王雪蓮，祝少芬，羅逸群

(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 廣東廣州510220)

化療是提高中晚期腫瘤患者臨床療效及生存率的重要方法[1]。但化學(xué)藥物刺激性較強(qiáng)，可能對(duì)機(jī)體造成損害，引發(fā)不良反應(yīng)[2]。植入式靜脈輸液港(IVAP)是一種皮下植入后長(zhǎng)期留置于體內(nèi)的靜脈輸液裝置，可將輸液管完全植入體內(nèi)，多用于藥物輸注、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、采集血樣和輸血等[3]。由于輸液港需較長(zhǎng)時(shí)間置于體內(nèi)，易出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、回抽無血、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥，其發(fā)生與輸液港的維護(hù)存在一定關(guān)系[4]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)在護(hù)理中難以完全避免，但提前做好預(yù)見性方案進(jìn)行應(yīng)對(duì)在一定程度上可以減少風(fēng)險(xiǎn)事件[5]。基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念的分級(jí)管理護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理不同，不僅要求對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行事后分析與改進(jìn)，更強(qiáng)調(diào)樹立正確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警意識(shí)，強(qiáng)調(diào)事前分析、重視預(yù)防的作用，通過分析可能存在的風(fēng)險(xiǎn)事件，提前做好應(yīng)對(duì)處理措施[6]。本研究旨在探討風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念分級(jí)管理提高腫瘤化療患者輸液港維護(hù)質(zhì)量的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年3月1日～2021年3月31日收治的95例IVAP化療的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合腫瘤化療的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且完成IVAP；年齡22～70歲；患者及家屬知情同意；患者預(yù)計(jì)生存期半年以上；患者無精神疾病，可正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤；伴其他器官嚴(yán)重功能障礙；伴認(rèn)知或溝通障礙等。將患者隨機(jī)分為觀察組49例和對(duì)照組46例。觀察組男24例、女25例，年齡22～70(50.21±5.42)歲；乳腺癌20例，結(jié)直腸癌12例，肺癌10例，肝癌7例。對(duì)照組男23例、女23例，年齡32～71(50.31±5.43)歲；乳腺癌19例，結(jié)直腸癌11例，肺癌10例，肝癌6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 IVAP植入方法 責(zé)任醫(yī)生在局部麻醉下完成植入。穿刺置管部位在右鎖骨下靜脈，穿刺針穿刺進(jìn)入的位置為鎖骨中外1/3處，穿刺成功后將導(dǎo)絲導(dǎo)入，根據(jù)導(dǎo)絲的引導(dǎo)將導(dǎo)管引入血管內(nèi)，將導(dǎo)管首端放置于上腔靜脈內(nèi)中下1/3處，將輸液座放置于皮下，同時(shí)建立皮下隧道和皮袋，最好將輸液座連接導(dǎo)管，植入完成后給予X線檢查導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組 給予輸液港維護(hù)常規(guī)護(hù)理。評(píng)估患者病情，仔細(xì)檢查創(chuàng)面是否有皮膚破損、紅腫、壓痛等異常表現(xiàn)；核對(duì)患者信息，查看輸液港置管維護(hù)記錄本，做好解釋并取得患者配合，坐位舒適(取臥位更佳)，暴露港體部位。以港體部位為中心消毒，使用無損傷切割針穿刺輸液港，且7 d更換。每次使用前抽回血2～3 ml棄血，抽回血確認(rèn)位置。若回抽不成功，注入5 ml生理鹽水后再回抽。給藥完成后沖洗、正壓封管，拔針后按壓穿刺點(diǎn)整理用物并按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾，提供專項(xiàng)健康教育及心理護(hù)理，做好服務(wù)記錄。

