李云蕭，韓丹，侯貴林，高紅霞、3，沈嵐

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院人事處,湖北 武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,湖北 武漢 430030；3.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地 農(nóng)村健康服務(wù)研究中心,武漢 430030

隨著分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約、基層首診的落地推行，基層醫(yī)療改革政策累計(jì)效應(yīng)初顯[1]，居民就醫(yī)逐漸由自主擇醫(yī)、無(wú)序就醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)槎c(diǎn)、理性就醫(yī)，居民醫(yī)療服務(wù)利用逐漸呈現(xiàn)下沉趨勢(shì)[2-3]。村級(jí)衛(wèi)生組織作為基層民眾就診第一守護(hù)方，其能否符合時(shí)代發(fā)展?jié)M足患者基本醫(yī)療服務(wù)需求，成為基層服務(wù)能力提升、病源下沉的核心點(diǎn)[4-5]。追溯鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展歷史，新中國(guó)成立至今，從赤腳醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生到全科醫(yī)生及家庭醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展具備明晰的演變歷程[6]，而村衛(wèi)生室作為鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也取得了提質(zhì)增量的發(fā)展，近年來(lái)國(guó)家已投入數(shù)億元支持10余萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)發(fā)展[5]。因此，在國(guó)家倡導(dǎo)加強(qiáng)基層治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)的背景下，基層衛(wèi)生組織治理模式也需要應(yīng)景而變。本文結(jié)合村級(jí)衛(wèi)生組織的發(fā)展歷程，結(jié)合案例分析總結(jié)在隸屬關(guān)系視域下地方政府對(duì)村級(jí)衛(wèi)生組織的治理經(jīng)驗(yàn)和模式，通過(guò)對(duì)不同治理模式進(jìn)行利弊分析，探討適應(yīng)當(dāng)代環(huán)境變化的村級(jí)衛(wèi)生組織治理體系。

1 不同時(shí)期村級(jí)衛(wèi)生組織的隸屬關(guān)系

村級(jí)衛(wèi)生組織治理的探討首先應(yīng)明確村級(jí)衛(wèi)生組織的隸屬關(guān)系。村級(jí)衛(wèi)生組織隸屬關(guān)系中涵蓋了鄉(xiāng)村醫(yī)生及村衛(wèi)生室的隸屬關(guān)系，二者緊密結(jié)合。村級(jí)衛(wèi)生組織的治理隨著村落的治理模式、生產(chǎn)關(guān)系的發(fā)展而變化，盡管不斷因時(shí)因勢(shì)變化，但是村級(jí)衛(wèi)生治理前提與根源卻沒(méi)有變，即隸屬關(guān)系，也可稱(chēng)為歸屬關(guān)系，歸屬是個(gè)體安身立命的根基，歸屬方也是治理的主體，村級(jí)衛(wèi)生組織的隸屬即是明確鄉(xiāng)村醫(yī)生及其所在村衛(wèi)生室的歸屬關(guān)系[7]。本文對(duì)于村級(jí)衛(wèi)生組織隸屬關(guān)系研究分為新中國(guó)成立至20世紀(jì)80年代、20世紀(jì)80年代至21世紀(jì)10年代兩個(gè)階段，研究主體主要為鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室。

1.1 新中國(guó)成立至20世紀(jì)80年代

新中國(guó)成立之初，農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍以赤腳醫(yī)生為主，1951年中央提出建立基層衛(wèi)生組織、培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才，衛(wèi)生員應(yīng)運(yùn)而生。1952-1965年間，農(nóng)村合作醫(yī)療以及“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的方針政策，進(jìn)一步促進(jìn)了中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療的奠基者赤腳醫(yī)生的發(fā)展[8-9]。1958 年國(guó)家開(kāi)展了“在人民公社設(shè)衛(wèi)生院、生產(chǎn)大隊(duì)設(shè)衛(wèi)生所、生產(chǎn)小隊(duì)設(shè)不脫產(chǎn)衛(wèi)生員”，由鄉(xiāng)村基層組織挑選并指派衛(wèi)生員，其業(yè)務(wù)受衛(wèi)生院的管理和指導(dǎo)，職業(yè)身份及執(zhí)業(yè)方式分別具有半醫(yī)半農(nóng)、零散行醫(yī)的特性[10-11]。在該階段內(nèi)開(kāi)始逐步建設(shè)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，以人民公社為載體培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才，大批基層醫(yī)療衛(wèi)生人員有了組織依托，這時(shí)期的赤腳醫(yī)生隸屬于農(nóng)村合作社，村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)歸農(nóng)村合作社所有[12]。

