張蓓蕾，孫曉娟，王曉霞

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院四肢骨科，河南 平頂山 467000

骨肉瘤是發(fā)生于骨骼的一種惡性腫瘤，目前臨床主要采用手術(shù)與化療聯(lián)合的方式進(jìn)行治療，常用的化療方案為順鉑+多柔比星+重組人血管內(nèi)皮抑制素+異環(huán)磷酰胺，化療可控制腫瘤轉(zhuǎn)移，但多數(shù)患者在化療期間會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)[1-2]。骨肉瘤患者的化療劑量大，化療周期長，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，順鉑的藥物反應(yīng)較為劇烈，隨著化療次數(shù)的增加及化療藥物的增加，患者惡心及嘔吐的發(fā)生率也隨之增加，不利于患者預(yù)后[3-4]。研究顯示，一部分化療患者會因化療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)而中斷治療，嚴(yán)重影響患者的治療效果[5]。條件刺激阻滯療法可以通過阻滯化療信號及一系列條件刺激來減少藥物及條件刺激引發(fā)的條件反射，改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量[6-7]。本研究探討條件刺激阻滯療法在骨肉瘤化療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年4月于平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院接受化療的骨肉瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《WHO（2012）軟組織與骨腫瘤組織學(xué)分類》[8]中骨肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性骨肉瘤；③接受化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝腎功能疾??；②合并智力、精神、語言障礙；③合并失代償性心力衰竭、心肌梗死、腦梗死；④合并其他原因?qū)е碌乃哒系K、惡心嘔吐。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入97例患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為研究組49例和對照組48例。兩組患者均接受順鉑+多柔比星+重組人血管內(nèi)皮抑制素+異環(huán)磷酰胺方案化療，對照組患者化療期間僅給予基礎(chǔ)輔助治療，研究組患者化療期間給予條件刺激阻滯療法。兩組患者的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、病灶直徑、Eneeking分期、分化程度及病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 化療方法

異環(huán)磷酰胺3 g/m2靜脈滴注，第1～5天；順鉑100 mg/m2靜脈滴注，第1天；多柔比星30 mg/m2靜脈滴注，第1～3天；術(shù)前第1次化療的同時給予重組人血管內(nèi)皮抑制素15 mg靜脈滴注3～4 h，第1～14天。21天為1個周期，共治療4個周期。

1.3 干預(yù)方法

對照組患者化療期間給予基礎(chǔ)輔助治療，化療前24 h對患者進(jìn)行健康教育，詳細(xì)說明所使用的藥物種類、劑量及藥物不良反應(yīng)等。與患者充分溝通，了解患者對化療相關(guān)知識的掌握程度，若患者未能掌握相關(guān)知識，則再進(jìn)行一次健康教育。