1.2.2.2 觀察組 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念分級(jí)管理。①成立風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)。明確腫瘤化療患者護(hù)理管理改進(jìn)目標(biāo)，由1名醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、10名?？谱o(hù)士組成風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)。其中由5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，?？漆t(yī)生擔(dān)任護(hù)理指導(dǎo)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理評(píng)估、解決方案制訂及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的方案應(yīng)對(duì)實(shí)施等。組織系統(tǒng)培訓(xùn)，所有組員掌握并能熟練掌握腫瘤化療患者輸液港質(zhì)量的維護(hù)方法，明確護(hù)理管理改進(jìn)目標(biāo)，即保障腫瘤化療患者自IVAP后的護(hù)理干預(yù)能有效開展，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件。②具體實(shí)施。a.風(fēng)險(xiǎn)篩選?；颊呷朐簳r(shí)、手術(shù)后等特殊時(shí)期，護(hù)士應(yīng)用患者入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。評(píng)估結(jié)果參考改良早期預(yù)警評(píng)分[8]，存在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者納入護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)監(jiān)控、照顧對(duì)象，填寫評(píng)估報(bào)表上報(bào)組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)進(jìn)行定期跟蹤、監(jiān)控指導(dǎo)。b.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。在輸入醫(yī)囑的軟件系統(tǒng)中對(duì)高危藥物(過敏藥物、化療藥物、高濃度藥物等)的劑量、濃度、單位等設(shè)置了網(wǎng)絡(luò)信息屏障，當(dāng)輸入超過極限值時(shí)，該醫(yī)囑提示異常不予以執(zhí)行并提醒核對(duì)、重新輸入。對(duì)患者的輸液進(jìn)度和速度等參數(shù)實(shí)施監(jiān)控感應(yīng)系統(tǒng)，上傳至護(hù)士站和遠(yuǎn)程監(jiān)控中心。安裝呼叫感應(yīng)裝置，保證接收患者在病房發(fā)出呼叫信號(hào)后，能在第一時(shí)間進(jìn)行處理。c.護(hù)理安全路徑與應(yīng)急處理流程。根據(jù)小組成員長(zhǎng)期定期跟蹤、監(jiān)控發(fā)現(xiàn)可能存在的高風(fēng)險(xiǎn)事件如下：導(dǎo)管堵塞、輸液部件松脫、回抽無血、皮膚破損、藥液外滲等。針對(duì)患者病情給予個(gè)性化康復(fù)教育和IVAP護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)，請(qǐng)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員開展交流學(xué)習(xí)講座，使患者掌握常規(guī)輸液港維護(hù)的護(hù)理方法。護(hù)理安全管理方面，將可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行模擬分析，針對(duì)各個(gè)流程或環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的意外事件處理方法設(shè)計(jì)成相應(yīng)的安全路徑與處理流程，如出現(xiàn)沖管、封管操作問題導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，及時(shí)更換導(dǎo)管；若患者因活動(dòng)、體位姿勢(shì)改變導(dǎo)致發(fā)生輸液部件松脫時(shí)，及時(shí)予以重新固定；加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)因維護(hù)不當(dāng)造成輸液港局部皮膚發(fā)紅、灼熱感、疼痛、腫脹等炎性反應(yīng)，及時(shí)給予鎮(zhèn)靜消炎對(duì)癥處理，提醒患者實(shí)施正確的輸液港維護(hù)措施等。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組輸液港維護(hù)認(rèn)知情況，包括了解輸液港維護(hù)的重要性、維護(hù)輸液港的具體措施、出現(xiàn)問題的自我急救補(bǔ)救措施等3個(gè)方面，總分90分，單項(xiàng)滿分30分。完全掌握：>72分；部分掌握：54～72分；未掌握：<54分。②比較兩組治療依從性，包括服藥、藥物輸注、輸液港維護(hù)、生活飲食習(xí)慣配合4個(gè)方面，總分100分，單項(xiàng)滿分25分。完全依從：≥80分；部分依從：60～79分；不依從：<60分。③比較兩組血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。參考Wells深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[9]，通過深靜脈血栓形成、癌癥病史及局部腫脹、壓痛、凹陷性水腫等臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，<2分為輕度風(fēng)險(xiǎn)，2～6分為中度風(fēng)險(xiǎn)，>6分為高度風(fēng)險(xiǎn)。④比較兩組不良事件發(fā)生率，包括回抽無血、藥液外滲、皮膚破損、導(dǎo)管堵塞等。⑤比較兩組護(hù)理滿意度。出院前發(fā)放醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的住院患者滿意度調(diào)查表，從住院環(huán)境、心理舒適度、護(hù)理質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分100分，單項(xiàng)滿分25分。非常滿意：≥90分；滿意：80～89分；一般滿意：60～79分；不滿意：<60分。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸液港維護(hù)認(rèn)知情況比較 見表1。

表1 兩組輸液港維護(hù)認(rèn)知情況比較(分，

2.2 兩組治療依從性比較 見表2。

表2 兩組治療依從性比較(分，

2.3 兩組血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較(分，

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系由風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系、護(hù)理安全路徑和應(yīng)急處理流程以及高危監(jiān)控系統(tǒng)等組成，通過實(shí)施高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)情況，制訂并及時(shí)采取緊急護(hù)理應(yīng)對(duì)路徑和應(yīng)急處理措施等，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率[10]。IVAP主要是由供穿刺的注射座及靜脈導(dǎo)管兩部分構(gòu)成，多用于補(bǔ)液、藥物輸注、采血等[11]。IVAP操作簡(jiǎn)單，維護(hù)方便，但導(dǎo)管堵塞、藥物外滲、感染等具體不良事件的增加會(huì)影響患者恢復(fù)進(jìn)程，不利于康復(fù)治療順利開展[12]。因此臨床對(duì)IVAP的護(hù)理要求較高，實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念的分級(jí)管理護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，做到降低風(fēng)險(xiǎn)、及早警示、及早解決。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念的分級(jí)管理護(hù)理干預(yù)能降低IVAP術(shù)后不良事件發(fā)生率，一定程度上加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。分析原因：藥液外滲主要是由于蝶翼針固定松脫、導(dǎo)管損壞、輸液座及導(dǎo)管接口斷開、導(dǎo)管末端移位或?qū)Ч芏氯仍蚴顾幬镞M(jìn)入周圍組織。導(dǎo)管堵塞是IVAP最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率隨著IVAP使用時(shí)間延長(zhǎng)而增加[13]。觀察組患者植港后按流程拍片了解導(dǎo)管尖端的位置，及時(shí)與植港醫(yī)生探討體外測(cè)量方法，保證導(dǎo)管尖端的最佳位置，避免并發(fā)癥發(fā)生。導(dǎo)管堵塞排除輸液器打折等因素外，血栓性堵管也是導(dǎo)管堵塞的重要原因之一，護(hù)理人員正確的脈沖正壓封管方法也可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸液港維護(hù)認(rèn)知情況、治療依從性優(yōu)對(duì)照組(P<0.01)，血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念的分級(jí)管理護(hù)理干預(yù)能提高患者對(duì)輸液港維護(hù)的認(rèn)知水平、治療依從性以及住院滿意度，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。分析原因：通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系護(hù)理干預(yù)對(duì)可能存在的問題提前制訂預(yù)警解決方案，發(fā)生不良事件時(shí)能及時(shí)且較好地解決。觀察組實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)篩選、預(yù)警、應(yīng)急處理等護(hù)理措施，有效提高患者對(duì)輸液港維護(hù)的認(rèn)知程度和治療配合度，降低血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念分級(jí)管理可提高腫瘤化療患者輸液港維護(hù)質(zhì)量，降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者護(hù)理滿意度和治療依從性，促進(jìn)患者康復(fù)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。