孟凡會 王慧 曾敏 龔曉萍 王海飛 王冠杰 曹云云

子宮動脈多普勒超聲檢查可間接評估妊娠期子宮、胎盤血液循環(huán)的變化。有研究［1-3］報道母體子宮動脈與胎盤的血流灌注密切相關(guān)，子宮動脈血流阻力降低越早提示胎盤血液循環(huán)形成越好，而子宮動脈血流晚正?；墒棺訉m、胎盤血液循環(huán)仍處于高阻力狀態(tài)，導(dǎo)致廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，前列腺素I2、一氧化氮等擴血管物質(zhì)合成減少，內(nèi)皮素合成增加，促進(jìn)血管痙攣，與妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。通過多普勒超聲檢測子宮動脈的相關(guān)參數(shù)可以評估血管阻力的大小，間接反映子宮、胎盤的血流灌注情況。子宮動脈多普勒參數(shù)在不同孕期可作為預(yù)測子癇前期、子癇、FGR、胎盤早剝和死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的指標(biāo)之一［4-6］。本研究建立了低危人群在妊娠11～13+6周子宮動脈多普勒參數(shù)的正常參考值范圍，評估其在預(yù)測不良妊娠結(jié)局中的臨床價值，旨在探討低危人群中子宮動脈多普勒參數(shù)與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性收集2019年6月至2021年6月于我院建檔并于妊娠11～13+6周行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②超聲檢查資料完整；③隨訪至妊娠結(jié)局，孕婦基本臨床資料及胎兒出生信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞40歲；②體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2；③子宮畸形、雙胎或多胎妊娠、糖尿病、慢性高血壓病史；④有用藥史（包括阿司匹林、肝素等）、不良孕產(chǎn)史（包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、妊娠期高血壓史、死胎史、FGR、胎兒畸形史）；⑤新生兒結(jié)構(gòu)畸形。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 8、E 10彩色多普勒超聲診斷儀，4C-D和C1-5經(jīng)腹部探頭，頻率分別為3～5 MHz和1～5 MHz。受檢者取平臥位，常規(guī)經(jīng)腹超聲測量胎兒的頭臀徑、胎心率及頸項透明層厚度，再測量母體兩側(cè)子宮動脈多普勒參數(shù)。首先獲得子宮矢狀切面，確定宮頸管，然后橫向移動探頭直到清晰顯示宮頸旁血管叢，打開彩色多普勒模式，并在子宮動脈向顱側(cè)轉(zhuǎn)動以上升至子宮體時對其進(jìn)行識別；于子宮動脈分支到弓狀動脈之前的點進(jìn)行測量。調(diào)節(jié)聲束角度與血流方向盡可能平行，校正角度＜30°，以每幅圖像至少顯示5個心動周期獲取血流頻譜，計算搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）及兩側(cè)子宮動脈平均搏動指數(shù)（mean pulsatility index，mPI）、平均阻力指數(shù)（mean resistance index，mRI）［7］，觀察是否有舒張早期切跡。以上操作均由同一經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。

2.分組：根據(jù)妊娠結(jié)局分為正常妊娠結(jié)局組和不良妊娠結(jié)局組。本研究不良妊娠結(jié)局定義為［6，8-10］：妊娠期高血壓疾病（包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇）、FGR（出生體質(zhì)量＜同胎齡應(yīng)有體質(zhì)量的第10百分位數(shù)以下）、死胎、胎盤早剝。

3.臨床資料收集：包括孕婦年齡、BMI、子宮動脈檢測孕周、生育史，以及胎兒出生信息（分娩方式、性別、出生體質(zhì)量及出生孕周等）。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

本研究最終入組800例孕婦，其中正常妊娠結(jié)局組740例（92.50%），不良妊娠結(jié)局組60例（7.50%），包括死胎2例（0.25%）、妊娠期高血壓32例（4.00%）、重度子癇前期14例（1.75%）、子癇前期10例（1.25%）、早發(fā)型子癇合并FGR 2例（0.25%）。

一、兩組臨床資料比較

兩組孕婦BMI和胎兒出生孕周、出生體質(zhì)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、正常妊娠結(jié)局孕婦子宮動脈多普勒參數(shù)在妊娠11～13+6周的分布趨勢

正常妊娠結(jié)局孕婦兩側(cè)子宮動脈PI、RI及mPI、mRI在妊娠11～13+6周的參考值見表2。隨著孕周的增加，PI、RI均呈逐漸下降趨勢；妊娠11～11+6周時mPI、mRI分別為1.69、0.76，妊娠12～12+6周時mPI、mRI分別為1.61、0.75，妊娠13～13+6周時mPI、mRI分別為1.56、0.74。見圖1。

表2 正常妊娠結(jié)局孕婦不同孕周子宮動脈PI及RI的參考值

兩側(cè)子宮動脈均無舒張早期切跡的檢出率隨著孕周的增加逐漸增高，妊娠11～11+6周、12～12+6周、13～13+6周的檢出率分別為11.76%、18.91%、31.82%；一側(cè)子宮動脈有舒張早期切跡在妊娠13～13+6周的檢出率最高（22.73%），妊娠11～11+6周次之（13.73%），妊娠12～12+6周最低（11.64%）；兩側(cè)子宮動脈均有舒張早期切跡的檢出率隨著孕周的增加逐漸降低，妊娠11～11+6周、12～12+6周、13～13+6周的檢出率分別為74.51%、69.45%、45.45%。見表3。