研究組患者化療期間給予條件刺激阻滯療法，目的是阻斷與化療相關(guān)的一切信息，即化療前24 h和化療當(dāng)天使用化療藥物4 h前，不對患者進(jìn)行宣講，不告知將要實(shí)行的干預(yù)措施，并組織醫(yī)師、護(hù)士及同室病友共同配合，使患者在不知情的情況下接受化療，并通過與患者聊天、做游戲等方式分散其注意力。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①采用MD安德森癥狀評估量表（MD Anderson symptom inventory，MDASI）[9]評價干預(yù)前（化療前）和干預(yù)后（化療結(jié)束后1周以內(nèi)）兩組患者的腫瘤相關(guān)癥狀，該量表包括疼痛、疲乏、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、胃口差、嗜睡、口干、悲傷感、嘔吐、麻木感等13項核心癥狀，身體活動、情緒、工作、人際交流、走路、生活情趣6項日常生活癥狀，每個維度的評分為0～10分，評分越高表明腫瘤相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。②采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[10]評價干預(yù)前（化療前）和干預(yù)后（化療結(jié)束后1周以內(nèi)）兩組患者的睡眠質(zhì)量，取入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、藥物催眠4個維度，評分越高表明睡眠質(zhì)量越差。③采用歐洲臨床學(xué)術(shù)會議制定的嘔吐評估工具[11]評估患者的嘔吐程度。嘔吐程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，無嘔吐或只有輕微惡心；1級，每日1～2次嘔吐；2級，每日3～5次嘔吐；3級，每日＞5次嘔吐。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤相關(guān)癥狀的比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)DASI各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者疼痛、疲乏、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、胃口差、嗜睡、口干、嘔吐、麻木感、身體活動、情緒、工作、人際交流、走路、生活情趣評分均高于本組干預(yù)前，研究組患者疼痛、惡心、睡眠不安、胃口差、嗜睡、嘔吐評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)DASI評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)DASI評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度疼痛疲乏惡心睡眠不安苦惱氣短健忘胃口差嗜睡口干悲傷感嘔吐麻木感身體活動情緒工作人際交流走路生活情趣時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后研究組（n=4 9）2.0 9±0.7 8 5.5 8±1.0 3 a b 2.3 0±0.8 1 6.1 4±1.1 3 a 2.4 1±0.8 4 5.9 2±0.8 9 a b 2.7 0±0.9 0 5.5 8±1.2 2 a b 2.1 8±0.8 6 4.7 5±0.9 5 a 1.8 5±0.5 8 5.1 1±0.8 8 a 0.9 7±0.4 3 2.6 8±0.7 3 a 1.8 0±0.6 4 3.9 5±0.8 0 a b 0.9 2±0.4 7 2.2 5±0.6 4 a b 1.3 7±0.6 4 4.5 6±0.9 2 a 2.8 4±0.7 7 3.0 6±0.8 3 0.8 2±0.4 0 5.1 1±1.2 8 a b 1.3 8±0.6 3 3.7 5±0.8 5 a 0.9 8±0.4 2 2.7 5±0.8 1 a 2.5 1±0.8 2 3.0 8±0.8 8 a 2.8 5±0.8 4 3.1 3±0.9 4 a 0.8 8±0.3 2 1.3 0±0.4 8 a 1.4 7±0.5 7 2.1 1±0.6 5 a 2.4 1±0.8 6 3.4 7±0.9 7 a對照組（n=4 8）2.1 3±0.9 0 6.5 2±0.9 8 a 2.1 2±0.8 9 6.4 0±1.2 4 a 2.2 8±0.7 7 6.5 9±1.1 6 a 2.5 7±0.9 4 6.5 0±1.2 8 a 2.3 2±0.9 2 5.1 3±1.0 8 a 1.9 2±0.6 3 5.2 8±0.9 5 a 1.0 6±0.5 0 2.8 5±0.8 1 a 1.9 6±0.6 8 4.6 3±0.8 4 a 1.0 3±0.5 0 2.9 2±0.7 5 a 1.3 0±0.6 9 4.8 1±0.9 6 a 2.7 1±0.8 1 3.3 1±0.9 5 0.9 0±0.4 2 6.0 3±1.3 3 a 1.2 6±0.5 8 3.9 2±0.8 0 a 1.0 5±0.4 8 2.9 5±0.9 0 a 2.3 8±0.8 6 3.3 2±0.9 5 a 2.7 4±0.9 0 3.3 2±0.9 7 a 0.9 6±0.4 1 1.4 6±0.5 3 a 1.5 5±0.6 1 2.3 6±0.8 4 a 2.2 6±0.9 0 3.6 2±1.0 3 a

2.2 睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的PSQI評分均高于本組干預(yù)前，研究組患者的PSQI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者PSQI評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者PSQI評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別研究組（n=4 9）對照組（n=4 8）t值P值4.2 2±1.5 0 4.0 4±1.3 9 0.6 1 3 0.5 4 2 5.7 6±1.8 6*7.5 8±2.2 8*4.3 1 2 0.0 0 0干預(yù)前干預(yù)后

