李煥喜，譚玲花，梁偉喬

(江門市五邑中醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院 廣東江門529031)

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌4塊肌腱共同組成包繞肱骨頭的袖套樣結(jié)構(gòu)，起著控制肩關(guān)節(jié)運動及維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要作用。引起肩袖損傷的原因包括肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、血供不足、肩部慢性撞擊等，常見于40歲以上重體力勞動者，以肩前方壓痛、功能障礙、肌肉萎縮等為主要臨床表現(xiàn)[1]。目前臨床針對該疾病的治療方法很多，癥狀較輕患者可采用肩部肌肉鍛煉、外用藥物、口服消炎鎮(zhèn)痛藥物等保守治療[2]。但對于損傷較嚴(yán)重且保守治療效果不佳的患者則需要進行肩關(guān)節(jié)鏡修補術(shù)，以緩解疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，維持肩袖完整性[3]。術(shù)后為降低縫合張力，減少錨釘失效，患者應(yīng)佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具固定4～6周。相關(guān)研究表明，佩戴支具可明顯減輕患者活動時的疼痛程度，在一定程度上減少關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)粘連等不良反應(yīng)發(fā)生[4]。但由于臨床常規(guī)支具無法滿足每例患者佩戴合適的需求，導(dǎo)致患者康復(fù)效果不佳。2018年10月1日～2020年11月30日,我院將中藥封包聯(lián)合自制肩關(guān)節(jié)外展支具應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者康復(fù)護理中，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2020年11月30日58例行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、彩超或關(guān)節(jié)鏡確診肩袖損傷[5]，符合肩袖修補術(shù)相關(guān)適應(yīng)證；②表現(xiàn)為患肩疼痛、活動受限、夜間疼痛加重等；③肩袖損傷查體呈陽性；④患者及家屬知曉本研究治療方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折、盂唇損傷、骨質(zhì)疏松、肩關(guān)節(jié)畸形等；②精神疾??；③嚴(yán)重內(nèi)科疾??；④惡性腫瘤；⑤對中藥封包嚴(yán)重過敏；⑥無法全程配合功能康復(fù)鍛煉或佩戴外展支具；⑦隨訪時間<6個月。根據(jù)護理方法不同及自愿原則將患者分為研究組和對照組各29例。研究組男15例、女14例，年齡38～68(45.15±10.20)歲；病程1周～9個月，平均(4.00±0.90)個月；左肩10例，右肩19例。對照組男16例、女13例，年齡33～65(42.33±11.56)歲；病程2周～10個月，平均(4.00±1.20)個月；左肩13例，右肩16例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 自制肩關(guān)節(jié)外展支具：平衡主體應(yīng)選擇高26 cm、直徑20 cm的質(zhì)輕空心塑料圓柱膠簍；前臂放置板采用前臂夾板制成，其長度需超過平衡主體6 cm，并將其固定在平衡主體一側(cè)；松緊帶應(yīng)選擇尼龍材料，并附加魔術(shù)貼；布套選用棉質(zhì)布料。佩戴時根據(jù)患者體型差異調(diào)節(jié)吊帶長度，將前臂放置于外展支具上，保持肩關(guān)節(jié)外展45°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，松緊適宜。中藥封包藥方組成包括大黃、生地、紅花、赤芍、澤瀉、黃柏、生山梔子、澤蘭、桃仁、丹參、木通、生乳香、生沒藥等，將上述藥物制成粉末，用棉布包裝。

1.2.1 對照組 術(shù)后由護士協(xié)助患者佩戴好肩關(guān)節(jié)外展支具，調(diào)整吊帶松緊度，保持肩關(guān)節(jié)適當(dāng)功能位等，進行康復(fù)訓(xùn)練。①早期康復(fù)訓(xùn)練(0～4周)：重復(fù)進行握拳、繃緊上臂肌肉、屈伸肘關(guān)節(jié)20～30次，3～5組/d；肩胛穩(wěn)定性練習(xí)包括聳肩、挺胸、擠壓肩甲翼等，以患者感到輕微疼痛為止，堅持5 s，10次/d；身體前屈，做肩部肌肉放松訓(xùn)練，重復(fù)15次，3～5次/d；肩關(guān)節(jié)外旋活動度練習(xí)維持3～5 s，10次/d。②中期康復(fù)訓(xùn)練(5～12周)：可繼續(xù)重復(fù)早期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，次數(shù)可酌情減少，必要時還可加以肩關(guān)節(jié)前屈外展、外旋等練習(xí)，伸直肘關(guān)節(jié)做上推運動，以感到疼痛為止，重復(fù)10 次，循序漸進。③術(shù)后后期康復(fù)訓(xùn)練(13～24周)：待患者肩袖結(jié)構(gòu)基本愈合和塑形，可主動進行上抬上肢等活動，在中期肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加強肩部肌肉及上肢肌力訓(xùn)練，需要注意的是避免劇烈活動及肩關(guān)節(jié)突然發(fā)力，以免肩袖再損傷。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥封包治療，將封包加熱至50～70 ℃，根據(jù)患者的熱敏度及舒適度調(diào)節(jié)，敷在術(shù)肢上臂近端或肩關(guān)節(jié)周圍，盡量避開切口，由護士協(xié)助進行間斷熱熨療法，待患者耐受溫度后再完全敷于局部，每次治療時間20～30 min。