1.2 20世紀(jì)80年代至21世紀(jì)10年代

1979年起國(guó)家開(kāi)始對(duì)赤腳醫(yī)生進(jìn)行考核清退，赤腳醫(yī)生隊(duì)伍開(kāi)始縮減；1983年人民公社和合作醫(yī)療的瓦解使得赤腳醫(yī)生開(kāi)始失去組織依托；1985年赤腳醫(yī)生開(kāi)始更名為鄉(xiāng)村醫(yī)生;在20世紀(jì)80年代初，國(guó)家開(kāi)始提出“鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化”，最初村級(jí)衛(wèi)生組織以“社隊(duì)聯(lián)辦”的方式在公社衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn),即村衛(wèi)生所的所有權(quán)歸生產(chǎn)大隊(duì)，受公社衛(wèi)生院和生產(chǎn)大隊(duì)的雙重領(lǐng)導(dǎo)[9,13]。80年代中期到90年代中期，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊下股份制、租賃制的出現(xiàn)，農(nóng)村合作社解體，部分村衛(wèi)生室開(kāi)始實(shí)行承包制，鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)始個(gè)體承包單干，私人診所的產(chǎn)權(quán)和隸屬關(guān)系逐漸脫離于村民委員會(huì)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[12-14]。經(jīng)過(guò)多年演變至今，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定，村級(jí)衛(wèi)生組織管理權(quán)仍歸屬于村民委員會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)村醫(yī)生可與村民委員會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立勞動(dòng)關(guān)系,村衛(wèi)生室房屋產(chǎn)權(quán)則形式多樣，房屋可歸村集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)個(gè)人所有，合建、租賃等多種方式并存，2014年《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》中規(guī)定村衛(wèi)生室建成后由村委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理[15]。

由上可知，鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化建設(shè)期間，村級(jí)衛(wèi)生組織的舉辦出現(xiàn)了股份合作、產(chǎn)權(quán)購(gòu)買(mǎi)、舉辦分院、院村聯(lián)辦和派人掛職等不同的聯(lián)辦方式，盡管后期明確提出強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生組織的指導(dǎo)和監(jiān)督[11]，但仍未明確村級(jí)衛(wèi)生組織具體的治理模式，部分地區(qū)開(kāi)始根據(jù)自身具體情況探索發(fā)展范式。

2 村級(jí)衛(wèi)生組織的治理試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

2.1 村級(jí)衛(wèi)生組織發(fā)展現(xiàn)狀

某市為總面積1 310平方公里的縣級(jí)市，下轄1個(gè)街道，8個(gè)鎮(zhèn)，人口約56萬(wàn)。通過(guò)資料分析，該市在村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)上可概括為四方面：① 村衛(wèi)生室依托村民委員會(huì)而建，環(huán)境優(yōu)越。② 房屋五室分設(shè)，部分村衛(wèi)生室有7-10個(gè)房間；醫(yī)療與生活區(qū)域分開(kāi)，占地面積都不小于建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)200 m2。其中包括診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室五室分設(shè)，還設(shè)有婦檢室、計(jì)劃生育服務(wù)室、基本公共衛(wèi)生服務(wù)室、心理咨詢室、中醫(yī)診斷室等。③ 每個(gè)村配備兩名或兩名以上鄉(xiāng)村醫(yī)生，原則上每個(gè)村配備1名女性鄉(xiāng)村醫(yī)生，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配。④ 鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化問(wèn)題有所改善，村衛(wèi)生室的兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生多以大齡村醫(yī)和年輕村醫(yī)相結(jié)合。

目前該市對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化，管理工作全權(quán)交付于所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基本實(shí)現(xiàn)行政、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)的統(tǒng)一。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理權(quán)限的情況下，該市衛(wèi)生健康委每半年對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行一次督查，整改和調(diào)整交由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實(shí)，并作為對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的考核內(nèi)容之一。2017年該市發(fā)布《村衛(wèi)生室人事管理辦法》，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)、養(yǎng)老、績(jī)效及執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等方面做出相關(guān)明確規(guī)定。

2.2 “院村聯(lián)辦”“院村聯(lián)辦、院主管”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

