張海燕，張根萍，張甘茂，陳莎，夏絲枚,吳曉娜，顏偉健

(1.邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院 腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科，湖南 邵陽，422000；2.邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 邵陽，422000；3.瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院 腎病風(fēng)濕免疫科，湖南 瀏陽，410300；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州，510006)

維持性透析是腎臟替代治療的主要手段，在延長(zhǎng)患者生存時(shí)間以及維持患者生存質(zhì)量等方面發(fā)揮重要作用。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生存質(zhì)量逐漸成為透析患者綜合評(píng)價(jià)透析效果的重要指標(biāo)[1]。隨著透析齡增加，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙。非恢復(fù)性睡眠(nonrestorative sleep，NRS)是在正常睡眠時(shí)間下出現(xiàn)的一種醒后不清醒的狀態(tài)，被美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(diagnostic and statistical manual of mental disorders-IV,DSM-IV)列為失眠的特征之一[2]，成人患病率高達(dá)35%。NRS可導(dǎo)致患者生理節(jié)律紊亂，活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。然而目前維持性透析患者NRS和生存質(zhì)量之間的關(guān)系尚不明確，臨床工作者無法對(duì)患者的睡眠和生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和針對(duì)性干預(yù)。本研究擬探討維持性透析患者NRS與生存質(zhì)量的現(xiàn)狀以及生存質(zhì)量的影響因素，以期為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用隨機(jī)抽樣法，于2021年10月至2022年1月選取邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院、瀏陽市中醫(yī)院和廣東省中醫(yī)院3個(gè)研究中心的透析期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～80歲；(2)進(jìn)行規(guī)范性透析治療，且透析時(shí)間≥3個(gè)月；(3)自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知障礙、精神疾病者；(2)后期更改透析或治療方式者；(3)正在服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物者；(4)生活不能自理者。最終共發(fā)放調(diào)查問卷335份，剔除6份無效問卷，共回收329份有效問卷，有效回收率為98.21%。本研究獲得邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

本研究的調(diào)查問卷包含3部分：(1)一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)、確診時(shí)長(zhǎng)、透析方式等；(2)非恢復(fù)性睡眠量表(non-restoralive sleep scale,NRSS)：評(píng)估患者近1個(gè)月內(nèi)的NRS狀態(tài)[4]。該問卷共有12個(gè)問題，包括主觀睡眠后恢復(fù)感、身體癥狀、白天功能癥狀和情緒癥狀4個(gè)維度，均采用1～5分等級(jí)評(píng)估，總分60。負(fù)面措辭項(xiàng)目在計(jì)分前會(huì)被反轉(zhuǎn)，總得分越低，NRS程度越嚴(yán)重，說明醒后自覺清醒度越低。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92；(3)腎臟病生存質(zhì)量簡(jiǎn)明量表(kidney disease quality of life,KDQOL-36TM)：該表由美國(guó)腎臟病生存質(zhì)量工作組設(shè)計(jì)，專門用于測(cè)評(píng)腎臟病和透析患者的生存質(zhì)量。本研究采用KDQOL工作組網(wǎng)站上KDQOL-36TM中文翻譯版量表，該表包括 SF-12 通用部分的生理健康評(píng)分(physical component summary scale,PCS)、心理健康評(píng)分(mental component summary scale,MCS)以及腎臟疾病部分的腎臟疾病負(fù)擔(dān)(burden of kidney disease,BKD)、腎臟疾病癥狀/問題(symptom/problem list of kidney disease,SPKD)、腎臟疾病影響(effects of kidney disease,EKD)5個(gè)子量表。SPKD、BKD和EKD 3個(gè)子量表得分均值為腎臟疾病部分的得分(kidney disease component summary,KDCS)。KDQOL-36TM采用百分制進(jìn)行計(jì)算，0分代表最差，100分代表最好，每個(gè)問題的每個(gè)水平均為等距設(shè)置。本研究采用美國(guó)蘭德公司網(wǎng)站(www.rand.org/health/surveys_tools/kdqol)上的Excel評(píng)分模板對(duì)KDQOL-36量表進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越高。5個(gè)子量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.69～0.78，內(nèi)部一致性較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

