李 敏，林輝瑞，劉 晶，沈 潔

(廣東省婦幼保健院 廣東廣州510010)

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于胸外科治療中，但VATS手術(shù)仍會損傷機(jī)體，易并發(fā)呼吸道損傷、肺部感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[1-2]?；純后w格小、胸腔空間小，且肺組織隨呼吸通氣起伏動作，手術(shù)過程中既要保障患兒肺氧合功能，也要順利進(jìn)行手術(shù)操作，因此手術(shù)難度較大，術(shù)中護(hù)理對保障手術(shù)順利進(jìn)行、減少患兒呼吸系統(tǒng)損傷至關(guān)重要[3-4]。基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的呼吸道管理策略是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后針對發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的呼吸道損傷提前制訂干預(yù)策略進(jìn)行針對性預(yù)防管理，降低呼吸道損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但在患兒VATS手術(shù)護(hù)理中應(yīng)用較少[5]。本研究以實(shí)施VATS手術(shù)患兒為研究對象，分析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警呼吸道管理策略的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月1日～2021年9月30日我院實(shí)施VATS的100例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：家屬同意實(shí)施VATS手術(shù)；非呼吸道疾??；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染；呼吸功能不全；合并凝血障礙；合并多器官功能障礙；體重<6 kg。將患兒按入院順序分為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警組51例和對照組49例。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警組男25例，女26例；年齡3個(gè)月～3歲，平均(1.42±0.88)歲；體重6.5～18(12.01±3.37)kg。對照組男25例，女24例；年齡2個(gè)月～3歲，平均(1.59±0.84)歲；體重7～19(12.35±3.41)kg。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾基辛宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。針對患兒發(fā)育特點(diǎn)給予針對性護(hù)理干預(yù)，包括使用美皮康敷料預(yù)防皮膚損傷，氣管插管時(shí)使用可視硬鏡確定插管位置，術(shù)中每小時(shí)檢查1次氣管插管情況和呼吸音情況，術(shù)后注意觀察患兒胸廓活動、雙肺呼吸音，間隔2 h翻身、叩背1次。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警呼吸道管理策略。了解VATS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的并發(fā)癥以及影響手術(shù)進(jìn)行的情況，如肺部萎陷程度不佳、手術(shù)視野不夠，肺損傷，氣道損傷，咳嗽咳痰，低體溫等，分析其原因并給予針對性預(yù)防護(hù)理干預(yù)。①肺部萎陷程度不佳、手術(shù)視野不夠：稍微墊高其胸部，使患兒軀體呈弓狀，使用低壓氣流量CO2人工氣胸，可建立單肺通氣輔助肺葉自然塌陷，增大手術(shù)視野。②氣道損傷：若必須氣管插管，采用經(jīng)口氣管插管方式，確定插管位置后盡量一次性插管成功，避免反復(fù)移動；調(diào)節(jié)氣囊壓力和時(shí)間，插管及拔管時(shí)動作輕柔，注意固定患兒上肢和軀體，避免其上肢及身體移動動作導(dǎo)致管道偏移、損傷氣道黏膜。③改善通氣：通過適當(dāng)調(diào)整患兒頭部位置改善患兒氣道壓及單肺通氣效果。④咳嗽咳痰：護(hù)理人員時(shí)刻關(guān)注全麻術(shù)后尚未清醒患兒口腔分泌物等，隨時(shí)吸出，鼓勵清醒患兒咳嗽咳痰。⑤低體溫：保持手術(shù)室溫度適宜，適當(dāng)加溫CO2，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患兒各項(xiàng)生命體征，若出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生并采取應(yīng)對措施。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組肺萎陷情況。肺部完全萎陷為滿意，肺葉殘留少量空氣但手術(shù)視野充分暴露為良好，肺部僅部分萎陷且手術(shù)視野暴露較差為不滿意。②比較兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)肺氧合功能。使用全自動呼吸檢測儀器檢測比較手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患兒氧合指數(shù)(OI)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。③比較兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道損傷情況。手術(shù)結(jié)束時(shí)采用氣道損傷評分[6]評估兩組患兒氣道損傷情況，氣管支氣管黏膜基本正常為0分，氣管支氣管黏膜水腫、充血為1分，氣管支氣管黏膜糜爛為2分，氣管支氣管黏膜出血為3分，評分越高表示患兒氣管損傷情況越嚴(yán)重。④比較兩組術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，包括聲音嘶啞、咳嗽咳痰、肺部感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺萎陷情況比較 見表1。

