錢玲英，魯 佗，范弘嘉，翁鑫聰

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

顱腦外傷是急診科常見疾病，大多由于交通意外、高空墜落等導致，患者可表現(xiàn)為意識障礙、頭暈頭痛、嘔吐等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)代謝紊亂甚至腦死亡[1-2]。若未得到及時有效救治，患者會遺留肢體功能障礙、言語障礙、吞咽障礙等神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)，還可能出現(xiàn)感染、出血甚至休克等嚴重并發(fā)癥，對患者預后和生存質(zhì)量不利[3-4]。急診顱腦外傷作為患者救治的首要環(huán)節(jié)，發(fā)揮重要且關鍵的作用，采取高效、及時的護理措施是提高患者良好預后和生存質(zhì)量的關鍵。目前常規(guī)急診護理存在緊急救治責任分工不明確，救治流程欠佳等問題。因此，改善救治流程，強化責任分工意識對急診顱腦外傷患者的救治極為重要。醫(yī)護同步責任護理通過改善以往單一的責任制護士分工制，將醫(yī)護進行小組分工協(xié)同合作，醫(yī)生與責任護士分管相同患者，為醫(yī)、護、患三者間有效溝通提供了保障[5]。通過長期小組合作，有利于培養(yǎng)醫(yī)護之間的默契并加深理解，有助于降低醫(yī)療差錯發(fā)生率[6]。本研究采用醫(yī)護同步責任制護理管理模式進行干預，旨在促進急診顱腦外傷患者有效救治及改善預后?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年2月1日～2021年6月30日我院急診科收治的顱腦外傷患者43例。診斷標準：癥狀參考《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南(修訂版)》[7]中顱腦外傷的診斷標準。納入標準：①患者符合顱腦外傷診斷并經(jīng)臨床影像學輔助檢查確診；②患者無精神障礙；③患者及家屬配合度好。排除標準：①開放性顱腦外傷患者；②合并全身多發(fā)嚴重外傷或出血患者；③伴多器官功能衰竭患者；④入院前已經(jīng)治療的患者。根據(jù)入院時間順序分為對照組21例和觀察組22例。觀察組男14例、女8例，年齡(45.45±9.99)歲；外傷原因：車禍傷13例，墜落傷9例；損傷分類：顱內(nèi)血腫7例，硬膜外血腫7例，腦挫裂傷8例。對照組男15例、女6例，年齡(45.19±9.89)歲；外傷原因：車禍傷13例，墜落傷8例；損傷分類：顱內(nèi)血腫9例，硬膜外血腫7例，腦挫裂傷5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準許可。

筆者認為，“必然性”的概念在這里出現(xiàn)了層次上的分野。一種是“受迫性”，由外部施加，從而將“受迫者”嚴格限定在因果性鏈條之中；另一種是神意所蘊含的“必然性”，是一種“預知”意義上的必然性。神意在靜觀中預知“必然性”的觸發(fā)。但困難出現(xiàn)了，難道必然性只能從外部被施加？在馬車夫掉轉(zhuǎn)車頭的時候，作為其內(nèi)部的意志或者心靈對行為施加了怎樣的影響？作為內(nèi)部的機制是否也處在必然性的統(tǒng)治之下，而上帝是否是這個必然性的原因？

1.2 方法

小蟲正在看電視，見玉敏回來，說餓死我了。馬上將碗筷排上桌，又拿了瓶白酒，斟了兩杯。兩人舉杯，對飲起來。

2.1 兩組急診相關指標比較 見表1。

959 Intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke: new evidence and focus

1.2.2.1 急診醫(yī)護責任同步護理分組 ①分組前評估：科室護士長綜合評估所有護士的年齡、受教育程度、職稱、工作年限、性格特點及臨床技能操作水平，綜合考慮，依據(jù)不同醫(yī)生、護士的信息資料進行統(tǒng)籌規(guī)劃，做好分組前詳細評估和準備。②分組：在科室例會上，向所有醫(yī)護人員詳細講解醫(yī)護同步責任制護理的方式和實施目的，便于醫(yī)護人員積極配合的同時提高工作效率。醫(yī)生根據(jù)各方面實際情況成立責任小組，均分管理科室床位，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師為總統(tǒng)籌，配置責任小組人員時綜合考慮職稱、工作年限、經(jīng)驗、年齡等。根據(jù)醫(yī)生分組情況，護士長綜合前期護士評估結(jié)果，同步醫(yī)生分組，每個小組選擇工作經(jīng)驗豐富且理論知識扎實的高級職稱護士作為組長，小組成員均衡分配。小組成員負責本組患者的接診、急救護理、院內(nèi)轉(zhuǎn)運等工作。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)護同步責任制護理管理模式干預。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

