——韓勝昔 張曉麗 田劉鈞 季 皓 朱燕剛

惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐年上升，已成為威脅人類生命健康的首要疾病[1]。而肺癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病首位和死亡首位。腫瘤治療的復雜性需要多學科參與。建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的肺癌規(guī)范化、多學科綜合診治已成為國內(nèi)外肺癌治療的共識[2]。為此，國內(nèi)外專業(yè)學術(shù)組織持續(xù)發(fā)布肺癌臨床診療指南或?qū)＜夜沧R，但肺癌多學科診療仍停留在認知層面，臨床實踐形式比較單一[3]。將不同學科有機結(jié)合，形成肺癌診療攻關(guān)合力，對于提升肺癌診療水平具有重要意義。2021年，上海市胸科醫(yī)院立足?？苾?yōu)勢，以肺癌診治鏈為紐帶，整合全院肺癌診療技術(shù)力量，建立了肺癌診療中心，以期為制定腫瘤多學科診療政策提供參考。

1 肺癌診療中心成立背景

1.1 政策背景

2017年，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號)，要求創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)，以患者為中心，針對腫瘤、疑難復雜疾病等，推廣多學科診療模式(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)，提升疾病綜合診療水平和患者醫(yī)療服務(wù)舒適度[4]。按照統(tǒng)一部署，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《腫瘤多學科診療試點工作方案(2018-2020年)》，決定在全國范圍內(nèi)開展腫瘤MDT試點工作，提出將個體化醫(yī)學、精準醫(yī)學融入腫瘤診療，推行“單病種、多學科”診療模式，以豐富腫瘤診療服務(wù)內(nèi)涵，探索建立適合醫(yī)院自身特點的MDT長效機制，促進各專業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展[5]。此后，全國有條件的綜合醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院紛紛探索了各具特色的MDT模式[6-7]。

圖1 肺癌診療中心系統(tǒng)工作模式

1.2 專業(yè)背景

國家癌癥中心發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)[8]顯示，目前我國每年惡性腫瘤發(fā)病約406.4萬人，死亡約241.4萬人，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘就有8人被確診為癌癥。而肺癌每年新發(fā)病例約82.8萬例，死亡病例約65.7萬例。上海市胸科醫(yī)院是我國較早開展肺癌規(guī)范化治療的醫(yī)院之一，也是較早倡導多學科綜合治療肺癌的三級專科醫(yī)院，先后組建了上海市胸部腫瘤研究所、上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學中心，開展的腫瘤臨床試驗數(shù)量在全國排名靠前。依托優(yōu)勢資源，建立多學科聯(lián)合肺癌診療中心，將臨床與科研融合互通，可進一步提高肺癌診療水平，推動肺癌診療的標準化、規(guī)范化和同質(zhì)化。

2 肺癌診療中心管理實踐

肺癌診療中心是該院院級層面組織成立的系統(tǒng)工程，是由學科、技術(shù)、人員、管理等要素組成的開展肺癌全生命周期診療工作的有機整體，其運行方式具備整體性、層次性、動態(tài)性、目的性等特點。各要素在系統(tǒng)機制設(shè)計下協(xié)同合作，以解決臨床問題為導向，在掌握國內(nèi)外先進診療技術(shù)基礎(chǔ)上，聚焦疑難和創(chuàng)新技術(shù)，打造“縱向+橫向+X”的系統(tǒng)工作模式。其中：“縱向”即以肺癌早期、中期、晚期的疾病進展分期為軸線；“橫向”即整合呼吸、胸外、腫瘤、放療、放射、病理、檢驗、內(nèi)鏡等臨床專業(yè)形成醫(yī)療技術(shù)平臺，納入腫瘤研究所、中心實驗室、生物樣本庫等研究技術(shù)平臺，各平臺圍繞肺癌分期開展技術(shù)研發(fā)項目，通過縱橫協(xié)同、醫(yī)研融合，最終形成肺癌診療共識、指南、規(guī)范和標準；“X”即分層管理體系和多重工作機制，是中心高效運轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展的重要保障。肺癌診療中心系統(tǒng)工作模式見圖1。