表1 兩組肺萎陷情況比較[例(%)]

2.2 兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)肺氧合功能比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)肺氧合功能比較

2.3 兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道損傷情況比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道損傷情況比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

VATS雖然避免了傳統(tǒng)胸腔手術(shù)造成的大創(chuàng)口，但由于患兒配合度差，導(dǎo)致手術(shù)難度增加[7]，因此需要采取有效護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷。

實(shí)施VATS患兒發(fā)育不全，器官組織較小，胸廓較柔軟，易被壓縮，導(dǎo)致無法支撐下側(cè)肺，患兒健肺、患肺之間流體壓力梯以及腹部流體壓力梯均較成人小，加之患兒氧氣需求量大，功能殘氣量小，缺氧發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，VATS時(shí)側(cè)臥位低氧發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。患兒術(shù)中肺部萎陷程度可能不甚理想，影響手術(shù)進(jìn)行[8]。對此，基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的呼吸道管理策略提前分析造成患兒肺部萎陷程度不佳的原因，針對性給予預(yù)防性護(hù)理干預(yù)[9]。本研究結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警組患兒肺萎陷程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的呼吸道管理策略干預(yù)可有效增加VATS患兒肺萎陷程度。分析原因：基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的呼吸道管理策略干預(yù)在術(shù)前評估患兒肺部萎陷程度不佳的原因，針對性給予調(diào)整措施及護(hù)理，包括調(diào)整患兒頭部位置來調(diào)節(jié)其氣管導(dǎo)管深淺改善單肺效果和氣道壓，適當(dāng)墊高胸腔便于手術(shù)操作；使用低壓氣流量CO2人工氣胸，輔助肺組織萎陷等，從而增加肺萎陷程度，擴(kuò)大手術(shù)視野[10]。

VATS雖然為微創(chuàng)手術(shù)，但由于患兒組織發(fā)育不良等情況，術(shù)中呼吸道損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致患兒肺氧合功能障礙、氣道損傷等癥狀，引發(fā)術(shù)后聲音嘶啞、咳嗽咳痰、肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥[11]?；陲L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的呼吸道管理策略即提前預(yù)估造成患兒肺氧合功能障礙、氣道損傷等情況的原因，針對性給予護(hù)理干預(yù)，預(yù)防其發(fā)生[12]。研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束時(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警組OI、PaO2高于對照組(P<0.05)，PaCO2低于對照組(P<0.05)；術(shù)后1周內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警組患兒聲音嘶啞、咳嗽咳痰、肺部感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的呼吸道管理策略干預(yù)可保護(hù)VATS患兒肺氧合功能，降低氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的呼吸道管理策略干預(yù)針對患兒肺氧合功能的影響因素實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，包括使用非氣管插管；使用經(jīng)口氣管插管方式固定插管，且插管和拔管時(shí)均可視硬鏡確定管道位置；術(shù)中注意保溫；術(shù)后及時(shí)清除氣道和口腔內(nèi)分泌物，避免分泌物積留影響患兒呼吸，從而降低術(shù)中和術(shù)后患兒肺氧合功能受損、氣道受損發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

綜上所述，基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的呼吸道管理策略干預(yù)可有效提高VATS患兒術(shù)中肺萎陷程度，保障其肺氧合功能，降低氣道損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性，可作為臨床VATS患兒護(hù)理方案推廣。