朱永剛，劉果，王含笑，王林瀅，李博

1渭南市第二醫(yī)院放射科，陜西 渭南 714000

2空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射科，西安 710038

骨肉瘤是存在于骨或軟組織內(nèi)可產(chǎn)生骨質(zhì)或內(nèi)骨質(zhì)的一種間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，其發(fā)病率較高，居原發(fā)性惡性骨腫瘤首位，好發(fā)于青少年。相關(guān)研究顯示，骨肉瘤進(jìn)展較快，早期診斷并評(píng)估患者病變范圍是提高治療效果及改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。影像學(xué)檢查是常用的骨肉瘤影像學(xué)診斷方法，X線及CT檢查是骨肉瘤的常規(guī)檢查方法，二者可評(píng)估骨肉瘤患者的骨密度變化情況，但診斷靈敏度較低，確診骨肉瘤時(shí)患者的骨質(zhì)破壞早已超過30%，無法滿足臨床早期診斷的需求[2]。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI檢查逐漸應(yīng)用于臨床骨肉瘤的診斷中，在骨肉瘤的診斷中發(fā)揮了重要作用[3]。本研究探討MRI檢查對(duì)骨肉瘤的診斷效能，旨在為臨床骨肉瘤的診治提供影像學(xué)參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月渭南市第二醫(yī)院收治的骨肉瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受CT、MRI檢查；②臨床資料、影像學(xué)資料完整；③經(jīng)病理學(xué)檢查確診為骨肉瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前接受過放化療、手術(shù)治療；②非原發(fā)性骨肉瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入93例骨肉瘤患者，其中男55例，女38例；年齡12～39歲，平均（20.13±3.64）歲；臨床癥狀：腫脹、疼痛、功能障礙等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用飛利浦128排Brilliance iCT進(jìn)行全身CT檢查，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，掃描層厚7 mm，層距7 mm，螺距1.375∶1。先進(jìn)行平掃，平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，使用MEDRAD Stellant高壓注射器，以5 ml/s的流率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入非離子型對(duì)比劑碘普胺注射液50 ml，等滲鹽水40 ml，延遲掃描時(shí)間為13～16 s，雙期或三期掃描。

采用飛利浦1.5 T MRI掃描儀進(jìn)行MRI檢查，檢查前囑患者平靜呼吸，盡量保持不動(dòng)。使用表面或體部線圈。MRI掃描包括橫斷面T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）、橫斷面快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）、脂肪抑制序列、橫斷面彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記（3D arterial spin labeling，3D-ASL）成像等。掃描參數(shù)：擴(kuò)散敏感系數(shù)b值為1000 s/mm2；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列。對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺（Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA），劑量為20 ml，高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，流速為2.0 ml/s，其后以同樣的流速注入15 ml生理鹽水沖洗管內(nèi)殘留的Gd-DTPA；掃描層厚不應(yīng)超過3 mm，層面內(nèi)的空間分辨率應(yīng)＜1.5 mm。MRI圖像后處理及分析：使用儀器主機(jī)工作站對(duì)患者原始圖像進(jìn)行處理，所得圖像由兩名高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見不一致時(shí)由全放射科統(tǒng)一讀片診斷。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估CT、MRI檢查對(duì)骨肉瘤的檢出情況，并比較CT與MRI對(duì)骨肉瘤征象（骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、骨膜三角、腫瘤骨、軟組織腫塊）及骨肉瘤浸潤(rùn)范圍（骨皮質(zhì)、外骨膜、骨骼肌間筋膜、骨骼肌）的檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT與MRI 檢查對(duì)骨肉瘤不同病理類型的檢出情況

病理檢查發(fā)現(xiàn)，93例骨肉瘤患者中成骨型骨肉瘤43例，溶骨型骨肉瘤36例，混合型8例，皮質(zhì)旁骨肉瘤6例。CT檢查與MRI檢查對(duì)骨肉瘤不同病理類型的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。CT檢查可見骨肉瘤軟組織高密度影，多數(shù)骨皮質(zhì)見密集篩洞，髓腔內(nèi)腫瘤鄰近皮質(zhì)中斷處與腫塊間相連接。MRI檢查可見骨肉瘤為T1WI低信號(hào)、T2WI信號(hào)不均勻或高信號(hào)。

表1 CT與MRI檢查對(duì)骨肉瘤不同病理類型的檢出情況[n（%）]

2.2 CT與MRI 檢查對(duì)骨肉瘤征象檢出情況的比較

MRI檢查對(duì)骨肉瘤征象中腫瘤骨的檢出率低于CT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CT檢查與MRI檢查對(duì)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、骨膜三角、軟組織腫塊的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 CT與MRI檢查對(duì)骨肉瘤征象檢出情況的比較（n=93）

