賈英嵐，柴宇霞，裴理輝

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，工傷事故、交通意外等創(chuàng)傷發(fā)生率逐年上升，其中大部分患者病情復(fù)雜、危急、死亡率高，易在救治過(guò)程中出現(xiàn)不良事件。低體溫為急診創(chuàng)傷患者較常見、較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于體溫下降，機(jī)體無(wú)法維持正常血液循環(huán)，導(dǎo)致多組織、器官功能障礙，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克和死亡。有臨床研究顯示，若患者低體溫持續(xù)4 h以上，會(huì)使其死亡率提高40%[1]；說(shuō)明臨床應(yīng)提高對(duì)創(chuàng)傷患者低體溫管理的重視。以往傳統(tǒng)護(hù)理雖然取得一定干預(yù)效果，但對(duì)保溫的認(rèn)知不足，保溫措施較少，并且效果不理想。損傷理念的宗旨是有效控制致命傷，對(duì)病情進(jìn)行早期、快速評(píng)估和處理，在穩(wěn)定病情后實(shí)施治療護(hù)理，最大限度減少各項(xiàng)生理指標(biāo)紊亂，減少并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)降低病死率[2]。本次研究將損傷理念支持多模式復(fù)溫管理應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者中，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年8月1日～2021年8月31日在急診進(jìn)行救治的創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)生評(píng)估和診斷，患者具有明確創(chuàng)傷或多發(fā)傷；②患者院前修正創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)≤11分；③患者入院時(shí)體溫<36 ℃；④院外實(shí)施搶救時(shí)測(cè)量患者體溫；⑤入院后檢查無(wú)基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病患者；⑥患者簡(jiǎn)易心智量表(MMSE)>24分，病情穩(wěn)定后，能夠配合研究；⑦患者和家屬對(duì)本次研究均知情，并簽訂知情同意書；⑧本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)下實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>37.0 ℃的患者；②因寒冷、雨雪等非創(chuàng)傷因素導(dǎo)致低體溫急救的患者；③中樞體溫神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致低體溫的患者；④合并慢性心臟疾病或惡性腫瘤引發(fā)低體溫的患者；⑤合并全身感染的患者；⑥有精神疾病史或認(rèn)知功能異常，病情穩(wěn)定后無(wú)法配合研究的患者。利用傾向性評(píng)分將納入研究的140例患者分為對(duì)照組和研究組各70例。對(duì)照組男37例(52.86%)、女33例(47.14%)，年齡(36.47±6.34)歲；創(chuàng)傷類型：砸傷10例(14.28%)，交通傷29例(41.43%)，刀刺傷12例(17.14%)，墜落傷19例(27.14%)。研究組男42例(60.00%)、女28例(40.00%)，年齡(36.74±6.19)歲；創(chuàng)傷類型：砸傷13例(18.57%)，交通傷25例(35.71%)，刀刺傷14例(20.00%)，墜落傷18例(25.71%)。兩組性別、年齡及創(chuàng)傷類型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)體溫護(hù)理。入院后測(cè)量并記錄患者生命體征；遵醫(yī)囑每2 h測(cè)量1次體溫并記錄，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)治療及急救護(hù)理[3]。協(xié)助醫(yī)生清理外傷血污及局部皮膚浸漬，減少因潮濕引發(fā)的寒戰(zhàn)；治療中可利用棉被遮蓋肢體進(jìn)行保溫，并維持搶救室內(nèi)溫度在25～28 ℃。

1.2.2 研究組 實(shí)施損傷理念支持多模式復(fù)溫管理。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 損傷理念簡(jiǎn)化外科處理 ①病情評(píng)估：首先快速、準(zhǔn)確對(duì)患者病情狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其創(chuàng)傷的具體位置、發(fā)生原因、臨床癥狀及檢查結(jié)果明確其目前的病情狀態(tài)，并根據(jù)病情發(fā)展的各個(gè)階段制訂相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃[4]。②建立有效呼吸：及時(shí)清理口鼻腔分泌物，解除呼吸道梗阻，建立有效呼吸通道，保證患者能夠正常呼吸。根據(jù)患者面部情況，遵醫(yī)囑選用面罩或鼻氧管實(shí)施氧氣吸入。對(duì)呼吸功能障礙患者，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并配合完成氣管插管或氣管切開。③建立有效靜脈通路：遵醫(yī)囑根據(jù)患者創(chuàng)傷程度建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格控制液體輸入量，預(yù)防肺水腫和腦水腫。④快速術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)創(chuàng)傷位置進(jìn)行有效止血，并積極控制污染，對(duì)多處創(chuàng)傷患者應(yīng)及時(shí)備皮、進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)、留置導(dǎo)尿管，完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者病情穩(wěn)定后可立即手術(shù)治療[5]。

