楊 帆，潘 敏，聶 瑾

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430030)

體溫作為人體重要生命體征指標(biāo)，在生理狀態(tài)下保持相對(duì)恒定的范圍內(nèi)，但受多種因素影響可出現(xiàn)波動(dòng)。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞是調(diào)節(jié)體溫、保持各項(xiàng)功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要部分[1-2]。外科手術(shù)作為臨床常見(jiàn)治療方式，術(shù)中因麻醉藥物作用、大劑量液體輸入以及體表長(zhǎng)時(shí)間暴露，使機(jī)體自身體溫調(diào)節(jié)機(jī)制難以發(fā)揮作用，可引起術(shù)中低體溫[3-4]。相關(guān)研究顯示，老年患者受血管狀態(tài)、組織器官功能等因素影響，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)中失血量較大，所需液體輸注量較大，易發(fā)生術(shù)中低體溫[5]。術(shù)中低體溫易造成凝血功能、神經(jīng)功能、代謝功能異常，加大手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。4R危機(jī)管理理論注重風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及流程管理，目前已應(yīng)用于骨科患者術(shù)后恢復(fù)中[8]。本研究將基于4R危機(jī)管理理論的護(hù)理模式應(yīng)用于老年患者術(shù)中低體溫預(yù)防中，探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年9月1日～2021年9月30日收治的70例擬行手術(shù)治療的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；在本院行手術(shù)治療；麻醉方案為全麻，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥1 h；患者及家屬對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重顱腦損傷或其他危重病且術(shù)中死亡；存在凝血功能障礙或全身感染性疾??；體質(zhì)極度虛弱，術(shù)前存在低體溫。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各35例。觀察組男22例、女13例，年齡67～79(74.58±3.59)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～27(22.24±2.86)；手術(shù)類(lèi)型：經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)10例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光剜除術(shù)16例，經(jīng)尿道輸尿管結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)9例。對(duì)照組男24例、女11例，年齡66～79(74.42±3.62)歲；BMI 19～27(22.31±2.82)；手術(shù)類(lèi)型：經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)11例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光剜除術(shù)14例，經(jīng)尿道輸尿管結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。在患者入室前20～30 min時(shí)將室溫調(diào)至25 ℃左右，空氣濕度調(diào)至55%左右，手術(shù)開(kāi)始后為患者非手術(shù)區(qū)覆蓋被褥，進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于4R危機(jī)管理理論的護(hù)理模式。①縮減(Reduction)：成立危機(jī)管理小組，在查閱老年患者術(shù)中低體溫高危因素相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)開(kāi)展討論，對(duì)比現(xiàn)有術(shù)中預(yù)防低體溫的措施，進(jìn)一步完善術(shù)前心理支持、術(shù)中暴露區(qū)域覆蓋、床單下加熱毯布置、補(bǔ)液液體及沖洗液溫度調(diào)控、麻醉恢復(fù)室室溫管理等措施。②預(yù)備(Readiness)：術(shù)前，全面評(píng)估患者術(shù)中低體溫發(fā)生的高危因素，包括存在多種基礎(chǔ)疾病、病情危重、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、全麻、術(shù)中暴露面積大、術(shù)中輸血量或應(yīng)用沖洗液較多。針對(duì)術(shù)中低體溫高危風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)理人員告知其手術(shù)步驟，及時(shí)與其溝通，以緩解負(fù)性情緒，增加手術(shù)信心。③反應(yīng)(Response)：在患者入室前30 min對(duì)手術(shù)室溫度、空氣濕度進(jìn)行調(diào)控。對(duì)患者非手術(shù)區(qū)域進(jìn)行覆蓋；在床單下鋪置可控溫的加溫毯，根據(jù)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整溫度，必要時(shí)可以通過(guò)呼吸蒸發(fā)器實(shí)施呼吸吸入預(yù)熱；對(duì)術(shù)中所需的補(bǔ)液液體、沖洗液提前加熱，將溫度維持至36～38 ℃，對(duì)需輸血的患者提前將血液置于室溫環(huán)境。④恢復(fù)(Recovery)：預(yù)估患者手術(shù)實(shí)施情況，在手術(shù)結(jié)束前30 min將麻醉恢復(fù)室溫度調(diào)至與手術(shù)室相同室溫，同時(shí)注意體表的覆蓋保溫。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組體溫變化情況。術(shù)中低體溫判定依據(jù)美國(guó)國(guó)家健康與研究所相關(guān)界定標(biāo)準(zhǔn)[9]，將≤36 ℃的體核溫度定義為低體溫，測(cè)溫部位為患者鼻咽或耳部。對(duì)兩組患者手術(shù)開(kāi)始前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后10 min(T1)、30 min(T2)、50 min(T3)及術(shù)畢前(T4)各時(shí)間點(diǎn)體溫進(jìn)行記錄。②比較兩組蘇醒期指標(biāo)。包括蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間，以及躁動(dòng)發(fā)生率、低體溫發(fā)生率。③比較兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。包括低鉀血癥、心律失常、缺氧、彌散性血管內(nèi)凝血。④比較兩組術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生率。包括深靜脈血栓形成、術(shù)后出血、切口感染、術(shù)后感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組多時(shí)間點(diǎn)體溫變化情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組多時(shí)間點(diǎn)體溫變化情況比較

