鄧利華,方艷春,楊金美,危超奇,張媚娜,李紅艷

(1.南華大學 護理學院，湖南 衡陽，421001；2.邵陽學院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖南 邵陽，422001；3.邵陽市中心醫(yī)院 健康教育管理辦，湖南 邵陽，422000)

腦卒中的患病率、病死率、致殘率均較高[1]，社會老齡化及國民生活方式的不健康，使腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成為我國常見死因和致殘因素。腦出血是常見的卒中類型，2017年我國出血性腦卒中患病率為424/10萬，卒中病死率149/10萬[1]。腦出血致殘率高，幸存者中僅12%～39%不會遺留殘疾[2-3]，這種高致殘性給患者的日常生活造成嚴重影響。有研究表明早期運動康復對偏癱患者運動功能及自理能力的提高具有積極作用[4-5]。如何提高患者的運動康復效果，改善肢體功能障礙，降低致殘率，成為研究的熱點。以家庭為中心的賦權(quán)模式(family centered empowerment model,FCEM)[6]是以家庭為中心，賦予患者及其他家庭成員權(quán)力，以提高患者的健康水平。目前該模式被應用于一些其他疾病的研究，并取得不錯效果[7-10]。本研究選取60例腦出血偏癱患者，探討以家庭為中心的賦權(quán)模式對腦出血偏癱患者運動功能及日常生活活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年7月至2021年2月在邵陽學院附屬第一醫(yī)院(以下簡稱我院)住院的腦出血偏癱患者60例，根據(jù)不同病區(qū)分為對照組和干預組，每組各30例。納入標準：(1)均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中的腦出血診斷要點[11]，結(jié)合頭部CT、MRI確診；(2)無認知障礙，能正常溝通，年齡≥18周歲；(3)初次發(fā)病且計劃住院時間≥3周；(4)入院前肢體活動正常，入院時單側(cè)肢體偏癱。排除標準：(1)患有嚴重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾?。?2)已參與類似相關(guān)研究或中途退出本研究。本研究已通過邵陽學院附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組

予以腦出血常規(guī)護理和早期運動康復，康復訓練內(nèi)容包括良肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度的被動和主動運動、坐立行及日常生活訓練等[12]。在患者康復訓練的初始階段，責任護士告知患者及照顧者我院康復醫(yī)學科公眾號發(fā)布的運動康復視頻的觀看方法。

1.2.2 干預組

在腦出血常規(guī)護理和早期運動康復的基礎(chǔ)上，接受以家庭為中心的賦權(quán)干預。具體方法如下：

成立由醫(yī)生、康復治療師和護士組成的賦權(quán)指導團隊。賦權(quán)團隊與患者及照顧者建立良好的信任關(guān)系，向其發(fā)放《腦出血知識宣教手冊》，關(guān)系建立后，賦權(quán)團隊創(chuàng)建微信群，向患者及照顧者推送我院康復醫(yī)學科公眾號，指導其觀看公眾號發(fā)布的運動康復視頻。賦權(quán)團隊根據(jù)賦權(quán)理論的5個基本步驟對患者及照顧者實施干預，第1周2次，后每周1次，每次1 h。

(1)確立問題。賦權(quán)團隊與患者進行一對一交流，照顧者陪伴在側(cè)。賦權(quán)團隊以提問的方式來評估患者的需求，如“您了解自己所患的疾病么？”“您目前存在哪些問題？”“你最想解決的問題是什么？”賦權(quán)團隊根據(jù)評估的內(nèi)容以及結(jié)合患者自身的情況，對其作針對性的宣教，并對照顧者講解家庭在患者運動康復過程中的重要性，照顧者不僅提高了對照顧作用的認識，同時對疾病的相關(guān)知識以及患者存在的問題、需求進行了初步的了解，以便為患者提供更好的照顧?；颊呒罢疹櫿咛岢龅囊蓡枺x權(quán)團隊給予解答，并引導其明確自身存在的問題。