2.1 管理體系

為確保中心正常運行，建立領(lǐng)導決策層、行政管理層、業(yè)務(wù)執(zhí)行層三級管理體系。領(lǐng)導決策層由院長任總監(jiān)，宏觀把控中心建設(shè)工作和發(fā)展戰(zhàn)略；醫(yī)療院長與科教院長任分管總監(jiān)，指導制定中心管理與平臺建設(shè)方案，督導各平臺運行情況。行政管理層由各職能科室與業(yè)務(wù)科室負責人任中心理事，配合中心建設(shè)規(guī)劃推進各項工作。業(yè)務(wù)執(zhí)行層由業(yè)務(wù)科室負責人、項目總監(jiān)、聯(lián)絡(luò)員等組成，負責制定平臺建設(shè)規(guī)劃，并做好日常管理。其中，項目總監(jiān)為項目管理第一責任人，負責落實團隊建設(shè)和項目運行工作。

2.2 工作機制

2.2.1 縱橫協(xié)同機制 要實現(xiàn)學科資源整合，必須注重組織形態(tài)的轉(zhuǎn)型升級，為多學科協(xié)作落地提供載體。肺癌診療中心以科研為主導，堅持“從臨床中來，到臨床中去”，以肺癌進展分期的關(guān)鍵診療技術(shù)為驅(qū)動，圍繞肺癌早期、中期、晚期等不同階段的疾病診療策略，加強內(nèi)科與外科、臨床與醫(yī)技、醫(yī)療與科研的交叉融合，搭建肺癌早篩平臺、肺癌外科平臺、機器人外科平臺、肺癌放療平臺、免疫治療平臺、細胞治療平臺以及介入診療平臺等7大技術(shù)平臺，指定各平臺負責人利用平臺專長制定研究項目，明確項目牽頭科室、協(xié)作科室及聯(lián)絡(luò)員，實行牽頭科室負責制，協(xié)作科室共同參與，組建項目團隊，構(gòu)建系統(tǒng)化、多平臺、整合式多學科聯(lián)合模式。

2.2.2 團隊協(xié)作機制 為有效落實中心發(fā)展規(guī)劃和行政決策，各平臺項目按照既定計劃有序推進，職能科室全程參與肺癌診療中心建設(shè)，充分發(fā)揮其支持、協(xié)助、監(jiān)督、評價等作用。其中，醫(yī)務(wù)部、科教部、臨床研究中心作為職能團隊核心成員，負責與各項目團隊保持密切聯(lián)系，在項目征集、團隊組建、數(shù)據(jù)質(zhì)控等過程中提供協(xié)助支持，并參與項目組例會，對項目進度和團隊運行情況進行跟蹤和定期考核。圍繞中心發(fā)展和項目建設(shè)，將職能科室與業(yè)務(wù)科室緊密結(jié)合，進一步優(yōu)化協(xié)作配合，以達到“1+1>2”的工作效果。

2.2.3 分級例會機制 職能團隊與業(yè)務(wù)團隊強化職責分工，保持密切溝通，基于“中心-平臺-項目”三個層級建立定期例會制度。各項目組每月組織一次例會，梳理項目進度，安排下一步科研計劃；各平臺每季度組織一次例會，由各項目組匯報研究進展，提出問題集體商討；中心每半年組織一次例會，由各平臺匯報建設(shè)情況，協(xié)調(diào)解決突出問題，并部署工作任務(wù)；每年度召開中心工作總結(jié)會，對照年度目標考查工作成效，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)及時提出整改措施，確保中心建設(shè)按照既定方向整體推進。

2.2.4 創(chuàng)新轉(zhuǎn)化機制 肺癌診療中心按照“臨床-研究-轉(zhuǎn)化-臨床”全鏈條模式，聯(lián)合醫(yī)院中心實驗室和醫(yī)企共建實驗室，將專職科研人員納入項目團隊，發(fā)揮臨床資源和研究平臺的雙重優(yōu)勢，開展基礎(chǔ)研究、臨床研究和轉(zhuǎn)化研究。一是催生肺癌相關(guān)診治手段、關(guān)鍵技術(shù)和藥品器械等方面的創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化；二是組織科技成果創(chuàng)新轉(zhuǎn)化培訓，傳播轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念和知識；三是強化創(chuàng)新轉(zhuǎn)化意識，營造創(chuàng)新轉(zhuǎn)化氛圍。這推動了更多成果產(chǎn)出與轉(zhuǎn)化，提升了學科影響力。

