梁軍軍，李婷婷

(廊坊市第四人民醫(yī)院ICU，河北 廊坊，065700)

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)是通過(guò)球囊充盈和排空增加冠狀動(dòng)脈灌注、減少心臟做功的左室輔助裝置，置入后可以迅速改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，挽救更多的瀕死心肌，已廣泛用于危重心臟病的循環(huán)支持，而藥物治療很難做到[1]。目前IABP 已成為促進(jìn)高危冠心病心功能恢復(fù)、為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療贏得時(shí)間的主要手段[2-3]。2011年國(guó)際介入治療指南推薦高?；颊邞?yīng)選擇性使用IABP[4]。目前IABP在高危冠心病PCI中的應(yīng)用比例較高[5]，但對(duì)療效及預(yù)后的影響，IABP 的應(yīng)用時(shí)機(jī)還未取得相對(duì)一致的研究結(jié)果。有研究指出，進(jìn)行高危PCI術(shù)和冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)時(shí)，盡早應(yīng)用IABP有助于患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并且有較好的預(yù)后[6]；但另有研究認(rèn)為,IABP 過(guò)早應(yīng)用可能會(huì)增加滲血、栓塞、感染、心臟不良事件等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延遲血運(yùn)重建時(shí)間[7]；還有研究顯示,PCI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用 IABP與術(shù)后藥物控制失效時(shí)應(yīng)用IABP相比，病死率相當(dāng)[8]。此外，關(guān)于IABP能否減少高危PCI患者的再次PCI率、近期預(yù)后及影響患者近期預(yù)后的因素等還有待進(jìn)一步證實(shí)。雖然大多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)可IABP在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)中的積極作用，但由于其有效性的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)尚不充分，使得各類IABP指南在高危患者中的推薦級(jí)別有所降低，仍應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際選擇性使用IABP。本研究通過(guò)對(duì)高危PCI行IABP輔助病例的回顧性分析，探討IABP不同應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)高危PCI患者近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年3月至2022年5月在廊坊市第四人民醫(yī)院行IABP輔助的96例高危PCI患者的臨床資料，所有患者均無(wú)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層等IABP 使用禁忌證，IABP應(yīng)用前知情并簽訂知情同意書。高危PCI定義[9]為：(1)發(fā)生30 d以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment levation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)合并左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%；(2)心源性休克(cardiogenic shock，CS)、頑固性心絞痛、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并機(jī)械并發(fā)癥、室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)；(3)左主干狹窄90%以上或左主干病變合并3支冠狀動(dòng)脈血管病變；(4)肺動(dòng)脈楔嵌壓≥15 mmHg，伴終末器官低灌注證據(jù)或肺水腫。根據(jù)IABP應(yīng)用時(shí)機(jī)分為術(shù)前組(PCI前置入，n=56)和術(shù)后組(PCI后置入，n=40)。本研究經(jīng)廊坊市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方案

1.2.1 PCI治療

兩組患者行PCI手術(shù)的方案一致，入院后根據(jù)個(gè)體情況給予阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、β受體阻滯劑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(platelet glycoprotein Ⅱ b/Ⅲ a receptor antagonist，GPI)、硝酸酯、他汀等常規(guī)藥物治療。選擇右股動(dòng)脈穿刺路徑、按照標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行造影和PCI，根據(jù)血管病變特點(diǎn)決定是否對(duì)非閉塞血管行PCI，術(shù)中使用普通肝素100 U/kg抗凝，術(shù)后給予依諾肝素5～7 d。PCI成功標(biāo)準(zhǔn):病變血管殘余狹窄≤30%和正常血流(TIMI 血流分級(jí)3級(jí))且無(wú)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥或緊急搭橋術(shù)。

1.2.2 IABP應(yīng)用時(shí)機(jī)及置入方法

(1)IABP 應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前組于PCI前行IABP置入，PCI術(shù)后根據(jù)個(gè)體情況給予血管活性藥、利尿藥等；術(shù)后組于PCI后2 h行IABP置入，血管活性藥、利尿藥等使用方法與術(shù)前組相同。