2.2 兩組干預前后神經(jīng)功能比較 見表2。

1.3 觀察指標 ①急診相關指標：記錄患者入院后在急診科室確診及救護的時間，記錄并電話隨訪患者從急診至病房時間、急診至手術室時間及總住院時間。②神經(jīng)功能：患者入院時及離開科室前使用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[8]和神經(jīng)功能缺損程度量表(NIHSS)[9]評定患者神經(jīng)功能。MMSE包括注意力、定向力、記憶、語言等30項內(nèi)容，每項內(nèi)容1分，總分30分，分值越高表示精神狀態(tài)越好；NIHSS評分包括意識情況、水平凝視功能、面肌、上下肢肌力等8項內(nèi)容，最高分為45分，總分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴重。③并發(fā)癥：比較兩組出現(xiàn)肢體功能障礙、吞咽功能障礙、言語障礙、嚴重感染及其他等并發(fā)癥發(fā)生率。④不良事件：比較兩組救治期間醫(yī)囑錯誤執(zhí)行、越職操作、護患糾紛、護理文書記錄不全等不良事件的發(fā)生率。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)優(yōu)勢企業(yè)的生產(chǎn)已不再具備上世紀八九十年代所擁有的豐富而廉價的資源環(huán)境條件，若不轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，尋求新的發(fā)展路徑，突破資源環(huán)境瓶頸，這些企業(yè)可能不僅無法可持續(xù)發(fā)展，甚至還會成為地方發(fā)展的沉重負擔。由于外部效應的存在，傳統(tǒng)優(yōu)勢企業(yè)以技術創(chuàng)新推動綠色化發(fā)展，還需要政府提供一系列的配套制度進行支持，同時也需要采取一系列措施實現(xiàn)可持續(xù)的綠色技術創(chuàng)新。

表1 兩組急診相關指標比較

1.2.2.2 醫(yī)護同步責任制急診流程 主班接到急救電話后，通知急救小組，醫(yī)生對患者進行傷情判斷，一名護士根據(jù)患者傷情準備急救物品和急救藥品，與另一名護士核對。待患者到達后，護士A配合醫(yī)生立即對患者進行意識、神志等檢查，并及時予以持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征變化，觀察患者的神志、意識、瞳孔大小和對光反射變化并準確記錄；護士B協(xié)助醫(yī)生同步進行急救治療，患者意識喪失和大動脈波動消失時予以胸外心臟按壓；負責配合醫(yī)生同步進行急救護理；及時進行顱腦外傷創(chuàng)口的清洗和包扎，做好氣道護理，確保負壓吸引裝置和供氧通道通暢，配合行氣管插管和呼吸機輔助通氣治療；護士C輔助醫(yī)生同步進行對癥治療，及時建立2條及以上靜脈通路，遵醫(yī)囑采集血標本、行藥物治療并密切觀察用藥后反應和生命體征變化并與醫(yī)生溝通，同步醫(yī)生及時進行對癥處理。待患者生命體征穩(wěn)定后，與護士B核對并完善搶救過程中的護理文書記錄工作，醫(yī)生與護士A共同進行搶救醫(yī)囑和記錄的核對、檢查，護士A再次清點搶救用物，包括急救藥品使用的數(shù)量和劑量，規(guī)范填寫和完善搶救藥物使用登記表并及時申領補齊搶救用物，清點核查所有急救物品后進行急救室的用物和環(huán)境整理工作。根據(jù)患者病情聯(lián)系提前手術室或病房做好患者的接收工作，整個流程確保同組的醫(yī)生和護士對患者接診，病情預判和診斷、急救治療和院內(nèi)轉(zhuǎn)運同時進行，保證急診顱腦外傷工作的順利有序進行，盡可能縮短患者急救時間，挽救患者生命。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)急診分工制責任制護理管理模式干預。接診患者后，立即判斷患者傷情，監(jiān)測患者生命體征并記錄，進行氣道護理，保持患者呼吸道通暢，遵醫(yī)囑予以氧氣吸入；提前建立靜脈通路，備好負壓吸引等各項搶救物品，并配合醫(yī)生進行急救護理；協(xié)助患者轉(zhuǎn)運至病房或者手術室。

表2 兩組干預前后神經(jīng)功能比較(分，

作為立法機關的工作者，廣大機關干部表示要尊崇并帶頭遵守憲法法律，成為憲法的忠實崇尚者、自覺遵守者、堅定捍衛(wèi)者，在今后的工作中，大力弘揚憲法精神，善用法治思維想問題、作判斷、出措施，為全面開創(chuàng)新時代現(xiàn)代化強省建設新局面、建設法治山東貢獻力量。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

