——姜 宏 王 翔 丁曉宇 沈慧麗 俞 曄*

作為醫(yī)聯(lián)體的四種模式之一，?？坡?lián)盟對實(shí)現(xiàn)分級診療和促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉具有重要意義。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布數(shù)據(jù)顯示，至2021年6月，全國已組建?？坡?lián)盟5900個(gè)[1]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、福棠兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展研究中心、中日友好醫(yī)院等分別組建了跨區(qū)域的心血管?？坡?lián)盟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病專科聯(lián)盟、兒科專科聯(lián)盟和呼吸?？坡?lián)盟[2-4]，成為?？坡?lián)盟建設(shè)中的典型代表之一。2019年《長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃》發(fā)布，要求長三角共享高品質(zhì)教育醫(yī)療資源，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋范圍，打造健康長三角[5]。為貫徹落實(shí)黨中央和國務(wù)院部署，解決長三角區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布不均衡問題，提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力，上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科，聯(lián)合浙江省人民醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院和中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科牽頭發(fā)起長三角醫(yī)院協(xié)同發(fā)展泌尿外科聯(lián)盟，力求推動(dòng)區(qū)域內(nèi)泌尿外科協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，提升群眾健康服務(wù)水平。本文總結(jié)了長三角醫(yī)院協(xié)同發(fā)展泌尿外科聯(lián)盟5年來的運(yùn)行模式和經(jīng)驗(yàn)，并對下一步發(fā)展提出了思考，以供其他?？坡?lián)盟建設(shè)借鑒和參考。

1 建設(shè)背景

建設(shè)長三角醫(yī)院協(xié)同發(fā)展泌尿外科聯(lián)盟，既是基于長三角地區(qū)泌尿外科疾病流行病學(xué)特點(diǎn)，破解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡問題的需要，也是落實(shí)國家分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要求的需要。

1.1 群眾醫(yī)療服務(wù)需求增加

隨著人口老齡化以及居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，泌尿系結(jié)石和前列腺癌等泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)病率居高不下，并有上升趨勢。數(shù)據(jù)顯示，泌尿系結(jié)石在泌尿外科住院患者中占居首位，我國南方地區(qū)泌尿系結(jié)石發(fā)病率高達(dá)5.0%～10.0%。世衛(wèi)組織最新發(fā)布的2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國前列腺癌的發(fā)病順位已上升至第9位，在男性中的初發(fā)病率上升至15.6/10萬[6]。2017 年，全國共施行腎移植10 793例[7]；截至2019年年底，全國仍有47 382人等待腎臟移植[8]。廣大人民群眾對泌尿外科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務(wù)需求增加。

1.2 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不均衡

與泌尿系統(tǒng)疾病流行趨勢和人民群眾需求不匹配的是，泌尿外科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均。本課題組成員2018年對長三角地區(qū)252家綜合性公立醫(yī)院的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：長三角地區(qū)泌尿外科床位占醫(yī)院總床位比重偏低(4.46%)，硬件設(shè)備和人才資源過度集中在長三角大中城市，需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，將泌尿系結(jié)石和前列腺增生的先進(jìn)診療技術(shù)推廣到基層醫(yī)院。

1.3 國家政策要求

2016年，《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號)文件發(fā)布，明確?？坡?lián)盟為醫(yī)聯(lián)體的4種組織模式之一[9]。2017年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)明確要求，各地區(qū)因地制宜，逐步形成城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟以及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式[10]。2019年，《長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》發(fā)布，提出要推動(dòng)大中城市高端優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌布局，采取合作辦院、設(shè)立分院、組建醫(yī)聯(lián)體等形式，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋范圍[1]。

2 模式構(gòu)建

跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟指不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，以專科協(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體。本?？坡?lián)盟立足于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和既往的合作基礎(chǔ)，充分借鑒既有跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，探索建立由主席單位泌尿外科牽頭，以核心單位泌尿外科為中堅(jiān)，以成員單位泌尿外科為基礎(chǔ)，以提升長三角區(qū)域泌尿外科疾病防治能力為目標(biāo)，以技術(shù)推廣、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、科研合作為抓手，以人才柔性流動(dòng)、技術(shù)優(yōu)勢互補(bǔ)、?？茀f(xié)同發(fā)展為特征的跨區(qū)域松散型?？坡?lián)盟。