1.3 評價指標(biāo) ①采用ConstantMurley(C-M)肩關(guān)節(jié)量表[6]進行評估，包括肩關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)活動度、肌力、日常生活水平4個方面。肩關(guān)節(jié)疼痛總分15分，包括無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、嚴(yán)重疼痛，得分越高表示患者疼痛程度越輕。關(guān)節(jié)活動度總分40分，包括肩部前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等，得分越高表示患者關(guān)節(jié)活動度越好。肌力總分25分，分為0～5級，得分越高表示肌力恢復(fù)越好。日常生活水平總分20分，包括工作、體育活動、睡眠、手部功能等，得分越高表示患者日常生活水平越高。②優(yōu)：干預(yù)后肩部無壓痛，活動范圍不受限，肌力≥5級；良：干預(yù)后肩部壓痛改善且肌力4～5級，活動范圍受限??；中：干預(yù)后肩關(guān)節(jié)肩部輕微壓痛，肌力2～3級，活動范圍受限較大；差：干預(yù)后肩部疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動依然受限，效果差?？們?yōu)良率(%)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+中例數(shù))/總例數(shù)×100%。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛程度比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛程度比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動度比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動度比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后肌力比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后肌力比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后日常生活水平比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后日常生活水平比較(分,

2.5 兩組總優(yōu)良率比較 見表5。

表5 兩組總優(yōu)良率比較(例)

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組3例患者出現(xiàn)封包過敏，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34%；對照組未發(fā)生不良反應(yīng)。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.325，P>0.05)。

3 討論

肩袖作為人體維持肩關(guān)節(jié)力量和功能的重要結(jié)構(gòu)，肩袖損傷的發(fā)生不僅會給患者帶來劇烈疼痛，還嚴(yán)重影響其正常活動[7]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)具有創(chuàng)傷少、出血少、安全性高等優(yōu)點，近年來其具體療效已獲得廣大患者及醫(yī)護工作者的認可，但肩袖修補術(shù)后安全、有效的康復(fù)護理依然是我院研究重點之一[8]。李述文等[9]研究顯示，肩部康復(fù)訓(xùn)練的實施能在保證手術(shù)療效的同時還能最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。以往使用支具維持肩關(guān)節(jié)外展具有促進消腫鎮(zhèn)痛的作用，但由于支具透氣效果差、佩戴不舒適、操作不方便、價格昂貴等諸多因素導(dǎo)致支具無法達到較好效果。基于此，我院根據(jù)患者不同體型調(diào)節(jié)吊帶長度，自制適合患者的肩關(guān)節(jié)外展支具，不僅能滿足其身體需求，使其感受舒適，在一定程度上能減少支具佩戴時間，配合中藥封包，取得較好效果[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組總優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，且肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度、肌力、日常生活水平改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明中藥封包聯(lián)合自制肩關(guān)節(jié)外展支具應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后康復(fù)護理效果較好，在減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高肌力、改善生活水平等方面更顯著。原因分析：自制肩關(guān)節(jié)外展支具能滿足患者需求，一方面提高其康復(fù)治療依從性，另一方面減少佩戴支具時間，對于早期行康復(fù)鍛煉具有積極作用，配合肩部訓(xùn)練提高關(guān)節(jié)活動度，促進肌腱和骨愈合；中藥封包通過藥物加熱熱敷于患者局部，直接作用于皮膚，促進體表毛孔打開及血液循環(huán)，最大限度發(fā)揮藥物活血化瘀、消腫止痛、強筋健骨、調(diào)和氣血、散寒通痹等功效，使患者更好地進行術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3、6個月后兩組評價指標(biāo)均未見明顯差異(P>0.05)，由此可見，中藥封包聯(lián)合自制肩關(guān)節(jié)外展支具對早期恢復(fù)有積極作用。此外，研究組出現(xiàn)3例封包過敏，可能與患者皮膚耐受、病房環(huán)境、熱敷時間等因素有關(guān)，因此其安全性還應(yīng)進一步加大樣本量研究。

綜上所述，中藥封包聯(lián)合自制肩關(guān)節(jié)外展支具療效顯著，應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后早期康復(fù)護理中，能有效緩解患者疼痛程度，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高生活水平，值得臨床推廣應(yīng)用。