(2)IABP 置入方法：根據(jù)患者身高選擇8F 40 mL、7F30 mL IABP 導(dǎo)管。采用 Seldinger 技術(shù)于股動(dòng)脈穿刺將其球囊鞘管頂端置入并延伸至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下 2 cm 處，球囊鞘管遠(yuǎn)端置入腎動(dòng)脈開(kāi)口處; 球囊導(dǎo)管置入后連接ARROW ACAT2型IABP機(jī)，X 線攝片確定位置后啟動(dòng)反搏治療(反搏頻率設(shè)定為 1∶1)，模式為心電圖R波觸發(fā)，主動(dòng)脈球囊體積維持在30～40 mL。IABP 開(kāi)始后給予低分子肝素持續(xù)靜脈滴注，使活化凝血酶原檢測(cè)值維持在 200～250 s。當(dāng)正性肌力藥物用量逐漸減少，血流動(dòng)力學(xué)趨于平穩(wěn)，尿量增加至>30 mL/h后，逐漸調(diào)低反搏頻率至1∶4，當(dāng)生命體征穩(wěn)定30 min以上后，停止IABP反搏。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)收集兩組患者年齡、性別、合并疾病、冠心病類型、冠狀動(dòng)脈病變部位、左心室射血分?jǐn)?shù)、LVEF及CS、AMI合并機(jī)械并發(fā)癥、VA等術(shù)前臨床資料。(2)比較兩組患者手術(shù)前后平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及尿量。(3)記錄兩組患者支架置入數(shù)、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(TIMI血流分級(jí)≤2級(jí))率、IABP 運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間、IABP并發(fā)癥、再次PCI率、院內(nèi)病死率、術(shù)后30 d病死率等。(4)分析患者術(shù)后 30 d 死亡的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

術(shù)前組糖尿病、高血脂比例、左前降支和左主干病變、STEMI、CS比例均高于術(shù)后組(均P<0.05)，難治性心絞痛比例低于術(shù)后組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

組別n 病變類型/[例(%)] 病變血管/[例(%)] STEMINSTEMI難治性心絞痛左主干左前降支左回旋支右冠狀動(dòng)脈CS/[例(%)] VA/[例(%)]AMI機(jī)械并發(fā)癥/[例(%)]術(shù)前組56 28(50.0)19(33.9)9(16.1)18(32.1)31(55.4)20(35.7)24(42.9) 13(23.2)17(30.4)2(3.6)術(shù)后組4010(25.0)13(32.5) 17(42.5) 6(15.0)12(30.0)15(37.5)18(45.0)3(7.5)13(32.5)1(2.5)統(tǒng)計(jì)值χ2=6.103χ2=0.021χ2=8.233χ2=3.648χ2=6.091χ2=0.033χ2=0.041χ2=4.140χ2=0.056χ2=0.080P0.0290.5680.0010.0450.0290.4980.5040.0390.4650.307

2.2 兩組手術(shù)前后血液動(dòng)力學(xué)比較

兩組術(shù)前MAP、HR、尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后1d MAP、HR、尿量均有明顯改善，但術(shù)前組改善程度大于術(shù)后組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后血液動(dòng)力學(xué)比較

2.3 兩組術(shù)中術(shù)后結(jié)果

兩組IABP并發(fā)癥、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前組IABP運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間、再次PCI率、院內(nèi)及術(shù)后30 d病死率均低于術(shù)后組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中術(shù)后結(jié)果

2.4 近期預(yù)后的多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析顯示糖尿病、STEMI、CS、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)、PCI后應(yīng)用IABP與高危PCI患者的近期預(yù)后有關(guān)，而PCI后應(yīng)用IABP是近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[P=0.001，OR=3.309(1.69～8.45)]。見(jiàn)表4。

表4 近期預(yù)后的多因素回歸分析

3 討論

隨著PCI技術(shù)的不斷發(fā)展及GPI的應(yīng)用，高危冠心病的預(yù)后得到明顯改善，但左心功能降低、左主干及多支冠狀動(dòng)脈血管病變、AMI等高危因素可顯著增加PCI的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，已成為影響治療效果的主要限制因素。因此，提高高危冠心病患者在缺血狀態(tài)下對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的耐受性是PCI是否成功的關(guān)鍵。

IABP是國(guó)內(nèi)外指南推薦、目前臨床上最為常用的經(jīng)皮左心室機(jī)械輔助裝置[10]，SHOCK研究發(fā)現(xiàn)，高?；颊咴谛腥芩ê?PCI 手術(shù)前置入IABP 可以迅速穩(wěn)定病情，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和惡性心律失常的發(fā)生[11]。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)AMI伴心臟泵衰竭行IABP輔助的血流動(dòng)力學(xué)變化[12]。IABP作為一種輔助治療方式有助于心功能的保護(hù)，其與冠狀動(dòng)脈血管重建聯(lián)合可減少心律失常的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率并明顯改善患者的預(yù)后[13]。IABP是通過(guò)心電或動(dòng)脈壓觸發(fā)來(lái)控制球囊充氣與排空的一種循環(huán)輔助裝置：球囊在心臟舒張期充氣，可使主動(dòng)脈舒張壓和冠狀動(dòng)脈壓升高，從而增加心肌血流灌注；球囊在心臟收縮期前排氣，可使主動(dòng)脈壓和心臟后負(fù)荷下降，從而減小心臟射血阻力和心肌耗氧。目前已有大量回顧性研究和病例組報(bào)告表明，IABP可常規(guī)應(yīng)用高危PCI患者，并暗示療效明顯[14-16]。

