鄭潔花，鄧妙杏，吳萬(wàn)清

(羅定市中醫(yī)院 廣東羅定527200)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為喘證多表現(xiàn)為喘氣、咳嗽、呼吸困難，甚至出現(xiàn)張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥等為主的臨床病癥，多伴有痰液渾濁，咳嗽，心、肺、腎等多器官虛弱[1]。其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制多與體內(nèi)氣體升降失衡有關(guān)，多繼發(fā)于哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。喘證危重患者癥狀加重時(shí)，需立即采取氣管切開(kāi)或氣管插管連接呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣的方式改善缺氧情況，從而緩解喘證癥狀。但采取人工通氣方式后，患者自主呼吸、吞咽等活動(dòng)均受到影響，從而引發(fā)口腔、氣道內(nèi)分泌物增多，胃食管反流等現(xiàn)象，護(hù)理人員在行氣道護(hù)理時(shí)操作不規(guī)范等因素均可導(dǎo)致患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，從而增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)、影響患者生命安全，故患者并發(fā)VAP與氣道護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)[2-3]。專職化護(hù)理小組是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，規(guī)范護(hù)理操作技能及程序，提高護(hù)理質(zhì)量，從而取得更好的護(hù)理效果[4-5]。本研究將專職化護(hù)理小組應(yīng)用于喘證危重患者氣道護(hù)理中，探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～2021年2月28日我院收治的82例喘證危重患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、X線確診為喘證；②意識(shí)狀態(tài)清楚，無(wú)精神障礙；③自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎疾病患者；②干預(yù)前接受過(guò)系統(tǒng)化的呼吸道護(hù)理患者；③免疫功能不全、凝血功能障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各41例。對(duì)照組男26例、女15例，年齡35～78(58.36±7.56)歲；疾病類型：COPD 20例，重癥哮喘12例，重癥肺炎9例。觀察組男24例、女17例，年齡36～77(58.52±7.78)歲；疾病類型：COPD 18例，重癥哮喘13例，重癥肺炎10例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)氣道護(hù)理，包括抗感染、口腔、吸痰、飲食、心理護(hù)理等。護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持病房空氣流通；向患者及其家屬做好健康教育，指導(dǎo)正確的體位、咳嗽、呼吸方式等；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，定期檢查肺功能等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用專職化護(hù)理小組進(jìn)行氣道護(hù)理。①成立專職化護(hù)理小組：由重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，2名?？浦鞴茏o(hù)師為副組長(zhǎng)，組員包括重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士、危重癥專科護(hù)士，均具有豐富的治療、護(hù)理氣道方面的經(jīng)驗(yàn)。②小組培訓(xùn)：由組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)制訂培訓(xùn)內(nèi)容，包括氣道、口腔、心理護(hù)理等，通過(guò)PPT授課、集體討論等方式與小組其他成員共同學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能。同時(shí)邀請(qǐng)呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師和接受過(guò)專業(yè)系統(tǒng)化培訓(xùn)的護(hù)理人員授課，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，定期考察組員所學(xué)的護(hù)理知識(shí)和技能并進(jìn)行相應(yīng)的總結(jié)。③小組工作分工：組長(zhǎng)制訂氣道護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督組員氣道護(hù)理質(zhì)量；副組長(zhǎng)完善氣道護(hù)理操作流程，指導(dǎo)組員操作技術(shù)，并培訓(xùn)相關(guān)技能知識(shí)；組員按要求完成各項(xiàng)氣道護(hù)理操作，護(hù)理過(guò)程中遇到問(wèn)題立即報(bào)告組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)，及時(shí)解決問(wèn)題。④小組工作內(nèi)容：小組成員共同討論并制訂護(hù)理內(nèi)容。a.增加巡視病房次數(shù)及時(shí)間，嚴(yán)密觀察患者生命體征等指標(biāo)。b.對(duì)于氣管切開(kāi)或需輔助通氣患者，小組成員在原有氣道護(hù)理基礎(chǔ)上制訂針對(duì)性的氣道護(hù)理措施。此外，每15 d舉辦1次氣管切開(kāi)護(hù)理、呼吸機(jī)輔助使用的知識(shí)和技能培訓(xùn)。c.根據(jù)不同氣道患者的臨床表現(xiàn)修改氣道常規(guī)護(hù)理、吸痰等操作流程，改良?xì)夤懿骞芄潭ǚ?，最大限度保證患者舒適度。d.規(guī)定氣管切開(kāi)或需呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣患者的護(hù)理用具，統(tǒng)一護(hù)理用具更換、消毒時(shí)間。e.需要呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣的患者，小組成員上報(bào)組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，經(jīng)批準(zhǔn)后嚴(yán)格遵守醫(yī)囑進(jìn)行使用，記錄護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，及時(shí)反饋并解決。f.小組成員每3 d進(jìn)行1次護(hù)理質(zhì)量考核，組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)根據(jù)考核結(jié)果改進(jìn)氣道護(hù)理方案，提高護(hù)理質(zhì)量。⑤質(zhì)量監(jiān)督：醫(yī)院專職護(hù)理組委員會(huì)每2周定期檢查1次喘癥危重患者氣道護(hù)理情況，并召開(kāi)會(huì)議，交流護(hù)理時(shí)患者病情變化，討論護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)或存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)或可解決的意見(jiàn)并實(shí)施，從而減少不良事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)：干預(yù)前后應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)及pH值。②肺功能指標(biāo)：干預(yù)前后采用肺功能檢測(cè)儀評(píng)估患者肺功能變化，包括連續(xù)測(cè)定呼氣峰流速(PEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1),計(jì)算FEV1/FVC的變化。③心理狀態(tài)：干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者心理狀態(tài)[6]。SAS、SDS各包括20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～5分，共100分，評(píng)分越高表明患者心理狀態(tài)越差。④比較兩組機(jī)械通氣治療時(shí)間及ICU住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、再插管率。并發(fā)癥包括VAP，肺不張，導(dǎo)管、氣管套管并發(fā)癥等。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：機(jī)械通氣或拔除管道后48 h內(nèi)經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)患者肺部有浸潤(rùn)性陰影，聽(tīng)診時(shí)肺部有濕啰音等；同時(shí)有體溫>38 ℃或<36 ℃，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L兩種現(xiàn)象發(fā)生。氣道濕化情況根據(jù)分泌物是否黏稠、吸痰次數(shù)、患者呼吸是否通暢等進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較(分,

