鐘亮，陶娟，車恒英，吳俊，余正芝

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 血管通路護(hù)理門診，安徽 蕪湖，241000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種從外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端通常位于上腔靜脈。其具有較多的優(yōu)勢(shì)，如脫出率低、防止化療藥外滲、不用縫針固定、可長(zhǎng)時(shí)間留置等，既使患者免受多次靜脈穿刺之痛，又防止因化療藥的外滲等出現(xiàn)組織壞死或者化學(xué)性靜脈炎[1]，所以，在臨床中的運(yùn)用比較多見。尤其是對(duì)于需長(zhǎng)時(shí)間化療的腫瘤患者而言，都會(huì)將PICC作為第一選擇。但是，置管時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)引發(fā)血栓形成、導(dǎo)管阻塞等諸多并發(fā)癥，而其中危害最大的就是靜脈血栓。預(yù)防性護(hù)理干預(yù)或許可以使PICC術(shù)后出現(xiàn)血栓的概率有所降低[2]，然而卻沒有較多的研究結(jié)論予以證實(shí)[3]。本研究在血液系統(tǒng)腫瘤患者PICC術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性護(hù)理取得了一定的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2020年6月至2021年6月在弋磯山醫(yī)院行PICC術(shù)的96例血液腫瘤患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診為血液系統(tǒng)惡性腫瘤；無PICC置管禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板>400×109/L；存在血液高凝風(fēng)險(xiǎn)；血栓既往史；長(zhǎng)時(shí)間臥床、行動(dòng)不便、血流速度減緩者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間死亡；中途自行要求將PICC管拔掉；失訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組46例，其中女性、男性分別為28例、18例，年齡為12～75(40.87±17.24)歲，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)、多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)、急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia,AML)的分別有14例、6例、26例。試驗(yàn)組50例，其中女性、男性分別為28例、22例，年齡為16～62(40.24±13.83)歲，病種為ALL、MM、AML的分別有20例、10例、20例。對(duì)比兩組的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者的化療都運(yùn)用的是PICC方式，均選用直徑為4F的導(dǎo)管，具體的操作由具有相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)的護(hù)士來完成。對(duì)照組接受常規(guī)的護(hù)理，而試驗(yàn)組則基于此同時(shí)接受預(yù)防性護(hù)理。兩組患者均接受3個(gè)月的隨訪，每一次化療都要監(jiān)測(cè)靜脈血栓，并借助多普勒血管彩超進(jìn)行有效地監(jiān)測(cè)。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

(1)健康宣教。在開始PICC前要與患者進(jìn)行面對(duì)面的互動(dòng)，對(duì)其開展早期的健康宣教，把置管的具體操作方式、預(yù)后成效以及不良反應(yīng)等告知患者。因置管后患者的上肢活動(dòng)會(huì)受限，所以護(hù)士要教會(huì)其在床上進(jìn)行活動(dòng)以及變換體位的方法。鼓勵(lì)與運(yùn)用相同醫(yī)治手段的病友進(jìn)行互動(dòng)，使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信以及提升護(hù)理依從性。(2)置管時(shí)護(hù)理。穿刺操作最好1次完成，用輕柔的動(dòng)作對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行推送，盡量減少血管內(nèi)膜的損傷。置管后的觀察借助X線來完成，確保導(dǎo)管位于上腔靜脈。(3)穿刺之后的護(hù)理。置管后當(dāng)日盡量減少穿刺側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)量，這樣既能避免導(dǎo)管脫出，還能減少血管內(nèi)膜所受到的刺激，同時(shí)也減少了穿刺點(diǎn)出血的情況。但是，長(zhǎng)時(shí)間保持姿勢(shì)不變，加上導(dǎo)管固定時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間在患者皮膚上緊緊地壓上導(dǎo)管和輸液接頭，會(huì)使該部位的皮膚缺氧缺血，造成血液循環(huán)不暢，從而引發(fā)壓力性創(chuàng)傷[4]。因此，護(hù)理工作者既要準(zhǔn)確固定導(dǎo)管，又要對(duì)患者活動(dòng)進(jìn)行有效指導(dǎo)，如進(jìn)行手指關(guān)節(jié)屈伸等。

