李 娟，程 闖，胡 凱，吳風(fēng)桂

(1.荊州市第二人民醫(yī)院 湖北荊州434000；2.荊州市精神衛(wèi)生中心)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是下肢深靜脈靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流變緩等因素造成靜脈腔內(nèi)血液異常凝結(jié)、靜脈管腔阻塞、靜脈回流障礙而引起一系列癥狀，表現(xiàn)為肢體疼痛腫脹、遠(yuǎn)端靜脈高壓等。針對DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究顯示，腹部外科手術(shù)是誘發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素[1]。胃癌根治術(shù)是治療胃癌的有效手段，合并冠心病、糖尿病、高血壓等慢性疾病患者血液黏度增加、流速變緩，加之術(shù)中應(yīng)用各種止血藥物，術(shù)后長期臥床，均可能導(dǎo)致DVT發(fā)生。胃癌根治術(shù)患者需要了解DVT發(fā)生和防治相關(guān)知識，積極采取應(yīng)對措施。計(jì)劃行為核心理念是通過分析影響行為的因素，對干預(yù)對象的行為意向進(jìn)行預(yù)測，試圖解釋行為決策過程。本研究應(yīng)用計(jì)劃行為理論干預(yù)預(yù)防胃癌根治術(shù)后患者下肢DVT，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年7月1日～2020年7月31日80例行胃癌根治術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡病理活檢確診，擬行腹腔鏡胃癌根治術(shù)；預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上；意識清楚，溝通能力正常；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室檢查提示有出血傾向或凝血功能異常；合并其他惡性腫瘤；術(shù)前已確診下肢DVT；合并嚴(yán)重貧血、活動性結(jié)核者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男22例、女18例，年齡(56.89±7.13)歲；受教育程度：初中及以下7例，高中21例，大專及以上12例；合并癥：糖尿病4例，高血壓2例；腫瘤分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期21例。對照組男23例、女17例，年齡(56.26±7.25)歲；受教育程度：初中及以下6例，高中23例，大專及以上11例；合并癥：糖尿病3例，高血壓3例；腫瘤分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，具體包括常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前口頭健康教育，術(shù)后指導(dǎo)患者穿壓力襪，臥床期間下肢運(yùn)動，協(xié)助患者完成首次下床活動，患者自主決定具體活動量和活動時(shí)間。

1.2.2 觀察組 實(shí)施計(jì)劃行為理論干預(yù)。①制訂計(jì)劃行為理論干預(yù)方案?？剖易o(hù)士長作為負(fù)責(zé)人，小組成員包括1名主治醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、4名主管護(hù)士。查閱文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)DVT預(yù)防教育手冊，整理專家意見，制訂、調(diào)整干預(yù)方案。培訓(xùn)DVT危險(xiǎn)因素評估量表(Autar)使用方法，指導(dǎo)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，自行設(shè)計(jì)胃癌根治術(shù)后DVT預(yù)防相關(guān)知識調(diào)查問卷，經(jīng)專家評議及預(yù)調(diào)查，證實(shí)信效度良好。②構(gòu)建計(jì)劃行為理論模型。以計(jì)劃行為理論框架為依據(jù)，對計(jì)劃行為理論中行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制3個(gè)變量進(jìn)行干預(yù)。完善健康教育內(nèi)容，制訂圖文并茂的胃癌根治術(shù)后下肢DVT預(yù)防健康手冊，內(nèi)容包括下肢DVT的臨床癥狀、形成因素、防治措施、自護(hù)指導(dǎo)。制作視頻，介紹梯度壓力襪的正確穿戴方法、下肢鍛煉的重要性及配合方法、下肢空氣壓力泵的操作方法和配合事項(xiàng)。③具體措施實(shí)施。行為態(tài)度方面：干預(yù)目標(biāo)是幫助患者提高風(fēng)險(xiǎn)意識、調(diào)整心理狀態(tài)、了解基本預(yù)防方法，以多媒體小組授課的形式開展；入院時(shí)講解下肢DVT相關(guān)知識、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、術(shù)后預(yù)防下肢DVT的重要性；術(shù)前1 d介紹股四頭肌運(yùn)動與踝泵運(yùn)動的優(yōu)勢、下肢運(yùn)動示范指導(dǎo)、術(shù)后運(yùn)動目標(biāo)、運(yùn)動強(qiáng)度與頻次，講解梯度壓力襪的正確穿法及空氣壓力泵的作用、使用方法。主觀規(guī)范方面：干預(yù)目標(biāo)是了解患者及家屬的心理狀況，給予相應(yīng)指導(dǎo)，發(fā)放教育手冊，開展病友座談會；術(shù)前1 d組織患者及家屬共同參與，在交流中了解患者的心理需求，為其答疑解惑，緩解負(fù)性情緒。知覺行為控制方面：干預(yù)目標(biāo)是糾正患者的自我管理誤區(qū)，從手術(shù)當(dāng)日開始，至康復(fù)出院為止，以個(gè)體指導(dǎo)的形式開展；指導(dǎo)臥床期間的被動、主動活動，股四頭肌運(yùn)動與踝泵運(yùn)動，鼓勵(lì)早期下床活動，糾正不良飲食、生活習(xí)慣。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后下肢DVT預(yù)防相關(guān)知識掌握情況。采用科室自制的胃癌根治術(shù)后下肢DVT預(yù)防相關(guān)知識調(diào)查問卷，問卷包括疾病知識、癥狀觀察、飲食、生活習(xí)慣、穿彈力襪、早期鍛煉6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用5級評分法，5分表示十分了解、1分表示完全不了解，分值越高表明相關(guān)知識掌握程度越好。問卷S-CVI為0.892，Cronbach′s α為0.773，重測信度為0.809。②比較兩組術(shù)后下肢活動依從率，包括術(shù)后24 h內(nèi)首次下床活動率、股四頭肌與踝泵運(yùn)動完成率。③比較兩組入院時(shí)、術(shù)日、術(shù)后1 d、術(shù)后4 d血漿D-二聚體(D-dimer)水平。采用膠乳凝集法測定血漿D-dimer水平。④比較兩組術(shù)后淺靜脈曲張、下肢腫脹或疼痛、下肢DVT發(fā)生率。術(shù)后7 d行雙下肢彩色超聲多普勒檢查，以彩色超聲加壓后橫切和縱切不壓迫血管，血流與聲音消失作為DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后下肢DVT預(yù)防相關(guān)知識掌握情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后下肢DVT預(yù)防相關(guān)知識掌握情況比較(分，