2.2 兩組蘇醒期指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組蘇醒期指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

術(shù)中低體溫是外科手術(shù)治療中的常見(jiàn)不良反應(yīng)，可由失血、麻醉、補(bǔ)液等多種因素引起。老年患者由于自身身體狀態(tài)的特殊性，更易出現(xiàn)術(shù)中低體溫，并進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體耗氧量改變、免疫功能受損、心率加快等不良后果，不僅影響正常手術(shù)流程，還危及患者生命健康，故預(yù)先對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防極為必要[10]。

相關(guān)研究指出，術(shù)中低體溫發(fā)生與患者自身因素有關(guān)，如擔(dān)憂、焦慮、恐懼等不良情緒引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，以及自身免疫力低下、體質(zhì)虛弱，而手術(shù)帶來(lái)的外部影響則是術(shù)中低體溫發(fā)生的主要原因[11]，術(shù)中患者體表溫度更易下降，而麻醉誘導(dǎo)、血液輸注、補(bǔ)液等因素加大術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4R危機(jī)管理理論作為一類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)管理流程，包含以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)為基礎(chǔ)的系統(tǒng)方案，亦包含以預(yù)備反應(yīng)為代表的具體步驟，可構(gòu)成持續(xù)動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)管理流程。目前被應(yīng)用于腫瘤化療患者輸液不良反應(yīng)預(yù)防中，具有良好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防效果[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)體溫較T0時(shí)降低(P<0.05)，觀察組下降幅度較小(P<0.05)。觀察組蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明將基于4R危機(jī)管理理論的護(hù)理模式應(yīng)用于老年手術(shù)患者，可有效減少術(shù)中低體溫，改善蘇醒情況。分析原因：在基于4R危機(jī)管理理論的護(hù)理模式中，手術(shù)室護(hù)理人員首先對(duì)老年患者術(shù)中低體溫發(fā)生的高危因素進(jìn)行調(diào)查，并依據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)現(xiàn)有術(shù)中體溫管理措施予以改進(jìn)。隨后通過(guò)預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)3個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)老年患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行干預(yù)，配合恒溫毯、液體加溫、呼吸加溫等方式有效預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生，改善蘇醒情況。

術(shù)中低體溫會(huì)造成一系列危害，首先可加大切口感染風(fēng)險(xiǎn)，患者在低體溫狀態(tài)下血管更易發(fā)生收縮，使皮下氧張力明顯降低，造成中性粒細(xì)胞功能抑制，同時(shí)可引起免疫力下降、加大能量損耗，使感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大；此外，可造成血小板水平、凝血酶活性下降，激活纖溶系統(tǒng)，患者出血量增多，甚至休克，同時(shí)導(dǎo)致耗氧量大，降低患者藥物代謝能力，使其麻醉代謝延遲風(fēng)險(xiǎn)提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中及術(shù)后24 h并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明基于4R危機(jī)管理理論的護(hù)理模式應(yīng)用于老年手術(shù)患者，可有效減少患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。分析原因：基于4R危機(jī)管理理論的護(hù)理模式在縮減環(huán)節(jié)對(duì)老年患者術(shù)中低體溫發(fā)生的高危因素進(jìn)行調(diào)查，并結(jié)合調(diào)查結(jié)果完善術(shù)中低溫管理措施。在患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中治療及術(shù)后恢復(fù)3個(gè)階段進(jìn)行體溫調(diào)控，使患者術(shù)中體溫波動(dòng)處于較小范圍，從而減少對(duì)患者血管狀態(tài)、免疫功能、凝血功能、耗氧量、藥物代謝情況的影響，降低患者發(fā)生術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

年齡作為術(shù)中低體溫發(fā)生的高危影響因素，由于入組樣本量的限制，本次研究?jī)H針對(duì)>65歲老年患者，最大年齡相差為13歲，下一步擬縮小年齡區(qū)間，減少術(shù)中體溫收集的誤差，以期為老年患者預(yù)防術(shù)中低體溫的護(hù)理提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，對(duì)老年患者采用基于4R危機(jī)管理理論的護(hù)理模式可有效減少術(shù)中低體溫發(fā)生，改善術(shù)后蘇醒情況，有效預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。