2.1 構(gòu)成主體與職責(zé)定位

聯(lián)盟內(nèi)可以分為主席單位、核心單位、成員單位3層。主席單位為上海市第一人民醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院和中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)4家醫(yī)院的泌尿外科。4家醫(yī)院實(shí)行輪值制，主要負(fù)責(zé)聯(lián)盟發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)與策劃，負(fù)責(zé)成熟技術(shù)資源的協(xié)調(diào)、配置，引導(dǎo)、監(jiān)控各類?？圃\療新技術(shù)的推廣、使用；通過培訓(xùn)提升成員單位的診療水平；整合利用聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，加速?？萍膊〉呐R床研究。核心單位是長三角城市群的大型三甲醫(yī)院，承擔(dān)跨區(qū)域的疑難復(fù)雜危重疾病的診療，擔(dān)任對下一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)所屬領(lǐng)域內(nèi)適宜診療技術(shù)的推廣、專業(yè)人員培訓(xùn)等工作。成員單位由區(qū)域內(nèi)的縣級醫(yī)院或二級醫(yī)院組成，主要承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療，根據(jù)協(xié)議參加聯(lián)盟內(nèi)上級醫(yī)院組織的人才培養(yǎng)、科研協(xié)作工作，在其指導(dǎo)下提升?？颇芰Γ凑章?lián)盟標(biāo)準(zhǔn)采集、共享?？葡嚓P(guān)數(shù)據(jù)。

2.2 模式特點(diǎn)

這種運(yùn)作模式有三個(gè)顯著的特點(diǎn)：一是三個(gè)層次的醫(yī)院分工明確，職責(zé)清晰。4家醫(yī)院輪值擔(dān)任主席單位，有利于各家醫(yī)院積極性的發(fā)揮。二是大聯(lián)盟內(nèi)部會(huì)形成小聯(lián)盟，小聯(lián)盟由一家主席單位牽頭若干家核心單位和成員單位組成，可在小聯(lián)盟內(nèi)組織經(jīng)常性活動(dòng)，行動(dòng)靈活。三是聯(lián)盟內(nèi)的醫(yī)院擁有充分的選擇自由，而并非“一對一”“點(diǎn)對點(diǎn)”的運(yùn)作模式。

3 合作內(nèi)容

主席單位、核心單位通過為成員單位提供醫(yī)療服務(wù)、人才培養(yǎng)、科研合作、管理培訓(xùn)、?？平ㄔO(shè)等方面的指導(dǎo)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉基層。具體合作內(nèi)容和費(fèi)用由合作單位間協(xié)商確定。合作協(xié)議由醫(yī)院層面簽訂。

3.1 醫(yī)療服務(wù)

(1)患者轉(zhuǎn)診。主席單位、核心單位與輻射范圍內(nèi)的成員單位建立“上轉(zhuǎn)下”和“下轉(zhuǎn)上”的通道，對上轉(zhuǎn)患者實(shí)行優(yōu)先接診、檢查和住院，將疑難危重癥轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院，將需康復(fù)的患者及時(shí)轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院，復(fù)診可在下級醫(yī)院完成。(2)遠(yuǎn)程會(huì)診。在統(tǒng)一的遠(yuǎn)程會(huì)診平臺進(jìn)行，由下級醫(yī)院發(fā)出申請，上級醫(yī)院在約定時(shí)間進(jìn)行。(3)專家坐診。上級醫(yī)院專家每月、每半月或者每周在固定的時(shí)間赴下級醫(yī)院出門診，為適宜患者在當(dāng)?shù)亻_展手術(shù)。(4)義診。上級醫(yī)院單獨(dú)或者聯(lián)合下級醫(yī)院專家共同組織。

表1 長三角醫(yī)院協(xié)同發(fā)展泌尿外科聯(lián)盟作用發(fā)揮評分表(n=14)

3.2 人才培養(yǎng)

隨著新冠疫情的常態(tài)化管理和遠(yuǎn)程通信技術(shù)的發(fā)展，在傳統(tǒng)的短期培訓(xùn)、操作實(shí)訓(xùn)、繼續(xù)教育項(xiàng)目基礎(chǔ)上，越來越多地開展遠(yuǎn)程人才培養(yǎng)，例如遠(yuǎn)程疑難病例討論、遠(yuǎn)程教學(xué)查房、手術(shù)直播、遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)會(huì)議等。?？坡?lián)盟內(nèi)的遠(yuǎn)程大查房每月一次，由輪值主席單位召集，提前3天在聯(lián)盟內(nèi)發(fā)出通知，聯(lián)盟內(nèi)200余個(gè)單位全部參加。遠(yuǎn)程小查房由4個(gè)主席單位單獨(dú)召集，每周進(jìn)行，由小聯(lián)盟的成員單位參加。