2.2.5 目標考核機制 中心聚焦肺癌相關(guān)學科交叉融合，形成引領(lǐng)行業(yè)發(fā)展的肺癌診治規(guī)范、共識和指南，致力于打造國內(nèi)領(lǐng)先、國際有影響力的肺癌新藥、新技術(shù)研發(fā)基地和規(guī)范化診治基地。圍繞中心總體戰(zhàn)略目標，按照1年、3年、5年分階段制定年度、中期、遠期工作目標。各平臺考核從課題論文、技術(shù)專利、人才培養(yǎng)、指南共識、榮譽獎項、成果轉(zhuǎn)化等方面設(shè)置定量指標，從平臺管理、團隊建設(shè)、項目規(guī)劃、制度執(zhí)行、學術(shù)推廣、社會影響等方面設(shè)置定性指標，匹配績效獎懲措施，保質(zhì)保量完成建設(shè)任務(wù)。具體項目考核包括年度考核、項目中期考核以及項目驗收考核，督促項目團隊按期完成科研任務(wù)。

2.2.6 資源保障機制 在人員、資金等重要資源的投向上給予重點傾斜。人員配置的關(guān)鍵是增加創(chuàng)新轉(zhuǎn)化力量，包括分子生物、細胞生物、生物信息分析等專業(yè)人員以及博士后、科研助理等。同時，外部引進高層次領(lǐng)軍人才，內(nèi)部培育高層次后備人才。此外，加大資金投入力度，設(shè)立“卓越計劃”專項，組織中心團隊申報肺癌方向協(xié)同創(chuàng)新項目，給予充足經(jīng)費支持，重點激勵新技術(shù)研發(fā)、新標準與新規(guī)范制定、創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化等，為產(chǎn)出高水平科研成果積蓄力量。

3 成效

3.1 技術(shù)水平提升

經(jīng)過多輪研討、反復論證與專家評估，中心7大技術(shù)平臺共同制定了院內(nèi)肺癌診療的核心技術(shù)目錄和前沿技術(shù)目錄，并成功獲批國家重大疾病多學科合作診療能力建設(shè)項目。中心遴選出13個協(xié)同創(chuàng)新項目確定立項，這些研究項目既包括中國肺癌高危人群參數(shù)、肺癌熒光支氣管鏡篩查等國內(nèi)首創(chuàng)技術(shù)，又涵蓋復雜肺癌機器人輔助微創(chuàng)技術(shù)規(guī)范、個體化放療新技術(shù)、肺癌免疫治療策略等國內(nèi)領(lǐng)先技術(shù)。同時，完成世界首例機器人單孔肺葉切除術(shù)，探索了“多孔機器人單孔操作”手術(shù)方式，成功開展國內(nèi)首例機械臂控制支氣管鏡引導下肺結(jié)節(jié)活檢術(shù)，為患者提供了更精準、更安全的診斷策略。

3.2 學術(shù)成果豐碩

肺癌診療中心不僅是多學科交流平臺，而且承擔著制定肺癌診療指南、研發(fā)肺癌新藥和新技術(shù)的重任。中心多學科專家團隊牽頭制定并發(fā)布《中華醫(yī)學會腫瘤學分會肺癌臨床診療指南(2021版)/(2022版)》，進一步推廣肺癌規(guī)范化診療；外科團隊帶領(lǐng)國內(nèi)多位專家共同制定《機器人輔助肺癌手術(shù)臨床專家共識》，并牽頭完成國內(nèi)首個國產(chǎn)機器人在胸外科領(lǐng)域的臨床注冊研究。新藥方面，內(nèi)科團隊領(lǐng)銜的肺癌MET靶向藥賽沃替尼獲批上市，肺癌第三代EGFR靶向藥阿美替尼獲批上市，打破了晚期肺癌治療耐藥后只能依賴進口藥的困境，并開展了阿美替尼一線治療研究。

3.3 專業(yè)輻射范圍擴大

該院與上海市徐匯區(qū)13家社區(qū)醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，開展肺癌早期篩查及防治一體化管理，依托肺癌專病管理信息系統(tǒng)建立肺癌早期篩查協(xié)作體系，實現(xiàn)了對社區(qū)肺癌高危人群的雙向轉(zhuǎn)診。與上海市虹口區(qū)共建肺癌篩查及診治服務(wù)?？坡?lián)盟，推進跨區(qū)域醫(yī)療資源整合，為建立基于我國人群特點的肺癌篩查方案提供了數(shù)據(jù)支撐。