參與有效調(diào)查的329例患者中，年齡為22～80(59.40±12.76)歲；NRS程度利用“±1SD”可視化分箱劃分為3組，其中，NRS嚴(yán)重程度的患者占比10.90%，詳見表1。

表1 透析期患者一般資料

2.2 NRS與生存質(zhì)量的現(xiàn)狀分析

NRS得分為38.46±4.38，各維度得分雷達(dá)圖顯示，情緒癥狀得分最低，身體癥狀得分最高，見圖1(a)；透析期患者的腎臟病相關(guān)生存質(zhì)量得分為69.00±13.39，雷達(dá)圖顯示生理和心理健康得分相對(duì)較低，見圖1(b)。

圖1 NRS和生存質(zhì)量得分雷達(dá)圖Fig.1 Radar plot of nonrestorative sleep and quality of life scores

2.3 NRS與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析表明，NRS與生存質(zhì)量各維度得分之間呈正相關(guān)。其中身體癥狀、問題維度及NRS總分都呈強(qiáng)相關(guān)，主觀睡眠后恢復(fù)感與NRS總分呈強(qiáng)相關(guān)，疾病影響與腎臟疾病負(fù)擔(dān)及生理健康維度呈強(qiáng)相關(guān)。相關(guān)性熱圖的紫色代表正相關(guān)，顏色越深表示相關(guān)程度越高，詳見表2和圖2。

圖2 NRS與生存質(zhì)量總分及各維度的相關(guān)性熱圖Fig.2 Heat map of the correlation of nonrestorative sleep with quality of life total scores and their dimensions

2.4 生存質(zhì)量的影響因素分析

以腎臟相關(guān)生活質(zhì)量、SF-12生理健康和SF-12心理健康為因變量，NRS程度和一般資料為自變量，單因素分析結(jié)果見表3，家庭經(jīng)濟(jì)和NRS是生存質(zhì)量的重要影響因素。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入多元線性回歸分析，多分類變量設(shè)置啞變量，采用逐步回歸分析。結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟(jì)和NRS是3個(gè)因變量的影響因素，年齡和職業(yè)狀態(tài)在生理健康水平上具有顯著差異，替代療法在心理健康水平上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表3 透析期患者生存質(zhì)量的單因素分析

表4 透析期患者生存質(zhì)量的多元線性回歸

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，維持性透析患者的NRS得分為38.46±4.38，處于中等水平，遠(yuǎn)低于LI等[6]關(guān)于中國(guó)成年人相關(guān)研究所呈現(xiàn)的NRS水平[(64.77±12.75)分]。這可能與患者生理因素(臨床并發(fā)癥如貧血、尿毒癥皮膚瘙癢等)、心理因素(焦慮與抑郁)、生活習(xí)慣(如吸煙)、透析模式和充分性等有關(guān)[7-9]。患者的情緒癥狀較為嚴(yán)重，在長(zhǎng)期的透析治療中，患者因生理機(jī)能、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭角色轉(zhuǎn)變等出現(xiàn)不同程度的焦慮與抑郁情緒，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。這提示醫(yī)護(hù)人員在臨床治療中應(yīng)盡早識(shí)別患者存在或潛在的焦慮、抑郁情緒，如為情緒障礙的患者實(shí)施認(rèn)知行為療法(cognitive behaviour therapy, CBT)[10]，轉(zhuǎn)移患者對(duì)失眠的注意力，改善患者的心理狀況，提高睡眠質(zhì)量。