表3 正常妊娠結(jié)局孕婦不同孕周子宮動脈舒張早期切跡檢出情況 例（%）

三、兩組子宮動脈多普勒參數(shù)比較

兩組mPI、mRI及舒張早期切跡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組子宮動脈多普勒參數(shù)比較

四、ROC曲線分析

mPI、mRI及兩側(cè)舒張早期切跡單獨預(yù)測不良妊娠結(jié)局的AUC分別為0.542、0.574、0.521，三者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC為0.648，BMI、年齡、mPI、mRI及兩側(cè)舒張早期切跡聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC為0.751。見圖2，3和表5。

表5 不同參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測妊娠結(jié)局的診斷效能

討 論

本研究建立了妊娠11～13+6周低危人群子宮動脈多普勒參數(shù)的正常參考值，分析了子宮動脈舒張早期切跡的檢出率，結(jié)果提示隨著孕周的增加，子宮動脈的PI、RI及兩側(cè)舒張早期切跡檢出率均呈逐漸下降趨勢，與文獻(xiàn)［9］報道基本相符合。該文獻(xiàn)中兩側(cè)子宮動脈舒張早期切跡檢出率為46.3%，而本研究為67.3%，二者不同的原因可能與超聲儀器或檢查途徑不同有關(guān)，本研究所有病例均為經(jīng)腹超聲檢查，而上述文獻(xiàn)中是經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查相結(jié)合。

本研究中妊娠期高血壓、子癇前期、重度子癇前期、早發(fā)型子癇合并FGR及死胎的發(fā)生率分別為4.00%、1.25%、1.75%、0.25%及0.25%，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為7.50%，ROC曲線分析表明，子宮動脈的單一指標(biāo)（mPI、mRI及兩側(cè)舒張早期切跡）對不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值均較低（AUC均＜0.7），而將孕婦BMI和年齡與子宮動脈多普勒參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用可將AUC提高至0.751。相關(guān)研究［10-13］報道子癇前期的發(fā)生率約3.40%～8.21%，早發(fā)型子癇前期的發(fā)生率約1.0%～1.6%，重度子癇前期的發(fā)生率約1.8%，妊娠期高血壓的發(fā)生率約2.2%；Audibert等［13］單獨應(yīng)用mPI在孕早期預(yù)測初產(chǎn)婦發(fā)生子癇前期、重度子癇和早發(fā)型子癇的診斷效能均較低（AUC均＜0.7），而聯(lián)合實驗室指標(biāo)胎盤生長因子、抑制素A、妊娠相關(guān)血漿蛋白A預(yù)測子癇前期、重度子癇和早發(fā)型子癇的AUC為0.81～0.99，敏感性分別為40.0%、54.5%和100%。另有文獻(xiàn)［14-15］報道在孕早期（妊娠11～13+6周）或孕中期（妊娠18～24周）單獨應(yīng)用mPI或舒張早期切跡預(yù)測FGR的診斷效能均較低（AUC均＜0.7），且其預(yù)測子癇前期的AUC高于FGR。李曉菲等［16］報道在妊娠11～13+6周子宮動脈舒張早期切跡組和無切跡組中妊娠期高血壓疾病的檢出率分別為8.3%、5.5%，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率分別為13.1%、8.2%，妊娠期高血壓組子宮動脈mPI及mRI均高于正常組（均P＜0.05）。李百玲等［17］報道妊娠期高血壓疾病組在妊娠11～13+6周中子宮動脈兩側(cè)及一側(cè)舒張早期切跡檢出率分別為39.47%、28.95%，妊娠期高血壓疾病合并FGR組檢出率分別為41.18%、44.12%。上述研究報道中對于子宮動脈相關(guān)參數(shù)聯(lián)合其他臨床指標(biāo)或?qū)嶒炇抑笜?biāo)預(yù)測不良妊娠結(jié)局的診斷效能均高于子宮動脈單一參數(shù)，本研究結(jié)果與之基本相符，但關(guān)于不良妊娠結(jié)局發(fā)生率及子宮動脈舒張早期切跡的檢出率與本研究結(jié)果存在差異，分析其原因可能與子宮動脈檢查途徑、排除標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量的不同及不良妊娠結(jié)局的定義不同等一系列因素有關(guān)。

綜上所述，本研究建立了低危人群在妊娠11～13+6周子宮動脈多普勒參數(shù)的正常參考值范圍。在妊娠11～13+6周單純應(yīng)用子宮動脈多普勒參數(shù)預(yù)測不良妊娠結(jié)局的價值有限，子宮動脈參數(shù)聯(lián)合臨床相關(guān)指標(biāo)可提高對不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。但由于本研究不良妊娠結(jié)局組的樣本量較少，未將子癇、子癇前期、FGR等進(jìn)行分層研究，同時研究主要針對低危人群，未納入高危人群，后續(xù)將進(jìn)一步擴大樣本量，并對人群及不良妊娠結(jié)局進(jìn)行分層，深入研究子宮動脈多普勒參數(shù)對其的預(yù)測價值，以期為臨床提供更多的參考依據(jù)，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。