3.3 學(xué)科建設(shè)

主席單位、核心單位主要協(xié)助成員單位進(jìn)行重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，結(jié)合其周邊居民人口學(xué)特征和常見病、多發(fā)病特點(diǎn)，發(fā)展重點(diǎn)亞專業(yè)，開展銩激光前列腺切除、微通道腎結(jié)石激光碎石、男科顯微外科手術(shù)等泌尿外科新技術(shù)，凸顯?？铺厣?，實(shí)行錯(cuò)位發(fā)展，形成競爭優(yōu)勢。

3.4 科研合作

以臨床研究合作為主，主席單位和核心單位主要負(fù)責(zé)多中心臨床研究的研究設(shè)計(jì)、執(zhí)行和質(zhì)量控制，成員單位參加臨床多中心研究，提供樣本和數(shù)據(jù)。此外，主席單位和核心單位為成員單位提供科研選題、科研方法等培訓(xùn)，支持、指導(dǎo)成員單位獨(dú)立申請科研項(xiàng)目。

3.5 管理培訓(xùn)

主席單位、核心單位定期開展管理培訓(xùn)，派出專家到成員單位巡查指導(dǎo)；成員單位的管理者可通過參加聯(lián)盟內(nèi)管理培訓(xùn)，到主席單位、核心單位掛職、進(jìn)修等方式學(xué)習(xí)管理知識，提升聯(lián)盟的整體管理水平。以上海市第一人民醫(yī)院為例，出版《長三角評論》，定期開設(shè)質(zhì)量管理圓桌論壇，傳播醫(yī)院管理的先進(jìn)理念和各大醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，論壇均邀請核心單位和成員單位現(xiàn)場參加，并可遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)。

3.6 智慧平臺

打造5G技術(shù)支持下的直播平臺、云視頻平臺和云影像，開展5G手術(shù)直播、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)議、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程影像資料調(diào)閱等，為?？坡?lián)盟的數(shù)據(jù)共享提供了便利。

4 建設(shè)成效

長三角醫(yī)院協(xié)同發(fā)展泌尿外科聯(lián)盟成員范圍不斷擴(kuò)大，目前已吸引江浙滬皖240余家醫(yī)院參加，甚至吸引山東、貴州等地醫(yī)院參加，形成“泛長三角”的?？坡?lián)盟。聯(lián)盟主席單位年接收核心單位和成員單位進(jìn)修40人次～60人次；年開展聯(lián)盟內(nèi)遠(yuǎn)程大查房12次，小查房近50次；年?duì)款^長三角泌尿外科聯(lián)盟成員單位開展課題研究10余項(xiàng)；推廣了經(jīng)尿道激光前列腺切除術(shù)、微通道腎結(jié)石激光碎石、男科顯微外科手術(shù)等泌尿外科新技術(shù)。在課題組采用方便抽樣開展的調(diào)查中，聯(lián)盟單位對聯(lián)盟建設(shè)效果的評分(滿分為7分)如表1所示，長三角醫(yī)院協(xié)同發(fā)展泌尿外科聯(lián)盟在提高泌尿外科診療水平和服務(wù)能力、緩解患者住院難問題、適宜技術(shù)推廣方面的評分分別達(dá)到了6.71分、6.50分和6.29分。

5 發(fā)展思考

長三角醫(yī)院協(xié)同發(fā)展泌尿外科聯(lián)盟的建設(shè)，對于形成補(bǔ)位發(fā)展模式，提升重大疾病救治能力，落實(shí)分級診療具有重要意義。為把?？坡?lián)盟做實(shí)，做成利益共同體、責(zé)任共同體、發(fā)展共同體，形成責(zé)、權(quán)、利明晰的區(qū)域協(xié)同服務(wù)模式，需要繼續(xù)加強(qiáng)以下四方面的工作。

5.1 加強(qiáng)政府主導(dǎo)

