張麗麗，劉 佳，冷冰花，吳 倩

(廣州醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 廣東清遠(yuǎn)511500)

腦卒中是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的三大疾病之一，具有起病急、病情進(jìn)展快、致殘率及致死率高等特點(diǎn)[1]。吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者吞咽不能、營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、肺部感染、代謝能力下降等情況，嚴(yán)重影響患者生命健康。目前，臨床吞咽障礙患者以藥物、器械、康復(fù)治療為主，其中經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)療法已成為臨床治療吞咽功能障礙的重要手段[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，tDCS通過(guò)刺激大腦皮質(zhì)興奮，有利于大腦重塑，但腦部嚴(yán)重受損時(shí)tDCS不能達(dá)到較好的治療效果[3]。故在治療基礎(chǔ)上配合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)能最大限度改善患者吞咽功能，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)。鑒于此，本院對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采取tDCS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，旨在探討該方案對(duì)改善腦卒中患者吞咽障礙的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月1日～2019年4月30日我院收治的80例腦卒中吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]腦卒中相關(guān)診標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像MRI或CT檢查確診基底核區(qū)腦卒中；存在卒中后吞咽障礙；洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；無(wú)出血性轉(zhuǎn)化和明顯腦水腫；患者年齡≥30歲且<70歲；病程4周～6個(gè)月；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分≥21分；病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙；本研究項(xiàng)目經(jīng)受試者知情同意并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像MRI或CT檢查提示明顯腦水腫者；雙側(cè)半球卒中或有出血轉(zhuǎn)化傾向；因其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽功能障礙；存在頸部或口咽部手術(shù)史；留置鼻飼管患者；存在嚴(yán)重混合型失語(yǔ)或認(rèn)知功能障礙者；不能配合治療和康復(fù)訓(xùn)練者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男25例、女15例，年齡33～69(52.76±8.20)歲；病程14～45(32.98±6.10)d；缺血性腦卒中23例，出血性腦卒中17例。對(duì)照組男30例、女10例，年齡39～68(53.42±7.20)歲；病程18～48(34.02±5.16)d；缺血性腦卒中21例，出血性腦卒中19例。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理聯(lián)合tDCS。常規(guī)護(hù)理：按時(shí)巡視，協(xié)助患者進(jìn)行影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，耐心解答患者疑問(wèn)等。tDCS：采用經(jīng)顱直流電刺激儀，患者取臥位或坐位，上肢置于身旁或平放于桌面，放置電極參照國(guó)際10-20腦電圖電極系統(tǒng)，刺激電極共2個(gè)。陰極刺激部位：對(duì)側(cè)眼眶上部，設(shè)置刺激參數(shù)為1.2 mA；陽(yáng)極刺激部位：咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，右側(cè)Cz至A1方向15 cm處，左側(cè)Cz至A2 15 cm處。刺激強(qiáng)度以感受到針刺感即可，每次20 min，每2 d 1次，10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)護(hù)理及tDCS同對(duì)照組。康復(fù)訓(xùn)練：①舌部訓(xùn)練?？祻?fù)科護(hù)理人員指導(dǎo)患者用力伸舌頭的同時(shí)用力向上，護(hù)理人員用壓舌板向下壓患者舌頭，增強(qiáng)舌協(xié)調(diào)、力量及運(yùn)動(dòng)控制，舌尖從下齒轉(zhuǎn)到上齒并縮回；指導(dǎo)患者做咀嚼動(dòng)作，下頜主動(dòng)或被動(dòng)張開(kāi)閉合動(dòng)作，每次10 min，2次/d。②咽部空氣吞咽與冷刺激訓(xùn)練。囑患者做空氣吞咽動(dòng)作，多次反復(fù)訓(xùn)練，可強(qiáng)化吞咽反射，提高吞咽能力；用棉簽蘸取少量冰水，輕點(diǎn)壓舌根、軟腭及咽后壁，以產(chǎn)生冰棒刺激作用。