2.4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間(6.39±0.63)d、ICU住院時(shí)間(10.11±1.27)d，對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間(8.46±1.77)d、ICU住院天數(shù)(14.56±1.65)d。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、再插管率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、再插管率比較[例(%)]

3 討論

喘證危重患者發(fā)作時(shí)多伴有咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)，肺部炎癥導(dǎo)致機(jī)體缺血、缺氧，肺功能衰退[8]。這類患者均需要?dú)夤懿骞芑蛐袣夤芮虚_(kāi)手術(shù)連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，緩解缺氧癥狀。但機(jī)械通氣和氣管切開(kāi)會(huì)加大患者感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及護(hù)理人員操作不規(guī)范均會(huì)影響患者對(duì)護(hù)理人員的信賴感、依從性，延后脫離呼吸機(jī)時(shí)機(jī)，增加ICU住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。近年來(lái)，專職化護(hù)理模式越來(lái)越頻繁的運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，通過(guò)加強(qiáng)專科護(hù)士個(gè)人技能和護(hù)理要求，提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度，減少患者住院治療費(fèi)用，故對(duì)喘證危重患者進(jìn)行專職化護(hù)理是必要的[10]。

危重喘證患者伴有嚴(yán)重的呼吸困難，人體內(nèi)肺通氣或換氣功能均受影響，氣流交換受到阻礙，導(dǎo)致缺氧[11]。本研究顯示，干預(yù)前喘證患者肺功能指標(biāo)異常，而干預(yù)后明顯改善，干預(yù)后觀察組PEF、FEV1、PEF/FEV1均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。表明專職化護(hù)理小組干預(yù)能有效改善患者肺功能，與吳美景[12]研究一致。分析原因：專職化護(hù)理小組通過(guò)對(duì)患者的調(diào)查，通過(guò)小組模式和知識(shí)、技能等方面的培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)氣道護(hù)理方面知識(shí)、技能的掌握程度，使護(hù)士在面對(duì)患者突發(fā)喘證時(shí)，及時(shí)采取搶救措施，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。而機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)的輔助下，保持呼吸道通暢，通過(guò)改善肺泡通氣量，可有效矯正患者低氧血癥和組織缺氧狀態(tài)。此外，還能改善二氧化碳潴留和肺功能，PEF、FEV1升高，PEF/FEV1相對(duì)降低。本研究顯示，相比常規(guī)護(hù)理，專職化護(hù)理小組干預(yù)更能明顯改善喘證患者氧合指標(biāo)，有利于緩解患者的喘息癥狀，與顧君玲等[13]研究結(jié)果一致。這可能與專職化護(hù)理小組促使患者積極配合呼吸機(jī)治療，改善組織缺氧和氣流交換速度有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。表明與常規(guī)護(hù)理比較，專職化護(hù)理小組干預(yù)更能減輕患者負(fù)性情緒。分析原因：患者在治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒，氣管切開(kāi)或機(jī)械通氣患者長(zhǎng)時(shí)間臥床并行輔助機(jī)械通氣會(huì)引發(fā)VAP等并發(fā)癥，VAP 發(fā)病機(jī)制與呼吸道氣體、分泌物反流有關(guān)[14]，患者久治不愈加上并發(fā)癥的影響易產(chǎn)生煩躁、抑郁等情緒，影響治療效果。專職化護(hù)理小組在常規(guī)心理護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理，適當(dāng)與患者交流，適時(shí)對(duì)其進(jìn)行健康教育，可以有效減輕焦慮、抑郁情緒；與家屬做好有效溝通，讓患者在接受護(hù)士鼓勵(lì)的同時(shí)，還可以受到家屬的精神支持，增強(qiáng)護(hù)患之間的信賴感，護(hù)理依從性也隨之提高。趙蘭菊等[15]提出，ICU重癥患者治療過(guò)程中，適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理可以有效改善患者病癥狀態(tài)，減少負(fù)性情緒，提高治療效果。負(fù)性情緒減少，患者配合治療積極性提高，能幫助患者早日脫離呼吸機(jī)并拔除氣管插管，再插管率也相對(duì)降低。本研究中觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示了心理護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等可有效改善患者治療效果，這可能與專職化護(hù)理中針對(duì)性預(yù)防和護(hù)理，有效溝通、建立患者信心，使患者臨床癥狀改善，從而提高護(hù)理質(zhì)量有關(guān)。

綜上所述，專職化護(hù)理小組用于喘證危重患者氣道護(hù)理，可改善患者血?dú)庵笜?biāo)、肺功能、心理狀態(tài)，減少機(jī)械通氣治療時(shí)間，縮短患者ICU住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率、再插管率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。