2.3 CT與MRI 檢查對(duì)骨肉瘤浸潤(rùn)范圍檢出情況的比較

CT與MRI檢查均未檢出骨皮質(zhì)浸潤(rùn)。MRI檢查對(duì)骨骼肌浸潤(rùn)的檢出率明顯高于CT檢查，其顯示的腫瘤縱向、橫向范圍均明顯大于CT檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；CT檢查與MRI檢查對(duì)外骨膜、骨骼肌間筋膜浸潤(rùn)的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 CT與MRI檢查對(duì)骨肉瘤浸潤(rùn)范圍檢出情況的比較（n=93）

3 討論

臨床對(duì)于典型的骨肉瘤患者可依據(jù)X線檢查結(jié)果做出準(zhǔn)確診斷，但近年來不典型的病例逐漸增多，單獨(dú)依靠X線檢查已經(jīng)無法滿足臨床診斷需求。因此，需要有其他的影像學(xué)檢查結(jié)果補(bǔ)充對(duì)骨肉瘤診斷、分期、臨床治療等。

骨肉瘤的MRI表現(xiàn)與其內(nèi)部成分有關(guān)，瘤骨多時(shí)腫瘤細(xì)胞較少，且腫瘤細(xì)胞隨著瘤骨占比而變化，因此，骨肉瘤信號(hào)多種多樣，缺乏特征性[4]。本研究中骨肉瘤患者M(jìn)RI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI信號(hào)不均勻或高信號(hào)。若腫瘤內(nèi)部有壞死、囊變、繼發(fā)性出血等均可引起腫瘤信號(hào)混雜，在腫瘤內(nèi)部壞死、囊變時(shí)MRI信號(hào)似水，而血腫信號(hào)則與其出血量及出血時(shí)間有關(guān)[5]。骨肉瘤患者缺乏明顯軟組織腫塊信號(hào)特征可能與患者骨性成分少有關(guān)。有研究指出，MRI檢查可對(duì)骨膜反應(yīng)及放射性骨針的評(píng)估提供參考，但由于信號(hào)并不顯著，其臨床診斷價(jià)值受限[6]。

既往常規(guī)X線及CT檢查對(duì)骨肉瘤的診斷較為成熟，可有效顯示患者的骨質(zhì)破壞情況，對(duì)骨膜反應(yīng)、腫瘤骨、腫瘤生物學(xué)行為等的評(píng)估較為準(zhǔn)確，綜合患者臨床資料及表現(xiàn)可進(jìn)行有效診斷，且檢查費(fèi)用較低、檢查速度快，是首選的骨肉瘤篩查方法[7-8]。但臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)，由于成骨導(dǎo)致腫瘤與正常骨質(zhì)界限不清，因此X線或CT檢查無法評(píng)估腫瘤病變范圍[9]。本研究結(jié)果顯示，CT檢查與MRI檢查對(duì)骨肉瘤不同病理類型的檢出率無明顯差異，但MRI檢查對(duì)骨肉瘤征象中腫瘤骨的檢出率低于CT檢查，對(duì)骨骼肌浸潤(rùn)的檢出率明顯高于CT檢查，其顯示的腫瘤縱向、橫向范圍均明顯大于CT檢查，表明雖然MRI檢查對(duì)骨肉瘤的診斷不如CT檢查，但MRI的冠狀位及矢狀位掃描可顯示更廣的骨質(zhì)范圍，并通過脂肪抑制成像來排除脂肪成分對(duì)病變?cè)u(píng)估的影響；且正常骨的骨髓在MRI檢查中表現(xiàn)為高信號(hào)，其周圍肌肉組織脂肪高信號(hào)被抑制，使病變組織的信號(hào)隨之增高，可提高對(duì)病變組織的診斷靈敏度[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，MRI對(duì)腫瘤范圍邊界及浸潤(rùn)程度的評(píng)估效能均優(yōu)于CT檢查，使用MRI檢查的結(jié)果最接近大體標(biāo)本測(cè)量結(jié)果，與既往研究具有很強(qiáng)的一致性[12]。MRI檢查對(duì)跳躍性病灶的檢出十分理想，雖然跳躍性病灶的發(fā)病率不高，但其他檢查難以發(fā)現(xiàn)，使用MRI檢查有助于了解治療效果[13]。同時(shí)，MRI檢查可顯示骨性關(guān)節(jié)面、骨骼、關(guān)節(jié)腔積液等。骨肉瘤的惡性程度高，多數(shù)可侵犯軟組織，利用MRI檢查觀察腫瘤突破骨質(zhì)的部位、骨旁軟組織腫瘤，可為腫瘤TNM分期的診斷提供參考[14-15]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步尤其是保肢手術(shù)開展后，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)程度至關(guān)重要，MRI檢查可有效評(píng)估腫瘤范圍，對(duì)手術(shù)方案的制訂有一定參考價(jià)值。

綜上所述，MRI檢查可精準(zhǔn)評(píng)估骨肉瘤的浸潤(rùn)程度，其顯示的腫瘤縱向、橫向范圍均明顯大于CT檢查，可為患者手術(shù)方案制訂提供參考信息。