劉麗云，歐光信，高 聰，彭 紅

(韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 廣東韶關(guān)512000)

腰椎間盤突出癥是臨床常見的脊柱外科疾病，多表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛及下肢麻木等，具有病程長、病情反復等特點，隨著病情進展，將嚴重影響患者的正常生活和工作。目前，國內(nèi)對腰椎間盤突出癥患者的治療手段包括激光治療、藥物治療、保守治療等，針對病情嚴重者多予以手術(shù)治療。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療腰椎退行性疾病的有效手段，具有對肌肉軟組織及骨性結(jié)構(gòu)破壞小、恢復快等優(yōu)勢，在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。但患者接受手術(shù)治療后，需要一定時間康復，在康復期間，腰部肌肉處于廢用狀態(tài)，易導致肌肉萎縮、功能減退，進而疾病復發(fā)，因此給予患者科學有效的圍術(shù)期護理十分必要[2]。以常規(guī)俯臥位開展手術(shù)，符合外科醫(yī)生的手術(shù)習慣，且更易控制，但患者不適感強烈，可能引發(fā)顱內(nèi)壓升高，不利于預后。以改良俯臥位開展手術(shù)，腰5/骶1的椎板窗間距更大，視野更清晰，有利于手術(shù)順利進行[3-4]。本研究旨在探討改良俯臥位護理在脊柱內(nèi)鏡治療腰5/骶1椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～2021年2月28日我院收治的100例腰5/骶1椎間盤突出癥行脊柱內(nèi)鏡治療患者作為研究對象。納入標準：①患者符合《實用骨科學(第3版)(精)》[5]中相關(guān)診斷標準；②患者經(jīng)影像學檢查確診為腰5/骶1椎間盤突出癥；③患者符合手術(shù)指征；④患者或家屬對本研究知情同意且簽署同意書。排除標準：①患者存在感覺障礙和運動障礙；患者合并嚴重惡性腫瘤；患者精神異常，無法正常交流。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各50例。對照組男27例、女23例，年齡45～70(56.82±6.46)歲；病程2～10(6.32±2.38)年。觀察組男28例、女22例，年齡45～70(56.10±6.56)歲；病程2～11(6.89±2.16)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核、批準后實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)俯臥位護理。將弓形體位架放置于手術(shù)床，患者頭部置于軟枕上，雙上肢自然彎曲位于頭部兩側(cè)，雙膝屈曲，雙足踝下墊一厚枕。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用改良俯臥位護理。①在弓形體位架的尾端約后15 cm處放置一個高8～10 cm、長40～45 cm的半環(huán)形啫喱墊，盡可能抬高臀部。②將脊柱弓形墊最高點，同時也是手術(shù)部位切口入點設(shè)為A點。③患者雙下肢自然下垂，將膝關(guān)節(jié)與床墊接觸點設(shè)為B點，手術(shù)床前后部可調(diào)節(jié)部分同為B點。④床尾設(shè)為C點，患者腰部呈過屈體位，增加椎板間寬度。⑤將床頭水平線設(shè)為D點，床頭設(shè)為E點。⑥抬高床頭使∠EBD=15°、∠ABC=150°。通過改變上下兩平面夾角，能增大腰椎間孔及椎板間孔高度，前突消失，椎間孔擴大。⑦改良俯臥位使患者腰部呈過屈狀態(tài)，增大腰椎間孔及椎板間孔高度。通過上下兩平面夾角的改變，增大腰椎間孔及椎板間孔的高度，前突消失，椎間孔擴大，增大術(shù)者操作空間，提高穿刺針在C型臂、X線透視下通過椎間隙穿刺引導置入率，減少穿刺次數(shù)。兩組均護理至出院并隨訪2個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組圍術(shù)期指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、頸痛發(fā)生率、李克特量表(Likert)評分[6]。其中Likert評分總分為5分，評分越低提示患者術(shù)中不適感越劇烈。②比較兩組不同時間腰椎疼痛程度及腰椎功能情況：腰椎疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)[7]，總分為10分，分數(shù)越高提示患者腰椎疼痛感越嚴重。腰椎功能情況采用腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)[8]，總分為100分，分數(shù)越高表示患者腰椎功能障礙越嚴重。③比較兩組護理前后生活質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)[9]評估患者生活質(zhì)量，包括精神狀況、情緒功能、社會功能、生活活力、健康狀況、生理功能6個項目，各項總分均為100分，分數(shù)越高提示患者生活質(zhì)量越好。④比較兩組護理前后腰椎活動度：用量角尺測量旋轉(zhuǎn)活動度、側(cè)屈活動度、屈曲活動度。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組不同時間VAS、ODI評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間VAS、ODI評分比較(分，

