劉興釗 黃永 唐麗寒 張函竹 張春梅

患者女，49歲，因“突發(fā)咳嗽伴吸氣困難10+d”入院。自述10+d前無明顯誘因突發(fā)干咳不止，伴有吸氣困難、喉部疼痛、聲音嘶啞，于外院就診給予輸液治療（具體不詳），無明顯好轉(zhuǎn)遂來我院。體格檢查：呼吸稍促，氣管無偏曲，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺語顫對等、漸弱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，氣管可聞吸氣相干鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。頸部超聲檢查：甲狀腺水平氣管前壁探及大小約1.7 cm×1.5 cm×0.9 cm無回聲區(qū)，位于氣管軟骨內(nèi)側(cè)，與甲狀腺分界清楚，邊界尚清晰，形態(tài)較規(guī)則，凸向氣管內(nèi)，局部氣管狹窄，內(nèi)透聲差，可見細(xì)密點(diǎn)狀回聲（圖1）；CDFI于該無回聲區(qū)周邊及囊壁部分可探及少許彩色血流信號（圖2）。超聲提示：甲狀腺水平氣管前壁囊性占位（膿腫可能性大）。CT檢查：橫斷位CT平掃示胸廓入口平面甲狀腺水平氣管前壁稍低密度影，邊界不清，密度不均勻（圖3）；冠狀位增強(qiáng)CT示胸廓入口平面甲狀腺水平氣管內(nèi)邊緣明顯強(qiáng)化，中心成分未見明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)影，邊界清晰。CT提示：甲狀腺深面（約頸6至頸7水平）氣管占位，考慮囊腫可能。于全麻插管情況下行氣管切開術(shù)，術(shù)中所見：氣管前壁軟化、塌陷，氣管第2軟骨環(huán)部分壞死，氣管第3軟骨環(huán)軟化、塌陷，氣管內(nèi)黏膜下囊腫樣新生物，內(nèi)見大量渾濁黏性分泌物，左側(cè)氣管壁與周圍組織粘連嚴(yán)重，邊界欠清晰。術(shù)后病理檢查：支氣管黏膜壞死、化膿（圖4），軟骨顯示化膿性炎癥。術(shù)后密切換藥觀察，患者痊愈出院。最終診斷：氣管前壁膿腫。

討論：膿腫是急性感染過程中，組織、器官或體腔內(nèi)因病變組織壞死、液化而出現(xiàn)的局限性膿液積聚。原發(fā)性氣管膿腫臨床罕見，由氣管插管而引起的醫(yī)源性氣管旁膿腫有少量報(bào)道［1］。本例氣管膿腫位于氣管前壁，位置較高且無胸骨遮擋，超聲及CT能清晰顯示膿腫的位置、大小、血供、氣管狹窄程度及其與周圍組織關(guān)系。但超聲僅可清楚顯示頸段氣管前壁膿腫，對于其他部位尤其是后壁膿腫容易漏診。本病需與甲狀舌管囊腫、甲狀腺腫瘤等鑒別診斷。典型的甲狀舌管囊腫超聲表現(xiàn)為：頸前正中的囊性占位，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部可呈均勻的低回聲或無回聲，CDFI示病灶內(nèi)部一般無明顯彩色血流信號，囊壁上或可探及少許彩色血流信號，一般不進(jìn)入氣管腔內(nèi)，與頸前氣管膿腫較易鑒別。但其與向聲門下喉腔內(nèi)延伸的甲狀舌管囊腫鑒別有一定難度［2］，此時(shí)可通過觀察病灶與舌骨的關(guān)系、病灶是否通過環(huán)甲狀間隙或甲舌間隙等向喉內(nèi)延伸、是否引起氣管前壁及氣管軟骨環(huán)軟化、壞死、塌陷等進(jìn)行鑒別。而甲狀腺腫瘤一般進(jìn)展緩慢，且與甲狀腺關(guān)系密切，可隨吞咽與甲狀腺同步運(yùn)動(dòng)，常規(guī)超聲聯(lián)合甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級標(biāo)準(zhǔn)可以較好地鑒別甲狀腺腫瘤性質(zhì)，對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的結(jié)節(jié)可借助超聲造影或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢確定其性質(zhì)。