IABP應(yīng)用于高危 PCI的效果與IABP的置入時(shí)機(jī)有關(guān)，為最大限度地發(fā)揮IABP對(duì)缺血心肌的保護(hù)和搶救作用，IABP應(yīng)盡早置入[17]。有研究認(rèn)為，術(shù)前預(yù)防性置入IABP與術(shù)中、術(shù)后緊急挽救置入IABP相比，病死率可顯著下降[18]。本研究中雖然術(shù)前組與術(shù)后組血流動(dòng)力學(xué)均有改善，但PCI前置入IABP的術(shù)前組改善程度更為明顯，原因可能是 IABP 在PCI術(shù)后早期不能提供有效的血流動(dòng)力學(xué)支持，盡管PCI 術(shù)后心臟狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，但心肌損傷已經(jīng)發(fā)生、心肌壞死無(wú)法逆轉(zhuǎn)，使IABP的效能無(wú)法實(shí)現(xiàn)[19]。本研究中術(shù)前組與術(shù)后組相比，病情嚴(yán)重度較高，但術(shù)前組院內(nèi)病死率和術(shù)后30 d病死率均低于術(shù)后組，表明IABP盡早置入可改善患者的近期預(yù)后。多因素回歸分析也顯示，PCI后IABP置入是術(shù)后30 d死亡的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明PCI 前預(yù)防性置入IABP相對(duì)于PCI 后補(bǔ)救性置入IABP可給患者的近期病死率帶來(lái)更大的收益。原因可能在于,高危PCI患者心肌處于嚴(yán)重缺血、缺氧，甚至壞死狀態(tài)，心臟泵血功能較差，一旦發(fā)生泵功能衰竭，將造成重要臟器灌注急劇下降和嚴(yán)重受損，此時(shí)行IABP輔助的臨床效果將明顯降低。

本研究中高危PCI患者術(shù)后30 d病死率高于國(guó)外報(bào)道[20]，可能與納入病例病情較重有關(guān)：患者平均年齡高，合并高血壓、糖尿病、高血脂比例高，病變血管中左主干比例高，且術(shù)后ST 段回落緩慢等。部分患者IABP置入時(shí)間較晚也可能是近期病死率較高的重要原因之一。術(shù)前應(yīng)用IABP可使高危PCI患者再次PCI比例明顯減少，表明術(shù)前保護(hù)性應(yīng)用IABP的重要性。此外，SHOCK Ⅱ研究中短期隨訪發(fā)現(xiàn)，IABP輔助的高危PCI 患者，其30 d和1年病死率改善不明顯，可能與IABP使用時(shí)間較短有關(guān)[21]。而PERERA等[22]在BCIS-1研究中表明， IABP治療組5年病死率顯著低于對(duì)照組。因此，需更長(zhǎng)期的隨訪和高質(zhì)量的研究來(lái)驗(yàn)證IABP對(duì)高危PCI患者預(yù)后的影響。本研究中IABP并發(fā)癥發(fā)生率較低，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，與醫(yī)師IABP規(guī)范操作及密切監(jiān)視有關(guān)。醫(yī)師在IABP植入時(shí)選擇較輕狹窄側(cè)或無(wú)鞘置管方法,嚴(yán)密觀察高?；颊呦轮?并行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)慎重處理。此外對(duì)于IABP撤除時(shí)機(jī)，目前臨床上還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。建議在心臟指數(shù)>2.5 L/min·m2、尿量增加至30 mL/h、血管活性藥用量減少、血壓恢復(fù)、呼吸穩(wěn)定、降低反搏比例時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以考慮撤除。

綜上所述，對(duì)于高危PCI患者，接受術(shù)前IABP置入相比術(shù)后IABP置入有更好的近期預(yù)后。但僅為非隨機(jī)回顧性研究，影響因素較多，IABP置入時(shí)機(jī)對(duì)臨床預(yù)后的影響還需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)研究來(lái)驗(yàn)證。