1.2.2 預(yù)防性護(hù)理

(1)置管時(shí)護(hù)理。以常規(guī)穿刺置管為基礎(chǔ)，在置管前要以25 U/mL肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管外部，從而確保血液不會(huì)在導(dǎo)管外凝固。在導(dǎo)管放進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)位置之后，可以再?zèng)_洗其內(nèi)腔，所用沖洗液同上，但用量應(yīng)以10 mL為宜。研究表明，生理鹽水和肝素在安全性、有效性的Meta分析中，肝素在減小堵管率以及防止靜脈血栓產(chǎn)生方面的效果相對(duì)更優(yōu)[5]。(2)穿刺后護(hù)理。完成穿刺之后，放海綿墊于患者手臂下，使其前臂上抬，更好地回流血液，以防局部血栓形成。冬季在置管后4 h以溫水袋對(duì)穿刺點(diǎn)上方周圍的皮膚進(jìn)行熱敷，溫度以30 ℃為宜，熱敷的位置與穿刺點(diǎn)之間的距離要>2 cm，15～30 min/次。夏季要注意盡量降低肢體溫度，可用15 ℃左右的涼水擦洗肢體，但溫度不能太低，以防肌肉受到刺激后對(duì)血管進(jìn)行壓迫，從而造成血栓。為患者挑選合適的衣服，衣袖要松緊適宜，特別是朝上卷起的時(shí)候不可壓迫血管[6]。另外，要告訴患者穿刺之后不能對(duì)穿刺肢體進(jìn)行大幅度的轉(zhuǎn)動(dòng)，以防導(dǎo)管位置發(fā)生移動(dòng)或是傷及血管內(nèi)壁。休息的時(shí)候要保持健側(cè)臥位，以防穿刺側(cè)肢體受壓，一旦發(fā)現(xiàn)患者姿勢(shì)不正確應(yīng)馬上予以糾正。讓患者做一些有助于局部血液循環(huán)的活動(dòng)，如握拳等。(3)飲食護(hù)理。置管后讓患者知道在飲食方面要以低脂、清淡為主，多吃新鮮蔬果、多喝綠茶、多吃木耳等，日飲水量>2 500 mL，減小血液黏稠度[7]。(4)穿刺局部護(hù)理。準(zhǔn)備3支喜療妥，在置管后3～4 d，每日在穿刺點(diǎn)上方順著血管走向進(jìn)行涂抹，以0.2 cm的厚度為宜，24 h換藥1次，需持續(xù)72 h。此外，還可以在喜療妥紗布外加熱敷，2～3次/d，10～15 min/次，從而使喜療妥以更快的速度透皮吸收。

1.2.3 血栓先兆癥狀的監(jiān)護(hù)

穿刺后對(duì)患者穿刺側(cè)局部肌肉是否出現(xiàn)疼痛腫脹、肩周是否有明顯的不適感、穿刺點(diǎn)周圍皮膚是否出現(xiàn)紫紺等進(jìn)行細(xì)致的觀察[8]。倘若患者靜脈通路在沖管的時(shí)候有阻力感，那么就要對(duì)靜脈血液進(jìn)行適度的回抽，同時(shí)對(duì)其靜脈輸液速度進(jìn)行仔細(xì)觀察，若速度比回抽之前快，可繼續(xù)觀察。反之，則要馬上做血管超聲檢查，一旦確診應(yīng)立即告知醫(yī)生，開展溶栓處理或是用肝素稀釋液(25 U/mL)沖管。

1.2.4 防止穿刺部位感染

置管當(dāng)天，告訴患者要用肥皂液和溫水對(duì)雙上肢皮膚進(jìn)行清洗，范圍要盡可能大。置管期間，根據(jù)PICC 專科置管護(hù)士的要求對(duì)無菌操作加以全面落實(shí)，完成對(duì)最大化無菌屏障的設(shè)立。

置管后第2天維護(hù)穿刺點(diǎn)，并對(duì)局部的情況進(jìn)行細(xì)致觀察，之后的每個(gè)星期都要維護(hù)1次穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管。要在有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院完成，若有非正常情況出現(xiàn)，要隨時(shí)進(jìn)行維護(hù)。帶管階段，要讓置管部位無菌貼膜保持完整，而且緊密粘貼，使穿刺側(cè)局部始終處于干燥和清潔的狀態(tài)，在衣物的選擇上，要以透氣、寬松、吸汗為主[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