③唇部訓(xùn)練。每天冰敷刺激患者面部、唇部，促進(jìn)面部肌肉、唇部運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)唇部力量和協(xié)調(diào)性，提高吞咽和進(jìn)食能力。指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，如音符連續(xù)訓(xùn)練，以增強(qiáng)唇部肌肉收縮運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)恢復(fù)患者吞咽功能具有促進(jìn)作用，訓(xùn)練時(shí)間每次10 min，3次/d。④進(jìn)食訓(xùn)練。在患者不咳嗽的情況下開(kāi)始進(jìn)食訓(xùn)練，患者取坐位或半坐臥位，訓(xùn)練初期選擇易吞咽的食物，以流質(zhì)飲食為主，待患者吞咽功能好轉(zhuǎn)后可逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，咀嚼后吞咽。⑤門(mén)德?tīng)査煞ㄓ?xùn)練。吞咽訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者面對(duì)鏡子，以拇指和食指將甲狀和環(huán)狀軟骨托起并上提，感覺(jué)喉結(jié)上抬時(shí)做吞咽動(dòng)作，并保持?jǐn)?shù)秒；針對(duì)喉結(jié)不能上抬的患者，康復(fù)護(hù)理人員應(yīng)幫助患者上推喉結(jié)，待喉結(jié)開(kāi)始上抬時(shí)，輕捏喉結(jié)并往上推，保持?jǐn)?shù)秒，每次10 min，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均干預(yù)4周后評(píng)估干預(yù)效果。①比較兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)。洼田飲水試驗(yàn)：備30 ml溫開(kāi)水，受試者取半坐臥位或端坐位，囑受試者飲溫水，觀察受試者飲水次數(shù)、飲水所需時(shí)間及飲水過(guò)程中是否出現(xiàn)嗆咳，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級(jí)-受試者能將30 ml溫水一次順利咽下，未出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；Ⅱ級(jí)-將30 ml溫水分兩次以上咽下，未出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；Ⅲ級(jí)-將30 ml水一次咽下，但出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；Ⅳ級(jí)-將30 ml溫水分兩次以上咽下，出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；Ⅴ級(jí)-不能將30 ml溫水全部咽下，且頻繁嗆咳。②比較兩組干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[5]、功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)[6]評(píng)分。采用SSA評(píng)估兩組患者干預(yù)前后吞咽功能，該量表包括3方面內(nèi)容：第1部分主要評(píng)價(jià)患者意識(shí)、呼吸方式、頭和軀干控制、唇閉合控制、自主咳嗽、咽反射、后功能及軟腭運(yùn)動(dòng)等，分值8～23分；第2部分讓患者重復(fù)飲水3次，每次5 ml，觀察吞咽時(shí)喉部運(yùn)動(dòng)、喉功能、重復(fù)吞咽及哮鳴情況，并觀察飲水時(shí)口角流水情況，分值5～11分；第3部分讓患者飲水60 ml，評(píng)估飲水及吞咽情況，分值5～12分。該量表總分18～46分，分值越低表示吞咽功能越好。采用FOIS評(píng)估兩組患者干預(yù)前后攝食能力，總分7分，1分為不能經(jīng)口進(jìn)食，7分為吞咽能力恢復(fù)正常。③比較兩組康復(fù)總有效率。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)和吞咽功能改善情況評(píng)估患者康復(fù)效果，痊愈：吞咽障礙完全消失，飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)；顯效：吞咽障礙顯著改善，飲水試驗(yàn)提高2級(jí)；有效：吞咽障礙有所緩解，飲水試驗(yàn)提高1級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙較干預(yù)前無(wú)明顯變化或加重，飲水試驗(yàn)無(wú)改變?？傆行?%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。④比較兩組干預(yù)前后吞咽特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[7]評(píng)分。SWAL-QOL包括進(jìn)食時(shí)間、食欲、食物選擇、癥狀頻率、語(yǔ)言交流、心理健康、心理負(fù)擔(dān)、恐懼、社會(huì)交往、睡眠及疲勞等11個(gè)維度，共44個(gè)條目，各條目評(píng)分1～5分，總分44～220分，評(píng)分越高表示吞咽功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較(例)