4 思考

隨著人口老齡化逐漸加劇以及慢性感染、不良生活方式、環(huán)境惡化等危險因素的累加，惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率將持續(xù)上升[9]。我國每年惡性腫瘤所致醫(yī)療花費超過2 200億元，中晚期肺癌最后3個月的平均醫(yī)療花費大約為16 955美元，超過大多數(shù)家庭的經(jīng)濟承受能力[10]。面對我國腫瘤診療的嚴峻形勢，對醫(yī)院而言，不斷提升惡性腫瘤療效，是腫瘤診療工作的首要目標。上海市胸科醫(yī)院整合優(yōu)勢資源，打破學科專業(yè)壁壘，在MDT理念下，以平臺建設(shè)為主體，以研究項目為抓手，建立的肺癌診療中心，有利于強化科研意識，提升肺癌領(lǐng)域的自主創(chuàng)新能力，促進肺癌早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化治療，從而降低肺癌發(fā)病率和死亡率，改善患者生存預后。

基于現(xiàn)有研究成果，未來的肺癌診療將從以下方面進行：

4.1 設(shè)置實體化肺癌診療中心

由于肺癌病情復雜，患者在治療期間需輾轉(zhuǎn)多個科室，就醫(yī)流程繁瑣，診療周期較長。目前的肺癌診療中心專注于科研工作，臨床尚未開放面向社會人群的就診渠道。對此，可以改進醫(yī)院分科體制：在門診建立肺癌診療中心，涉及呼吸、胸外、腫瘤、放療、放射等不同科室，為患者提供一站式服務(wù)[11]；在住院部建立肺癌整合病房，為患者實施規(guī)范化治療的同時，進行社會支持治療，關(guān)注患者術(shù)后恢復和心理疏導。

4.2 建立標準化隨訪管理平臺

傳統(tǒng)MDT模式大多針對醫(yī)療階段，難以實現(xiàn)全生命周期健康管理的有效銜接。因此，需要在肺癌診療中心現(xiàn)有平臺基礎(chǔ)上增加隨訪管理平臺，制定標準、規(guī)范的隨訪機制，開通線上、線下康復隨訪通道，提供心肺、運動康復和營養(yǎng)支持等服務(wù)，同時形成個體化的電子隨訪檔案，為患者提供全程一體化服務(wù)。

4.3 開展多元化技術(shù)交流合作

一個組織真正的成長絕對不會閉門造車，有交流才有進步，有合作才有發(fā)展[12]。肺癌診療中心應積極開展院際交流學術(shù)活動，互相探索并分享研究經(jīng)驗，立足上海，輻射長三角，帶動全國醫(yī)療體系肺癌診治水平提升。同時，高水平肺癌診療中心應具有全球視野，充分發(fā)揮臨床病例和病種資源豐富的優(yōu)勢，聯(lián)合國際知名醫(yī)院、腫瘤研究所、大型醫(yī)藥企業(yè)，聚焦臨床突出疑難問題，著眼關(guān)鍵核心技術(shù)，凝練重大科學問題，組建跨領(lǐng)域、跨系統(tǒng)的專家團隊，聯(lián)合攻關(guān)肺癌診治手段，進一步提高肺癌診療能力。

4.4 強化病種數(shù)據(jù)樣本的支撐作用

完整、詳實的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是開展科學研究的前提。要建立腫瘤MDT病種同質(zhì)化信息庫，包括生物樣本數(shù)據(jù)庫和專病數(shù)據(jù)庫。一是圍繞服務(wù)創(chuàng)新轉(zhuǎn)化建立生物樣本庫，為發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)病機理、演進規(guī)律和診斷治療方法提供支持；二是建立標準化專病數(shù)據(jù)庫，擴大結(jié)構(gòu)化病史覆蓋面，對納入病例進行全程智慧管理[13]，在多學科診療基礎(chǔ)上，通過科研數(shù)據(jù)整合分析、大數(shù)據(jù)運算，加速新技術(shù)、新藥品的研發(fā)與應用，為創(chuàng)新科研搶占國際醫(yī)學競爭制高點提供有力保障。