2.2.1 “院村聯(lián)辦”的改革探索

1997年該市開(kāi)始推行“院村聯(lián)辦”形式鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理試點(diǎn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和行政村村民委員會(huì)聯(lián)合舉辦村衛(wèi)生室，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村民委員會(huì)共同承擔(dān)資金和人力物力資源的投入，包括村衛(wèi)生室的房屋、藥品、醫(yī)療器械和流動(dòng)資金等，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有對(duì)村衛(wèi)生室的人員、資金、藥品等管理權(quán)和部分所有權(quán)，并下派人員與鄉(xiāng)村醫(yī)生共同在村衛(wèi)生室工作，而村民委員會(huì)作為另一治理主體，角色主要為資源投入方和輔助管理方。經(jīng)過(guò)調(diào)查，該模式獲得了試點(diǎn)鎮(zhèn)97.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生的認(rèn)同，85.3%村行政人員的認(rèn)同，且鄉(xiāng)村醫(yī)生比村行政管理人員更愿意接收院村聯(lián)辦形式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與下轄村衛(wèi)生室形成利益共同體，相關(guān)調(diào)查表明該模式為村衛(wèi)生室注入活力，利于鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)和增強(qiáng)抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力[16]。但是短期內(nèi)該市鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入并沒(méi)有增加，且存在多頭管理、效率低下等弊端。

2.2.2 “院村聯(lián)辦、院主管”的改革探索

2017年年初，該市政府開(kāi)始推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，選擇兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展管理試點(diǎn)，改革靶點(diǎn)在于由“院村聯(lián)辦”推進(jìn)為“院村聯(lián)辦、院主管”，鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理工作基本上全權(quán)交給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要求全面落實(shí)行政、人員、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥械五統(tǒng)一，以促進(jìn)鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配。其管理模式解決了村衛(wèi)生室多頭管理的問(wèn)題，以五統(tǒng)一為核心內(nèi)容的資源打通，有利于鎮(zhèn)、村兩級(jí)衛(wèi)生資源合理分配和利用。

2.3 村級(jí)衛(wèi)生組織治理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

在實(shí)行“院村聯(lián)辦，院主管”的鄉(xiāng)村一體化之前，該市衛(wèi)生健康委、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村民委員會(huì)對(duì)下轄鄉(xiāng)村醫(yī)生都具有管理權(quán)限，存在多頭管理的現(xiàn)象；在實(shí)行“院村聯(lián)辦，院主管”鄉(xiāng)村一體化之后，村衛(wèi)生室的資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)歸屬于村民委員會(huì)，管理權(quán)則全權(quán)委托于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村民委員會(huì)建立定期溝通機(jī)制，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備統(tǒng)一調(diào)配鄉(xiāng)村醫(yī)生的權(quán)限，并為村衛(wèi)生室人員、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥械等監(jiān)管負(fù)責(zé)。在該模式下村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接近于利益共同體,但由于不是完全歸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生組織間仍存在共同利益和獨(dú)立利益的博弈。所以該模式對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村民委員會(huì)提出新的要求，首先需要保證村民委員會(huì)作為村衛(wèi)生室的行政管理方，依法具備一定村級(jí)衛(wèi)生組織的管理權(quán)限，其次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為管理舉措的實(shí)施主體，要確保自身利益不受損害的情況下，成為村衛(wèi)生行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥品、人員等合格的管理者，但是在兩方都具有管理權(quán)限的情況下，明確界定各方管理權(quán)限，尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理權(quán)限的大小尤其重要。因此“院村聯(lián)辦，院主管”是否有成效仍在于政府賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理權(quán)限的大小，由于不同地區(qū)的實(shí)際情況存在差別，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理權(quán)仍沒(méi)有得到明確規(guī)定[8]。另外由于治理方法和地域差異，以上地方性的治理經(jīng)驗(yàn)也存在一定的局限性。