2.2 兩組術(shù)后下肢活動依從率比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后下肢活動依從率比較[例(%)]

2.3 兩組血漿D-dimer水平比較 見表3。

表3 兩組血漿D-dimer水平比較

2.4 兩組術(shù)后淺靜脈曲張、下肢腫脹或疼痛、下肢DVT發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后淺靜脈曲張、下肢腫脹或疼痛、下肢DVT發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

胃癌根治術(shù)后早期下肢DVT高發(fā)，而目前的治療以預(yù)防為主，在圍術(shù)期實(shí)施有效的護(hù)理措施，可達(dá)到良好的預(yù)防效果[3]。下肢DVT的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，但研究發(fā)現(xiàn)，腹部外科手術(shù)后下肢DVT發(fā)生率達(dá)15%[4]。胃癌根治術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物會影響凝血功能，手術(shù)時(shí)間長，患者血容量減少、血液回流受阻，術(shù)中頭高足低體位影響下肢靜脈血回流，術(shù)后長時(shí)間臥床致血液淤積，以上均為下肢DVT的危險(xiǎn)因素[5]。

胃癌根治術(shù)后患者受創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)的影響，血液細(xì)胞成分在血管中聚集，血液黏稠度增加，血流速度變慢，沉積在血管壁而形成血栓；手術(shù)全麻作用下，全身肌肉松弛，下肢肌肉收縮功能喪失，影響靜脈血液回流；手術(shù)操作使靜脈血管內(nèi)皮受損，誘發(fā)DVT；術(shù)后留置引流管，長期臥床，活動受限，使下肢肌泵功能降低，回心血流流速變慢，下肢靜脈叢血液瘀滯，DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]?；诖?，本研究實(shí)施計(jì)劃行為理論干預(yù)的目的是針對上述因素進(jìn)行有效護(hù)理，消除DVT的危險(xiǎn)因素。干預(yù)前下肢DVT預(yù)防相關(guān)知識調(diào)查問卷結(jié)果顯示，患者對下肢DVT的危險(xiǎn)性、預(yù)防措施等方面重視不足，缺乏認(rèn)知，因此建立患者對下肢DVT全面、準(zhǔn)確的認(rèn)知、幫助其養(yǎng)成良好行為習(xí)慣十分必要[8]。計(jì)劃行為理論以合理行為理念為依據(jù)，認(rèn)為行為意向?qū)π袨橛嘘P(guān)鍵影響，知覺行為控制、主觀規(guī)范則是行為意向的重要影響因素[9]。圍術(shù)期干預(yù)除了提供直接護(hù)理服務(wù)之外，還應(yīng)引導(dǎo)患者形成正確認(rèn)知，養(yǎng)成健康行為。本研究實(shí)施計(jì)劃行為理論干預(yù)，針對環(huán)境因素、患者主觀因素與其行為之間的關(guān)系，制訂符合胃癌根治術(shù)后恢復(fù)特點(diǎn)、滿足患者需求的計(jì)劃行為干預(yù)方案。整個(gè)過程分為幾個(gè)階段，每個(gè)階段有獨(dú)立的目標(biāo)，并結(jié)合視頻、病友會等多種形式，使圍術(shù)期干預(yù)更加系統(tǒng)、連貫。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后下肢DVT預(yù)防相關(guān)知識掌握評分高于對照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后下肢活動依從率高于對照組(P<0.05)，表明計(jì)劃行為理論干預(yù)可提高患者下肢DVT認(rèn)知水平和健康行為依從性。

D-dimer是一種交聯(lián)纖維分解物，血漿D-dimer水平升高提示血液高凝狀態(tài)，應(yīng)用于術(shù)后凝血狀態(tài)監(jiān)測[10]。本研究對比兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血漿D-dimer水平發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1、4 d D-dimer水平低于對照組(P<0.01)，術(shù)后淺靜脈曲張、下肢腫脹或疼痛、下肢DVT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明實(shí)施計(jì)劃行為理論干預(yù)對改善胃癌根治術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，預(yù)防下肢DVT具有積極作用。

綜上所述，對胃癌根治術(shù)患者實(shí)施計(jì)劃行為理論干預(yù)，可提高患者DVT認(rèn)知水平，幫助其養(yǎng)成健康行為，有效預(yù)防術(shù)后下肢DVT，值得臨床推廣應(yīng)用。