肖冰心 吳國柱

患者女，82歲，因腹痛、腹脹4 d就診。自述既往體健，4 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹部持續(xù)性鈍痛、腹脹，并伴停止排氣、排便。于外院診斷為小腸不完全梗阻，給予抗感染及灌腸治療后癥狀未見明顯緩解遂來我院就診。體格檢查：急性病容，腹壁緊張，全腹壓痛陽性，以右下腹為著，下腹部局部膨隆，于右下腹觸及一大小約10 cm×10 cm包塊，質(zhì)硬，活動尚可。無胃腸蠕動波，腹式呼吸減弱，腸鳴音減弱。超聲檢查：右下腹部分回腸及結(jié)腸扭曲成團，呈腸襻聚集征，范圍約12.4 cm×8.2 cm（圖1A），該處腸壁水腫、增厚，內(nèi)徑約0.6 cm，回聲減低；CDFI示增厚的腸壁內(nèi)未探及明顯血流信號（圖1B）；扭曲的腸襻近端小腸腸腔擴張，最寬處內(nèi)徑約4.5 cm，其內(nèi)可見腸內(nèi)容物往返流動；腹腔內(nèi)可見游離液性無回聲區(qū)，最深處約2.2 cm。超聲提示：①右下腹部分回腸及結(jié)腸扭曲，呈腸襻聚集征；②扭曲段回腸腸壁梗死可能；③小腸腸梗阻；④腹腔少量積液。腹部平掃CT檢查：空腸及近段回腸擴張，其內(nèi)充滿液體密度影，右下腹部分梗阻段小腸走行不良，腸壁增厚、水腫，周圍可見滲出液，腸系膜密度增高（圖2A）；增強CT示增厚的腸壁無明顯強化（圖2B）。CT提示：小腸梗阻（空腸及近段回腸為主），扭轉(zhuǎn)不除外；小腸周圍少量滲出性積液。行急診剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有淡血色滲出液，梗阻上段小腸擴張增粗、充血水腫；末端回腸經(jīng)盲腸后方疝入后腹膜，將盲腸擠向前外側(cè)；松解盲腸后方腹膜并將疝入的回腸取出，見該段回腸腸壁充血水腫，外觀呈紫黑色，累及長度約60 cm，腸管無蠕動，腸系膜水腫，未見腸系膜表面血管搏動（圖3A）。術(shù)中診斷：嵌頓回腸部分壞死。行壞死段回腸腸襻及系膜切除并斷端吻合術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查：小腸腸壁局部組織全層出血、水腫，黏膜上皮壞死，黏膜固有層急慢性炎細胞浸潤，漿膜層急慢性炎細胞浸潤（圖3B）；病理診斷：符合腸壞死改變。術(shù)后經(jīng)抗感染治療后各生化指標(biāo)恢復(fù)正常。出院診斷：①盲腸周圍疝并局部回腸壞死；②小腸腸梗阻；③彌漫性腹膜炎。

討論：盲腸周圍疝是腹內(nèi)疝的一種，腹內(nèi)疝的發(fā)病率約為0.2%～0.9%［1］，多見于嬰幼兒。在胚胎發(fā)育過程中，因中腸旋轉(zhuǎn)、固定不良，腹膜褶皺在盲腸周圍區(qū)域形成隱窩，分為回盲上隱窩、回盲下隱窩、盲腸后隱窩和結(jié)腸旁溝［2］。當(dāng)隱窩過大、過深及腹內(nèi)壓增高時，小腸進入回盲部隱窩則形成盲腸周圍疝［3］。盲腸周圍疝極易導(dǎo)致絞窄性腸梗阻，若不及時治療，其死亡率高達75%［4］。

總結(jié)本例患者特點：①為老年女性，發(fā)病年齡較少見；②為末端回腸經(jīng)盲腸后隱窩疝入后腹膜，占后腹膜疝的5%，其導(dǎo)致的絞窄性腸梗阻臨床較少見，約為1%～2%；③由盲腸周圍疝并小腸不全梗阻快速進展為盲腸周圍疝致回腸壞死并伴絞窄性腸梗阻，早期臨床癥狀不典型，伴有腸梗阻時右下腹可觸及壓痛性包塊；④超聲檢查示右下腹部分回腸及結(jié)腸腸襻聚集、扭曲成團，該處腸壁水腫增厚、回聲減低，CDFI示增厚的腸壁未探及明顯血流信號，提示疝入腸襻壞死可能。腸梗阻的超聲表現(xiàn)典型，較易診斷，但確診腸梗阻的病因較困難，本例患者腸梗阻病因誤診為小腸扭轉(zhuǎn)，分析誤診原因為：二者皆為腸管離開正常解剖位置，但腸扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)為腹腔內(nèi)閉袢狀腸管擴張，腸系膜上靜脈環(huán)繞腸系膜上動脈。因此當(dāng)超聲提示腸襻聚集征、扭曲呈團等時，需高度懷疑腹內(nèi)疝；若CDFI于該段腸壁內(nèi)未探及明顯血流信號則提示缺血壞死可能；病變處腸壁增厚、腹腔積液等可間接提示腸管絞窄可能?？傊?，超聲檢查具有實時、無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)性等優(yōu)點，可輔助臨床早期準(zhǔn)確診斷并判斷病情嚴(yán)重程度，為部分急腹癥的首選檢查方法。