3 不同隸屬關(guān)系下村級(jí)衛(wèi)生組織治理模式探討

當(dāng)前在鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任的常見(jiàn)說(shuō)法是“縣聘鄉(xiāng)管村用”，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的歸屬和管理主體究竟屬于縣、鄉(xiāng)或村，卻沒(méi)有明確的規(guī)定。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為村衛(wèi)生室，其勞動(dòng)關(guān)系則與村衛(wèi)生室的隸屬關(guān)系密切相關(guān)。如果村衛(wèi)生室的隸屬單位是村民委員會(huì), 那么鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民委員會(huì)之間存在勞動(dòng)關(guān)系；如果村衛(wèi)生室的隸屬單位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，則鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在勞動(dòng)關(guān)系[7]。村衛(wèi)生室作為國(guó)家公辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行政隸屬機(jī)構(gòu)包括縣政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，它們可作為村級(jí)衛(wèi)生組織治理的委托機(jī)構(gòu)；業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)則也可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村民委員會(huì)擔(dān)任，可作為被委托機(jī)構(gòu)。縣域內(nèi)村級(jí)衛(wèi)生組織的所有權(quán)歸屬于縣級(jí)人民政府，而管轄權(quán)可委托于不同機(jī)構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村民委員會(huì)，在此基礎(chǔ)上可能存在不同類(lèi)型的治理模式，可歸結(jié)為兩大類(lèi)納入分析。見(jiàn)表1。

表1 村級(jí)衛(wèi)生組織治理模式的類(lèi)別分析

3.1 第一類(lèi)：政府機(jī)構(gòu)主辦主管的治理模式

縣辦鎮(zhèn)管、縣辦村管、鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)管、鎮(zhèn)辦村管、村辦村管等以政府機(jī)構(gòu)主辦主管的治理模式，由于政府具有主導(dǎo)權(quán)，以上模式對(duì)基層衛(wèi)生政策的推行與落實(shí)具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在弊端，首先行政與醫(yī)療二者分屬于不同的體系，在資源的合理化、效益最大化利用角度下，容易出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，導(dǎo)致村級(jí)衛(wèi)生組織治理流于形式；由于縣級(jí)對(duì)村的管理跨度大，時(shí)間空間和跨級(jí)別增加了治理難度[17]；另外，改革后許多村民委員會(huì)沒(méi)有村衛(wèi)生室的資產(chǎn)所有權(quán)，再加上其管理精力、經(jīng)濟(jì)能力有限，導(dǎo)致對(duì)村衛(wèi)生室的支持力度薄弱；同時(shí)由于各村的經(jīng)濟(jì)實(shí)力不同易帶來(lái)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和工作環(huán)境差別，極易引起鄉(xiāng)村醫(yī)生的不滿，甚至出現(xiàn)難以聘任或留住村醫(yī)的空白村落[18]。

3.2 第二類(lèi)：政府機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同治理模式

縣辦院管、鎮(zhèn)辦院管、村辦院管等以政府機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同治理的模式，與第一類(lèi)相比，優(yōu)勢(shì)在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村級(jí)衛(wèi)生組織同屬于醫(yī)療體系，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員、財(cái)務(wù)、藥品等的統(tǒng)一管理下，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利益聯(lián)結(jié)可潛在促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生歸屬感的產(chǎn)生；另外，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展的鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，可促進(jìn)村級(jí)衛(wèi)生組織的服務(wù)模式由醫(yī)療為主向防治結(jié)合的模式轉(zhuǎn)變。但該類(lèi)模式同樣存在弊端，19世紀(jì)80年代之后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村級(jí)衛(wèi)生組織的關(guān)系存在一定程度的對(duì)立競(jìng)爭(zhēng)，在資源分配、爭(zhēng)搶病源等利益沖突下[17]，部分地區(qū)村衛(wèi)生室可能被作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手或作為創(chuàng)收手段；盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室在同一醫(yī)療體系內(nèi)層級(jí)相聯(lián)且合作關(guān)系已久，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理權(quán)限并未得到政策層面的細(xì)化落實(shí)。