推動(dòng)長三角健康一體化發(fā)展離不開政府的政策支持和引導(dǎo)。要進(jìn)一步建設(shè)強(qiáng)大的專科聯(lián)盟，應(yīng)強(qiáng)化政府責(zé)任，做好政策頂層設(shè)計(jì)與制度安排。一是在組織建設(shè)上：(1)可在長三角區(qū)域合作辦公室下設(shè)長三角健康協(xié)調(diào)會(huì)，每年召開1次～2次，由三省一市的衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)參加，作為長三角健康一體化的決策層，同時(shí)作為長三角諸多?？坡?lián)盟包括泌尿外科聯(lián)盟的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。(2)協(xié)調(diào)會(huì)下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)?？坡?lián)盟建設(shè)等具體事項(xiàng)的推進(jìn)。(3)各醫(yī)院指定專門處室，例如對外合作處，負(fù)責(zé)與長三角健康協(xié)調(diào)會(huì)辦公室對接，指導(dǎo)本單位的?？坡?lián)盟建設(shè)。(4)泌尿外科聯(lián)盟設(shè)立理事會(huì)作為最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由長三角各地衛(wèi)健委代表、成員單位法人代表及?？浦魅未斫M成。二是在制度建設(shè)上，要明確政府監(jiān)管和問責(zé)制度，確保長三角區(qū)域優(yōu)勢?？瀑Y源的共享和整合。三是在資源支持上，長三角健康協(xié)調(diào)會(huì)可設(shè)立?？坡?lián)盟發(fā)展專項(xiàng)基金，加大對專科聯(lián)盟的財(cái)政支持[11]。

5.2 完善?？坡?lián)盟的運(yùn)行模式

一是主席單位仍可采用目前三省一市各一家的模式，實(shí)行輪值制。但要求主席單位為該省泌尿外科領(lǐng)域綜合實(shí)力排名前三的醫(yī)院，且可根據(jù)其對聯(lián)盟的投入、服務(wù)和貢獻(xiàn)對主席單位進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。二是成立泌尿外科聯(lián)盟管理辦公室，負(fù)責(zé)聯(lián)盟的日常運(yùn)轉(zhuǎn)和各類信息統(tǒng)計(jì)工作。三是可探索建立專病聯(lián)盟[12]、亞?？坡?lián)盟、技術(shù)聯(lián)盟、項(xiàng)目聯(lián)盟等子聯(lián)盟，在?？坡?lián)盟統(tǒng)一框架下開展工作。四是開展基于?？茖用娴尼t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)，找出醫(yī)療質(zhì)量中的優(yōu)勢與薄弱環(huán)節(jié)，指導(dǎo)聯(lián)盟單位有針對性進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化、一體化水平。

5.3 加強(qiáng)平臺建設(shè)

一是建設(shè)遠(yuǎn)程協(xié)作的平臺。將遠(yuǎn)程協(xié)作平臺直接安裝在科室內(nèi)甚至醫(yī)生的電腦和手機(jī)上，實(shí)現(xiàn)專科與?？频闹苯訉?，隨時(shí)可發(fā)起會(huì)診、病例討論、學(xué)習(xí)交流，促進(jìn)線上線下融合。二是要充分探索虛擬醫(yī)療與遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的切入方式，在成員單位醫(yī)生進(jìn)行各類檢查和手術(shù)操作時(shí)，能為其提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)，甚至在成員單位出現(xiàn)報(bào)警或特殊情況時(shí)，主席單位可以快速切入，遠(yuǎn)程提供救治方案。

5.4 加強(qiáng)考核評估

考核可以分為對專科聯(lián)盟的考核和?？坡?lián)盟內(nèi)部的考核兩個(gè)層次實(shí)施。一是對專科聯(lián)盟的考核。建議由長三角健康協(xié)調(diào)會(huì)組織實(shí)施。長三角健康協(xié)調(diào)會(huì)應(yīng)明確?？坡?lián)盟的考核辦法和考評指標(biāo)體系，從組織建設(shè)、制度建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、平臺建設(shè)等方面對專科聯(lián)盟進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核?？萍夹g(shù)開展、雙向轉(zhuǎn)診、專家資源下沉和縣級醫(yī)院能力提升等方面。定期對?？坡?lián)盟進(jìn)行考核，并將考核意見反饋給聯(lián)盟，協(xié)助其改進(jìn)提高。二是長三角醫(yī)院協(xié)同進(jìn)行聯(lián)盟內(nèi)部的考核。由聯(lián)盟的輪值主席單位組織實(shí)施。考核合格的成員單位，優(yōu)先享受聯(lián)盟更多資源。同時(shí)建立聯(lián)盟成員單位的退出機(jī)制，連續(xù)兩次不合格者退出?？坡?lián)盟。?？坡?lián)盟每年發(fā)布最新聯(lián)盟單位成員名單，并實(shí)行授牌，切實(shí)促進(jìn)專科聯(lián)盟的高質(zhì)量發(fā)展。