患者的腎臟病相關(guān)生存質(zhì)量得分為69.00±13.39，處于中等偏上水平。生理健康水平明顯低于心理健康水平，并且腎臟疾病負(fù)擔(dān)得分最少，表明透析期患者的生存質(zhì)量受到腎臟疾病等生理負(fù)擔(dān)影響較大，與文獻(xiàn)[11-12]研究結(jié)果相似。維持性透析縱然能延長(zhǎng)患者的生命，但同時(shí)也增加了患者的生理和心理負(fù)擔(dān)，包括容易引發(fā)各種并發(fā)癥、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用、日常生活與飲食被控制以及社會(huì)和家庭角色的轉(zhuǎn)變等[13-14]，患者容易產(chǎn)生諸多負(fù)性情緒，嚴(yán)重者影響睡眠質(zhì)量和生存質(zhì)量。所以,臨床工作者應(yīng)及時(shí)了解患者的現(xiàn)實(shí)困難以及心理健康狀況并提供針對(duì)性干預(yù)，提升患者的生存質(zhì)量，進(jìn)而提高臨床透析效果。

多元線性回歸結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟(jì)和NRS是3個(gè)因變量(KDCS、PCS、MCS)的共同影響因素。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，透析患者支付透析治療以及相關(guān)藥品、檢查等年均次費(fèi)用高達(dá)12 758美元，家庭經(jīng)濟(jì)情況越好，患者心理負(fù)擔(dān)越輕，能更積極地面對(duì)疾病所帶來的影響[15]。NRS嚴(yán)重的患者，醒后清醒度較低。由于生理疾病和體內(nèi)毒素的積累，患者的睡眠恢復(fù)能力弱于健康同齡人，從而導(dǎo)致白天精神狀態(tài)差，疲勞感和不安感增加了他們的心理負(fù)擔(dān)，也間接導(dǎo)致潛在的健康問題，降低患者的生存質(zhì)量。然而，目前有關(guān)NRS與生存質(zhì)量之間的病理機(jī)制尚不明確，所以未來研究可從縱向設(shè)計(jì)的角度研究這兩者之間的病理機(jī)制和心理水平。

此外，年齡和職業(yè)狀態(tài)在生理健康水平上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡越大，全身臟器結(jié)構(gòu)和生理機(jī)能逐漸衰退，合并多種基礎(chǔ)疾病，容易引起嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥；并且老年人的生活自理能力差，腎臟透析更是加重了他們的疾病負(fù)擔(dān)，生存質(zhì)量明顯低于青年患者[16]。同理，在職的患者相對(duì)已退休的患者年齡較低，生理機(jī)能水平較高；另一方面在職的患者能夠在工作崗位上找到自己的價(jià)值，轉(zhuǎn)移對(duì)疾病本身的過度關(guān)注，所以生存質(zhì)量高于無業(yè)或者退休的患者[17]。

腹膜透析患者的心理健康水平高于血液透析患者，與多數(shù)研究結(jié)果相似[18-19]。這可能是血液透析需要在醫(yī)院完成，治療前需要反復(fù)穿刺，增加了生理疼痛和心理負(fù)擔(dān)；環(huán)境也相對(duì)封閉，精神壓力較大，社交活動(dòng)相對(duì)減少，患者容易出現(xiàn)負(fù)面情緒。而腹膜透析操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，患者在家中可自行操作，減少度醫(yī)護(hù)人員的依賴感和治療環(huán)境的不適感，同時(shí)對(duì)生活、工作等影響相對(duì)較小，因此,在情緒職能、心理健康狀況等方面要優(yōu)于血液透析患者。這提示臨床工作者應(yīng)動(dòng)態(tài)關(guān)注患者的心理健康水平，尤其是血液透析患者，及時(shí)提供心理支持干預(yù)，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上，維持性透析患者NRS和生存質(zhì)量水平不容樂觀，年齡、職業(yè)狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)、透析方式和NRS是影響患者的生存質(zhì)量的重要因素，為臨床工作者針對(duì)性干預(yù)透析患者提供參考依據(jù)。但采用橫斷面設(shè)計(jì)且樣本量較小，下一步將采用多中心、大樣本、縱向的角度去設(shè)計(jì)研究。