(2)表達情感?；颊邌栴}明確后，賦權(quán)團隊加強與患者的溝通、交流，鼓勵其表達內(nèi)心的感受，宣泄由疾病帶來的不良情緒，照顧者亦可向賦權(quán)團隊表達在照顧過程中存在的擔憂、焦慮等心理壓力，賦權(quán)團隊通過傾聽進一步了解患者及照顧者的需求，通過向其講述成功案例增加患者及照顧者戰(zhàn)勝疾病的信心，并給予其心理支持和安慰。這一步主要體現(xiàn)賦權(quán)團隊的共情能力，給予患者及照顧者鼓勵和支持，對其想法不作任何判斷。

(3)設(shè)立目標。賦權(quán)團隊與患者及照顧者溝通，通過提問的方式，如“這個問題給你帶來什么不便？”“你需要處理這個問題嗎？”“你想如何處理？”來引導其制定切實可行的目標，如良肢位的擺放、患肢的被動運動逐漸過渡到主動運動，坐立行的訓練及日常生活訓練。在此過程中，賦權(quán)團隊不能給患者及照顧者強加目標，且注意目標的合適度。目標太大導致無法實現(xiàn)，患者及照顧者會產(chǎn)生挫敗感，喪失信心；目標太小容易實現(xiàn)，患者及照顧者毫無成就感，積極性會降低。

(4)制定計劃。目標設(shè)定后，鼓勵患者根據(jù)自己的體力、耐力及心肺功能情況從運動的時間、強度、頻率等制定康復運動計劃表，賦權(quán)團隊評估其可行性，并授權(quán)給照顧者，讓其參與對患者的管理，擔負起患者運動康復訓練的指導、監(jiān)督及協(xié)助責任，在患者難以堅持時給予強有力的支撐。在照顧者協(xié)助的過程中，賦權(quán)團隊指導其針對患者的偏癱情況及活動能力進行相應的協(xié)助，激發(fā)患者的潛能，而不是全程協(xié)助，以防過度照顧的發(fā)生，從而降低患者的主觀能動性。賦權(quán)團隊鼓勵照顧者將患者的康復運動計劃制作成行為記錄單，這樣可以起到提醒、督促、記錄計劃執(zhí)行情況的作用。照顧者將行為記錄單貼在醒目的位置，患者每完成1項后，照顧者就用“√”做個標記，這樣不僅可以保證計劃實施的連續(xù)性，還可使患者更有成就感，增強其自信心。照顧者將患者每天的運動康復訓練制作成視頻，并在微信群中打卡，賦權(quán)團隊給予點贊鼓勵，并針對視頻中患者康復訓練動作的不規(guī)范之處進行指正。同時，患者之間可以互相鼓勵、支持以及經(jīng)驗分享，從而提高其自信心和依從性，照顧者之間亦可以交流照顧的經(jīng)驗，互相傾訴所感所得。賦權(quán)團隊每周二、四、六下午和患者及照顧者進行面對面探討、交流，針對患者及照顧者存在的疑惑及困難，賦權(quán)團隊給予及時解答。

(5)效果評估。賦權(quán)團隊根據(jù)康復計劃表評估患者的目標完成情況，對未完成的目標和計劃，鼓勵患者及照顧者共同查找失敗的原因，并做出整改，把措施寫入計劃表內(nèi)。對患者已完成的目標和計劃以及照顧者的照顧作用予以肯定，增加其自信心，提高積極性，鼓勵患者及照顧者向其他患者及照顧者進行經(jīng)驗分享。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料

包括社會人口學資料(年齡、性別、文化程度等)及偏癱部位。

1.3.2 Fugl-Meyer 運動功能評價量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)

FMA[13]常用于腦卒中患者運動障礙的評估。它是由瑞典學者Fugl-Meyer在Brunnstrom量表的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展細化所得。Fugl-Meyer量表包括肢體的反射、屈肌、伸肌共同運動、分離運動以及協(xié)調(diào)性與速度等幾大方面，總分100，分值越高，運動功能越強。該量表內(nèi)容較全面，能有效評估患者的肢體運動功能，因此，在臨床上廣泛用于偏癱患者上下肢運動功能狀況的評定。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)評分量表(modified Barthel Index，MBI)