腫瘤患者易于發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓，而且出現(xiàn)的時(shí)間也比較早[10]，所以，在置管之后要對(duì)是否有靜脈血栓出現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)觀察，此次研究將置管后3個(gè)月作為觀察的時(shí)間段。目前，對(duì)靜脈血栓的診斷以靜脈造影術(shù)的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，此方式需要較高的經(jīng)濟(jì)支出、操作具有侵入性、易出現(xiàn)放射性損害等。相較而言，超聲的優(yōu)勢(shì)就比較突出，不但安全性高、簡(jiǎn)單快速，而且不會(huì)造成創(chuàng)傷，費(fèi)用比較低等，對(duì)上肢靜脈血栓診斷的特異性、敏感性分別達(dá)到了93%和100%[11]，所以，在對(duì)靜脈血栓進(jìn)行診斷的時(shí)候優(yōu)先選擇彩色多普勒超聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用確切概率法或χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過護(hù)理干預(yù)之后，試驗(yàn)組無1例深靜脈血栓發(fā)生；對(duì)照組出現(xiàn)8例深靜脈血栓，發(fā)生率為17.39%；試驗(yàn)組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率比較

3 討論

當(dāng)前，PICC已成為腫瘤化療患者和危重患者治療最常用的一種靜脈輸液方式，這主要是由于其具有較高的安全性和可靠性[12]。近幾年，臨床中對(duì)于PICC技術(shù)的運(yùn)用比較多見，但靜脈血栓并發(fā)癥給患者也帶來了痛苦。

有研究指出，在導(dǎo)管相關(guān)的急性白血病合并嚴(yán)重血小板減少血栓抗凝治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓(CRT)中，約有11.7%的患者有PICC并發(fā)上肢深靜脈血栓的情況出現(xiàn)[13]。本研究結(jié)果可以看出，對(duì)照組共有8例患者(都是急性白血病)出現(xiàn)了深靜脈血栓，約占17.39%。PICC置管引起的靜脈血栓，主要與血流速度減慢、血管內(nèi)膜受損等因素有關(guān)。有很多的幼稚細(xì)胞存在于白血病患者外周血內(nèi)，加之介入性治療有一定的創(chuàng)傷性，會(huì)影響到血管內(nèi)環(huán)境，特別是插管期間對(duì)內(nèi)膜的損傷使得凝血因子得以釋放，致使血小板聚集，從而易于出現(xiàn)血栓，加上手臂無法完全自主活動(dòng)，最后，患者出現(xiàn)靜脈血栓的概率大大增加了[14]。因此，要在完成對(duì)血管的完全評(píng)估之后才能進(jìn)行置管，置管后還要做好對(duì)患者的健康宣教，從而避免出現(xiàn)靜脈血栓。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，試驗(yàn)組患者無1例出現(xiàn)深靜脈血栓，保留PICC的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，按照周期順利地開展化療。通過預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，明確了血液系統(tǒng)腫瘤患者PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成發(fā)生的主要原因，然后，制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，包括置管時(shí)護(hù)理、穿刺后護(hù)理、飲食護(hù)理、穿刺局部護(hù)理、血栓先兆癥狀的監(jiān)護(hù)以及防止穿刺部位感染，從而減少了PICC術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生?？梢?，預(yù)防性護(hù)理對(duì)導(dǎo)管安全保留起重要的作用[15]。所以，在臨床中要對(duì)科學(xué)的預(yù)防性護(hù)理加以應(yīng)用，在置管的時(shí)候嚴(yán)格無菌操作。此外，還要做好對(duì)患者的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以便及早發(fā)現(xiàn)血栓并予以處理。

綜上所述，血液系統(tǒng)腫瘤患者PICC術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性護(hù)理，可顯著降低靜脈血栓發(fā)生率。不過本研究中樣本量偏少，且為單中心研究，可能造成研究結(jié)果偏倚，今后可擴(kuò)大樣本量，開展多中心前瞻性研究，以充分驗(yàn)證預(yù)防性護(hù)理的確切效果。