2.2 兩組干預(yù)前后SSA、FOIS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SSA、FOIS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組康復(fù)總有效率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組康復(fù)總有效率比較[例(%)]

2.4 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較(分，

3 討論

腦卒中患者吞咽障礙主要表現(xiàn)為吞咽困難、咀嚼不能、誤吸嗆咳及發(fā)音不清楚等。據(jù)相關(guān)資料顯示，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為43%～67%，且腦卒中后吞咽障礙可引發(fā)多種并發(fā)癥和造成再次腦卒中[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者致殘率和病死率的增長(zhǎng)與吞咽障礙的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，吞咽障礙嚴(yán)重影響患者康復(fù)[10-12]。因此及時(shí)采取有效治療及干預(yù)措施對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。

tDCS是一種由微弱電流調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性的技術(shù)，該治療儀主要由兩個(gè)電極和一個(gè)恒定電流刺激器組成[13]。目前對(duì)于tDCS的作用機(jī)制尚不完全清楚，tDCS通過(guò)電流可誘發(fā)神經(jīng)元膜電位變化，刺激腦組織興奮性及局部腦血流量，對(duì)恢復(fù)腦卒中后各項(xiàng)功能具有積極作用[14-15]。但在腦部嚴(yán)重受損的情況下僅采取tDCS治療難以達(dá)到良好效果。王舒等[9]研究表明，針對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者在tDCS基礎(chǔ)上聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能提升臨床效果，有效改善患者吞咽功能。洼田飲水試驗(yàn)是臨床評(píng)估吞咽障礙的一種有效方法，該評(píng)估方法通過(guò)觀察患者飲水時(shí)所需時(shí)間和出現(xiàn)嗆咳情況評(píng)估患者吞咽能力，具有操作簡(jiǎn)單、分級(jí)清晰等優(yōu)勢(shì)。故隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)受到廣泛重視。

我院針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，通過(guò)舌部訓(xùn)練提高患者舌協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)舌部力量和運(yùn)動(dòng)控制能力；通過(guò)咽部空氣吞咽與冷刺激訓(xùn)練強(qiáng)化吞咽反射，并產(chǎn)生刺激作用；通過(guò)唇部訓(xùn)練增強(qiáng)唇部力量和協(xié)調(diào)性，提高吞咽和進(jìn)食能力；通過(guò)發(fā)音訓(xùn)練增強(qiáng)患者唇部肌肉收縮運(yùn)動(dòng)能力；通過(guò)進(jìn)食訓(xùn)練提高攝食通力；通過(guò)門(mén)德?tīng)査煞ㄓ?xùn)練能提高患者吞咽功能。研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)明顯改善(P<0.05)，觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組干預(yù)后SSA評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.01)，觀察組干預(yù)后SSA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組干預(yù)后FOIS、SWAL-QOL評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.01)，觀察組干預(yù)后FOIS、SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組康復(fù)總有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。表明在tDCS治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能提高腦卒中吞咽障礙患者的臨床效果，改善吞咽功能，提高患者攝食能力和生活質(zhì)量。Newton等[16]研究報(bào)道，對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者采取tDCS聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能改善患者的吞咽功能，并提升患者生存質(zhì)量。與本研究結(jié)論相符，進(jìn)一步證實(shí)了本研究觀點(diǎn)。原因分析[17]：通過(guò)一系列康復(fù)訓(xùn)練不僅能反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還能調(diào)節(jié)局部舌肌的靈活度，增強(qiáng)反射靈敏性，對(duì)改善患者吞咽功能、提高康復(fù)效果具有積極作用；此外進(jìn)食訓(xùn)練提高了患者吞咽反射靈敏性，對(duì)吞咽肌群功能和咀嚼功能起到改善作用，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，進(jìn)一步提高攝食能力和生活質(zhì)量；tDCS和康復(fù)訓(xùn)練能提高患者面部、咽部、舌部及腭部等協(xié)調(diào)性，從而提高患者吞咽能力。

綜上所述，針對(duì)腦卒中吞咽障礙采取tDCS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能提高患者康復(fù)效果，改善吞咽功能，提高吞咽能力、攝食能力，提升患者生活質(zhì)量，在腦卒中吞咽障礙臨床治療和護(hù)理干預(yù)中具有重要價(jià)值。但本研究存在觀察及治療時(shí)間短、樣本量小等局限性，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，有待后續(xù)研究進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間，增加樣本量，使研究進(jìn)一步完善。