MBI由SHAH等[14]于1989年在巴氏指數(shù)(BI)的基礎(chǔ)上改良而來，常用于日常生活活動能力的評估。MBI評定內(nèi)容包括進食、如廁、大便控制、小便控制、轉(zhuǎn)移、平面步行、上下樓梯、修飾、穿衣和洗澡十個方面，總分100。分值越高代表患者依賴程度越小。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預前后FMA評分比較

干預前兩組患者FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預3周后，兩組患者FMA評分均有提高，且干預組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者干預前后FMA評分比較

2.3 兩組患者干預前后MBI評分比較

干預前兩組患者MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預3周后，兩組患者MBI評分均有升高，且干預組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者干預前后MBI評分比較

3 討論

腦出血患者的肢體運動功能障礙嚴重影響其日常生活活動能力，降低其生活質(zhì)量，并給患者及家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔。以家庭為中心的賦權(quán)模式將醫(yī)護人員、患者、家庭三者相結(jié)合，共同參與管理疾病。研究結(jié)果顯示，以家庭為中心的賦權(quán)模式可以有效提高患者的運動功能和日常生活活動能力，與孫喜風等[15]研究結(jié)果一致。探究其原因，可能包括以下幾點：(1)以家庭為中心的賦權(quán)模式通過提問的形式使患者對自身所患疾病進行充分的了解，有效提高對疾病的知曉度和認知度，而疾病的知曉度和認知度是患者依從性的重要影響因素[16-17]，金宇妍等[18]認為患者依從性水平的高低決定偏癱患者康復訓練的積極性和主動性，進而影響康復的效果。因此，本研究通過以家庭為中心的賦權(quán)干預，提高了患者運動康復訓練的依從性，從而更好地配合治療師進行康復訓練，提高康復效果。(2)本研究中，賦權(quán)團隊通過賦權(quán)給患者及照顧者，使其積極參與決策，自行制定康復目標和計劃，充分調(diào)動其積極性，提高其參與度和依從性，使其從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃优浜希晕夜芾砀鼮橛行?，從而?yōu)化康復訓練效果，與鄧翠珍等[19]、羅權(quán)平等[20]研究結(jié)果類似。(3)賦權(quán)團隊通過授權(quán)給患者，使其制定了切實可行的運動康復計劃表，并形成了規(guī)范的行為記錄單，隨著行為記錄單上標記的“√”越來越多，患者的運動依從性隨之越來越高，運動功能因此明顯提高。且在結(jié)果評價階段，患者對未完成的康復目標和計劃進行自我反思，提出整改措施，使計劃能更有效地執(zhí)行，有助于康復目標的實現(xiàn)。(4)趙麗華等[21]研究指出，缺乏家庭成員支持的腦卒中患者，康復鍛煉依從性差。以家庭為中心的賦權(quán)模式將醫(yī)護人員、患者、家庭三者有效地結(jié)合，在整個干預方案的實施過程中，賦權(quán)團隊及照顧者不斷地給予患者鼓勵與支持，語言激勵、行動激勵及家庭激勵可以緩解患者的負性情緒，提高自我效能及依從性[22]，從而使患者更好地面對疾病所帶來的影響，積極配合治療和康復，有助于提高患者的運動功能。(5)在本研究中，賦權(quán)團隊通過授權(quán)給照顧者，使其擔負起患者運動康復訓練的指導、監(jiān)督責任，且根據(jù)患者的活動能力給予相應的協(xié)助，有利于激發(fā)患者的潛能，照顧者的照顧作用也得到充分體現(xiàn)，從而有助于患者的運動功能的提高。(6)微信群的建立、視頻打卡及經(jīng)驗的分享使患者之間可以相互交流及鼓勵，提高其自覺性和自信心，從而有助于患者的康復。

綜上所述，以家庭為中心的賦權(quán)模式在腦出血偏癱患者早期康復中的應用效果顯著，對肢體活動功能的改善及生活質(zhì)量的提高具有積極意義。但存在一些局限性，納入樣本量較少，干預的時間較短，未對患者的后期康復進行追蹤隨訪，后期研究應予以改進，進一步探討其遠期效果。