急診顱腦外傷患者的救治時效性尤為重要，在顱腦外傷急診患者中第一個死亡高峰時間點為傷后1 h內(nèi)，在此時間段內(nèi)顱腦外傷患者的死亡率達70%[10]。因此，對患者實施有效及時的安全救護是挽救急診顱腦外傷患者生命的重要保障。如何提高急診顱腦外傷的有效救治是急診醫(yī)護人員關注的重要方向，既往關于此方面的研究中所采取的救護模式包括危機管理模式、全程優(yōu)化模式等方式[11-13]。上述護理模式多集中在從護士層面進行改善和對救護流程的改進，但是忽視了醫(yī)護同步責任護理對患者實施一體化、全方位救治，對優(yōu)化工作流程和提高救治的效率存在局限，本研究以患者為中心，實施醫(yī)護同步責任制護理管理模式，較以往管理模式更加系統(tǒng)化，實現(xiàn)了人力資源的最優(yōu)化配置，有助于提高急診顱腦外傷患者救護時效性。

本研究數(shù)據(jù)表明，實施醫(yī)護同步責任制護理管理模式進行干預后，觀察組確診及救護時間、急診至病房時間、急診至手術室時間及總住院時間均短于對照組(P<0.01)，說明采取此種管理模式有助于提高急診顱腦外傷患者救護效率。分析原因：采取醫(yī)護同步責任制護理管理模式，對醫(yī)護進行小組劃分，有利于明確各小組的工作職責和內(nèi)容，在接診急診顱腦外傷患者時，醫(yī)護作為整體進行相對分工絕對合作的模式，能夠?qū)崿F(xiàn)有效溝通，在急救(如開放氣道、保持氧供及創(chuàng)傷護理等)過程中默契度更高，能夠避免反復溝通說明的情況，縮短救護時間。另外，采取小組成員間的責任制護理，確保每個小組成員負責不同的工作內(nèi)容，使得醫(yī)護人員對患者當前情況及治療護理有全方位認識，能夠采取及時有效的對癥護理及并發(fā)癥預防，對患者轉(zhuǎn)歸有改善作用，因此觀察組急診相關指標優(yōu)于對照組。王海麗等[14]研究認為，護理不良事件的發(fā)生與護理人員的配置情況、心理狀態(tài)、工作經(jīng)驗等密切相關，也是導致護士瞞報不良事件的相關因素。采取醫(yī)護同步責任制護理管理模式，小組成員以患者為中心實施整體護理，相較于傳統(tǒng)單一責任制護理，改善了醫(yī)護人員與床位比例失衡的狀態(tài)，避免了1名護士分管多張床位的負荷狀態(tài)，有助于提高護士工作效率；以小組為單位同步醫(yī)生進行查房、病例分析及治療或手術方案的討論，有助于提高護士對所管患者疾病的深入認知，有利于護士遵循循證醫(yī)學護理模式對患者進行護理，也能有效防止不良事件的發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)還顯示，采用醫(yī)護同步責任制護理管理模式進行干預后，觀察組MMSE、NIHSS評分均較對照組改善(P<0.05)，且肢體運動障礙、吞咽障礙、言語障礙及感染等并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低(P<0.05)。分析原因為：采取醫(yī)護同步責任制護理，醫(yī)護進行彈性排班，能夠在接診急診顱腦外傷患者時進行團體協(xié)作，而非傳統(tǒng)模式中先由護士接診然后通知醫(yī)生。同步進行護理與治療，采取小組分工模式，優(yōu)化了接診-確診-治療的模式，能夠有效縮短患者開始救護的時間，并且采取同步責任護理模式能夠進行成員分工，確保各項護理、治療等同時進行。倪燕青等[15]關于不同時間窗治療顱腦創(chuàng)傷預后的影響研究中提出，使用對癥藥物治療窗前移的患者預后更好，說明顱腦外傷患者及早進行護理和治療與預后存在緊密聯(lián)系，及時進行院內(nèi)救護可以有效改善患者神經(jīng)功能狀態(tài)。采取彈性排班模式，每天確保1名小組成員當班，對此小組分管的患者病情變化更能及時關注，責任護士通過與醫(yī)生同步查房能夠更全面了解患者情緒，進行詳細地護理評估和干預，有助于提高護士風險識別能力和危機意識，及時對患者病情進行預判并采取護理措施，可以有效預防患者神經(jīng)功能損傷，因此觀察組MMSE、NIHSS評分均較對照組改善，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，醫(yī)護同步責任制護理管理可以提高急診護理質(zhì)量，改善患者神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應用。