2.3 兩組護理前后SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后SF-36評分比較(分，

2.4 兩組護理前后腰椎活動度比較 見表4。

表4 兩組護理前后腰椎活動度比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維壞破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)的一種臨床綜合征，發(fā)病原因復雜，主要與椎間盤損傷、病變和發(fā)育異常等因素相關(guān)，駕駛員、舉重運動員、孕婦和長期彎腰用力者為該病高發(fā)人群，好發(fā)于20～50歲[10]。臨床常采用手術(shù)治療該疾病，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)可通過脊柱內(nèi)鏡探查腰椎間盤的突出部位，在內(nèi)鏡下完成突出部分的切除，不僅創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，同時還可縮短患者的恢復時間，對生活和工作影響較小，且術(shù)后不易留瘢痕，優(yōu)勢明顯。但由于腰5/骶1椎間盤突出癥部位特殊，在穿刺中易受關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間隙窄小、椎間孔的骨性狹窄等因素影響，手術(shù)難度較大，因此，予以患者適宜的圍術(shù)期體位護理十分關(guān)鍵。目前，俯臥位是臨床常見的手術(shù)體位，但該體位易造成腰椎前凸增大、椎間孔狹窄，影響手術(shù)進程，且患者應(yīng)用該體位時，腹部受壓、呼吸受限、下肢靜脈受壓、回心血量減少，易引發(fā)神經(jīng)損傷、壓力性損傷等并發(fā)癥[11]。

改良俯臥位中患者受重力影響，腸道等腹腔組織向前下方移位，椎間系變大，不但增加了手術(shù)安全區(qū)域、方便醫(yī)生操作、減少手術(shù)時間，還可降低患者腹部壓力，提高舒適度[12]。此外，板間隙位置升高后椎管容積也相應(yīng)增加，擴大了內(nèi)鏡工作套管在椎管內(nèi)的活動度和手術(shù)視野，提高了操作安全性，有效減少椎板骨質(zhì)咬除和手術(shù)創(chuàng)傷，改善手術(shù)效果，促進術(shù)后恢復。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中頸痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，Likert評分高于對照組(P<0.05)；出院時、護理后1個月、末次隨訪時兩組VAS評分和ODI評分均呈降低趨勢(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)；護理后，兩組精神狀況、情緒功能、社會功能、生活活力、健康狀況、生理功能評分均高于護理前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示將改良俯臥位護理應(yīng)用于脊柱內(nèi)鏡治療腰5/骶1椎間盤突出癥患者，可有效緩解頸痛，提高手術(shù)舒適度，改善腰椎功能障礙和生活質(zhì)量。但改良俯臥位也存在一定局限性，如體位改變后鏡下圖像旋轉(zhuǎn)需醫(yī)生重新適應(yīng)手眼協(xié)調(diào)性，同時由于患者體位不固定，術(shù)中需反復透視定位，影響手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。旋轉(zhuǎn)活動度、側(cè)屈活動度、屈曲活動度在臨床中可反映腰椎間盤突出癥患者的腰椎功能，其水平降低提示患者腰椎活動受限，不利于預后。改良俯臥位通過增加腰椎椎板間隙、擴大術(shù)野及操作空間，最大限度減少對患者神經(jīng)根的損傷，對腰椎結(jié)構(gòu)的破壞力度小，為維持脊柱穩(wěn)定提供基礎(chǔ)[13]。此外，在該體位下進行手術(shù)，有利于保留纖維環(huán)完整度，創(chuàng)傷小，降低了對患者腰椎功能的影響[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組護理后旋轉(zhuǎn)活動度、側(cè)屈活動度、屈曲活動度均高于護理前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，提示將改良俯臥位護理應(yīng)用于脊柱內(nèi)鏡治療腰5/骶1椎間盤突出癥患者中，可有效促進患者腰椎功能恢復，提高手術(shù)效果。

綜上所述，對行脊柱內(nèi)鏡治療腰5/骶1椎間盤突出癥患者應(yīng)用改良俯臥位護理，可有效緩解頸痛，改善手術(shù)舒適度，減輕圍術(shù)期疼痛及腰椎功能障礙，提高生存質(zhì)量，促進腰椎功能恢復。但由于本研究選取的病例數(shù)較少，有待繼續(xù)深入研究。