4 村級(jí)衛(wèi)生組織的治理對(duì)策分析

4.1 推動(dòng)緊密型鄉(xiāng)村一體化建設(shè)，促進(jìn)利益及價(jià)值導(dǎo)向一致性

緊密型鄉(xiāng)村一體化建設(shè)可以緩解第一類(lèi)治理模式帶來(lái)的跨領(lǐng)域管理、效率低下等弊端，且可以進(jìn)一步明確第二類(lèi)治理模式中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理權(quán)限，規(guī)范和提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的共同利益和獨(dú)立利益[7,19]。但目前鄉(xiāng)村一體化在管理形式上多為松散型一體化,并未實(shí)現(xiàn)真正的聯(lián)通[13-14]。該模式下政府通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)力、物力、人力支持來(lái)達(dá)到對(duì)村衛(wèi)生室的建設(shè)幫扶，如果二者在資源分配上并未真正打通，利益分歧帶來(lái)的價(jià)值導(dǎo)向不一致性將導(dǎo)致院村一體化缺乏適宜的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)機(jī)制，難以長(zhǎng)遠(yuǎn)推行?；谝陨媳锥私ㄗh鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生組織的治理由單一業(yè)務(wù)指導(dǎo)轉(zhuǎn)為全面治理型，連接鎮(zhèn)村兩級(jí)形成利益共同體，即緊密型的鎮(zhèn)村一體化管理，在方式上可采取將村衛(wèi)生室作為院內(nèi)獨(dú)立部門(mén)，實(shí)行“五統(tǒng)一”管理，人員編制與合同相結(jié)合，逐漸將合格鄉(xiāng)村醫(yī)生合規(guī)納入到編制內(nèi)，但緊密型一體化的推進(jìn)仍應(yīng)立足于當(dāng)?shù)劓?zhèn)村治理實(shí)踐，融合于國(guó)家醫(yī)改大局[20-21]。

4.2 加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)會(huì)建設(shè)，維護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生整體利益

與傳統(tǒng)的治理模式相比，基層治理體系的構(gòu)建需要多層級(jí)跨領(lǐng)域主體的積極參與和協(xié)同共治，鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)會(huì)作為鄉(xiāng)村醫(yī)生群體的另一方歸屬地，可作為村級(jí)衛(wèi)生組織治理重要參與方。在鄉(xiāng)村醫(yī)生不斷發(fā)展規(guī)范的歷程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)會(huì)的成立被譽(yù)為鄉(xiāng)村醫(yī)生自律性管理的新嘗試[22]。2015年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)鄉(xiāng)村醫(yī)生分會(huì)的成立，標(biāo)志我國(guó)140多萬(wàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生另有一方家園，隨后部分地區(qū)開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)會(huì)的建設(shè)探索，但在發(fā)展規(guī)模和發(fā)展模式上都不具推廣性。因此，為了鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的建設(shè)發(fā)展，各縣或鄉(xiāng)鎮(zhèn)可借鑒國(guó)內(nèi)外鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)會(huì)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，成立獨(dú)立的鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)會(huì)作為輔助管理，以維護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)體利益，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍凝聚力，為鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)和留用提供支持[23]。值得注意的是，為了避免“政府機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共治”第二類(lèi)治理模式帶來(lái)的多頭領(lǐng)導(dǎo)等弊端，鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)會(huì)治理主體的加入需要進(jìn)一步明確其職責(zé)范圍、各主體間協(xié)同機(jī)制，堅(jiān)持以黨組織統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)為主線，構(gòu)建基層醫(yī)療治理體系。

4.3 成立專(zhuān)業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生治理組織，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展理念

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可成立獨(dú)立的村衛(wèi)生室治理小組，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)轄區(qū)內(nèi)不同的村衛(wèi)生室實(shí)施差異化、針對(duì)性治理，以緩解多機(jī)構(gòu)共治帶來(lái)的機(jī)構(gòu)冗余和梯度擠壓。由于各村經(jīng)濟(jì)情況和鄉(xiāng)村醫(yī)生水平不同，獨(dú)立小組可對(duì)薄弱的村衛(wèi)生室采取幫扶管理，促進(jìn)基層醫(yī)療平穩(wěn)平衡發(fā)展[19]。同時(shí)也可借助家庭醫(yī)生政策推行的契機(jī)，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)的基礎(chǔ)上，開(kāi)設(shè)獨(dú)立鄉(xiāng)村醫(yī)生治理組織，為鄉(xiāng)村醫(yī)生(家庭醫(yī)生)的管理和培養(yǎng)提供支持，同時(shí)有利于培養(yǎng)新一代鄉(xiāng)村醫(yī)生[24]。另外，在國(guó)家政策對(duì)基層醫(yī)療加大傾斜情況下，鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的發(fā)展仍然緩慢和滯后，部分原因在于鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展理念與配套措施的欠缺，鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化以及管理專(zhuān)業(yè)化對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的壯大，服務(wù)質(zhì)量的提升具有重要的意義。隨著精益化管理時(shí)代的來(lái)臨，鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)化以及管理的專(zhuān)業(yè)化水平將不斷提高，這也是未來(lái)基層衛(wèi)生發(fā)展的重要趨勢(shì)[25]。

利益沖突無(wú)