1.2.2.2 損傷理念控制階段 ①多模式復(fù)溫管理：a.體溫監(jiān)測(cè)。在患者入院10 min內(nèi)測(cè)量體溫并記錄，對(duì)體溫<35 ℃患者，使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄，直至體溫水平恢復(fù)正常后，每隔2 h復(fù)測(cè)1次。b.體外復(fù)溫。取用溫水袋，保持溫度適宜，放置在患者腋窩、腹股溝、頸靜脈等位置；取用電熱毯，調(diào)節(jié)適宜溫度對(duì)暴露皮膚覆蓋保暖；還可以將低體溫患者置于38～40 ℃恒溫床上，每5～10 min評(píng)估和記錄1次體溫，維持體溫水平穩(wěn)定。c.循環(huán)升溫。輸入藥物、血液制品均可利用恒溫器加溫至37 ℃；若實(shí)施急診手術(shù)，術(shù)中灌洗液溫度應(yīng)保持在40～42 ℃；氧氣吸入時(shí)，可利用濕熱氧氣裝置，保持溫度在40～45 ℃[6]。②糾正酸中毒：遵醫(yī)囑實(shí)施動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的分析和記錄，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估患者是否出現(xiàn)酸中毒，若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采用5%碳酸氫鈉靜脈滴注，并給予患者高流量吸氧，維持血氧飽和度>95%。③維持凝血功能：定時(shí)對(duì)患者凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，記錄各階段水平變化，若指標(biāo)發(fā)生異常改變，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子、血小板、紅細(xì)胞懸液或血漿，維持凝血指標(biāo)正常水平。

1.2.2.3 損傷理念手術(shù)階段 ①心理疏導(dǎo)：急救和復(fù)蘇后，應(yīng)強(qiáng)化與患者的溝通，給予其關(guān)心和鼓勵(lì)，可引導(dǎo)其主動(dòng)講述內(nèi)心恐懼和焦慮，從而實(shí)施針對(duì)性講解和疏導(dǎo)，強(qiáng)化其對(duì)疾病治療和康復(fù)的信心[7]。②預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：急診手術(shù)后指導(dǎo)患者正確咳嗽和排痰，并定時(shí)進(jìn)行翻身叩背，促進(jìn)痰液排出。定期夾閉導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，囑患者多飲水，強(qiáng)化膀胱沖洗和會(huì)陰護(hù)理，避免發(fā)生感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組入院時(shí)、入院后12 h各項(xiàng)生理指標(biāo)水平(包括體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度)，凝血功能指標(biāo)水平[包括部分凝血活化時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原水平(Fib)]及損傷控制情況(包括寒戰(zhàn)、心律失常、感染、失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生率及搶救成功率)。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)、入院12 h后各項(xiàng)生理指標(biāo)水平變化比較 見表1。

表1 兩組入院時(shí)、入院12 h后各項(xiàng)生理指標(biāo)水平變化比較

2.2 兩組入院時(shí)、入院12 h后各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組入院時(shí)、入院12 h后各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平比較

2.3 兩組損傷控制情況比較 見表3。

表3 兩組損傷控制情況比較[例(%)]

3 討論

體溫是維持機(jī)體正常代謝及組織器官生理功能的重要基礎(chǔ)，正常機(jī)體狀態(tài)下丘腦能夠根據(jù)外在環(huán)境變化調(diào)節(jié)體溫，但若機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，在出血及缺氧的狀態(tài)下，下丘腦反饋信息會(huì)認(rèn)為降低體溫水平能夠幫助機(jī)體應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷產(chǎn)生的不良刺激，這就導(dǎo)致下丘腦調(diào)節(jié)體溫閾值下降，抑制機(jī)體正常產(chǎn)熱運(yùn)動(dòng)，從而使基礎(chǔ)體溫水平降低。加上創(chuàng)傷導(dǎo)致的體溫被動(dòng)下降，使能量產(chǎn)生不足，進(jìn)一步降低了體溫水平[8]。急診創(chuàng)傷患者病情重，病情變化快，損傷后生理、病理改變較復(fù)雜，若在急救中出現(xiàn)低體溫，會(huì)增加患者救治難度，引發(fā)凝血功能障礙、代謝性酸中毒、失血性休克等，增加急診創(chuàng)傷死亡率。以往傳統(tǒng)護(hù)理僅針對(duì)患者臨床癥狀和體征進(jìn)行相應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)理操作，缺乏針對(duì)性和有效性。因此，本次研究在急診創(chuàng)傷患者中應(yīng)用了損傷理念支持多模式復(fù)溫管理。

損傷控制理念的重要目標(biāo)是保證患者生命安全，其針對(duì)患者早期急救的重點(diǎn)是優(yōu)先、快速對(duì)患者病情狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)嚴(yán)重致命傷優(yōu)先處理，對(duì)機(jī)體損傷狀態(tài)進(jìn)行積極預(yù)防和控制，在維持患者病情穩(wěn)定狀態(tài)的同時(shí)，保證手術(shù)順利實(shí)施。多模式復(fù)溫管理將多種保溫措施相結(jié)合，在預(yù)防和控制基礎(chǔ)上，有效減少了低體溫，避免了病情加重。損傷理念支持多模式復(fù)溫管理，結(jié)合損傷控制理念及復(fù)溫管理，不僅能夠及時(shí)處理危及生命的創(chuàng)傷，還能夠維持患者正常體溫水平，提高護(hù)理效果，保證治療順利進(jìn)行。唐晶晶等[9]研究指出，創(chuàng)傷患者體溫與其血壓、呼吸及心率等指標(biāo)一樣重要，及時(shí)、盡早實(shí)施干預(yù)，可促進(jìn)疾病康復(fù)，改善預(yù)后。本次研究結(jié)果顯示，入院12 h后，研究組各生理指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因：患者入院后10 min內(nèi)即測(cè)量體溫，為護(hù)理人員實(shí)施預(yù)防控制提供重要參考依據(jù)，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)患者低體溫后實(shí)施體外復(fù)溫、循環(huán)復(fù)溫等措施，在短時(shí)間內(nèi)改善其低體溫狀況，減少低體溫對(duì)病情狀態(tài)的影響，提高副交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織和器官氧代謝，維持生理指標(biāo)穩(wěn)定[10]。本研究結(jié)果顯示，入院12 h后，研究組各凝血功能指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；與周守志等[11]研究結(jié)果一致。分析原因：通過(guò)損傷理念控制階段對(duì)患者實(shí)施復(fù)溫管理、糾正酸中毒及維持凝血指標(biāo)等，促進(jìn)機(jī)體有效排除氫離子；而針對(duì)患者凝血功能異常情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，遵醫(yī)囑實(shí)施相應(yīng)治療和處理，維持各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平穩(wěn)定[12]。本研究結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，搶救成功率高于對(duì)照組(P<0.05)；與桑燕等[13]研究結(jié)果一致。分析原因：在急診創(chuàng)傷患者中實(shí)施損傷理念多模式鎮(zhèn)痛復(fù)溫，有效控制病情穩(wěn)定狀態(tài)，減少治療中低體溫，避免機(jī)體在創(chuàng)傷和低體溫聯(lián)合作用下出現(xiàn)組織、器官功能障礙甚至休克，維持病情穩(wěn)定狀態(tài)下及時(shí)手術(shù)治療，在減少治療中并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)提高了搶救成功率[14]。

綜上所述，在急診創(chuàng)傷患者中應(yīng)用損傷理念支持多模式復(fù)溫管理，能有效控制損傷程度，預(yù)防并控制低體溫，保證救治順利進(jìn)行，提高了患者預(yù)后康復(fù)效果。