2.3 嘔吐發(fā)生情況的比較

化療過程中，研究組患者的嘔吐發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.715，P=0.007），其中對照組患者的嘔吐程度更嚴(yán)重。（表4）

表4 兩組患者的嘔吐發(fā)生情況[n（%）]*

3 討論

骨肉瘤源于具有成骨潛能的間葉細(xì)胞，是最常見且惡性程度較高的骨腫瘤[12]。骨肉瘤患者的生理和心理遭受巨大影響，容易出現(xiàn)消極的心理，而心理問題會嚴(yán)重影響治療效果?；熞鸬牟涣挤磻?yīng)不容忽視，化療不良反應(yīng)可能會影響化療的連續(xù)性及效果，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重者可引起多器官障礙，使患者難以堅持化療[13]。

胃腸道反應(yīng)和其他一些不良反應(yīng)是限制化療的主要因素之一。研究表明，細(xì)胞毒性藥物在化療中的致嘔作用越強(qiáng)，化療的劑量越大，則在重復(fù)治療期間嘔吐的預(yù)期發(fā)生率就越高[14-15]。條件刺激阻滯療法對化療可起到積極影響，本研究結(jié)果表明，干預(yù)前，兩組患者M(jìn)DASI各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者疼痛、惡心、睡眠不安、胃口差、嗜睡、嘔吐評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。惡心和嘔吐的發(fā)生具有一定的心理因素，化療期間患者的焦慮情緒會增加惡心、嘔吐和其他不良反應(yīng)的發(fā)生。條件刺激阻滯療法切斷了化療的刺激信號，阻礙了條件反射的形成，減少了患者在化療期間的不良心理問題，從而降低了上述不良反應(yīng)的發(fā)生率。

骨肉瘤患者接受常規(guī)化療方案治療時，藥物屬于非條件刺激，病房環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械及其他醫(yī)療用品的聲音和氣味屬于條件刺激，其可與非條件刺激進(jìn)行配對，形成一定的聯(lián)系，最終形成條件反射，化療藥物使用后會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)[16-17]。首次診斷腫瘤患者時，疾病本身就是一種嚴(yán)重的應(yīng)激源，給患者帶來了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，同時，患者對化療程序和化療效果的擔(dān)憂進(jìn)一步加重了負(fù)性情緒，如緊張和焦慮等。負(fù)性情緒會影響治療的順利進(jìn)行，影響患者的生理和神經(jīng)內(nèi)分泌功能，甚至對身體產(chǎn)生不利影響。研究表明，應(yīng)用MDASI和PSQI評分能夠?qū)颊叩呢?fù)性情緒進(jìn)行評價[18]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者的PSQI評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；化療過程中，研究組患者的嘔吐發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），其中對照組患者的嘔吐程度更嚴(yán)重。有學(xué)者認(rèn)為，認(rèn)知因素在惡心和嘔吐的發(fā)生中起重要作用，因此，在化療期間，告知患者化療時間、化療藥物名稱、化療后可能出現(xiàn)的癥狀以及與化療有關(guān)的其他信息，等同于給予患者有條件的刺激[19]。

條件刺激阻滯療法的應(yīng)用等同于阻止患者的認(rèn)知，阻斷化學(xué)信號的傳遞，從而減少惡心、嘔吐和負(fù)性情緒的發(fā)生。條件刺激阻滯療法會阻斷化療信號以及與化療和其他條件刺激有關(guān)的所有信息，以減少這些條件刺激與化療藥物本身的非條件刺激的配對，從而減少條件反射的形成，降低患者預(yù)期的惡心和嘔吐發(fā)生率。條件刺激阻滯療法有利于化療的正常進(jìn)行，改善PSQI評分，并可大大提高骨肉瘤患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，條件刺激阻滯療法簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作，阻滯了與化療配對呈現(xiàn)的條件刺激，阻礙條件反射的形成，對改善骨肉瘤化療患者的腫瘤相關(guān)癥狀和睡眠質(zhì)量、降低嘔吐程度具有顯著的臨床效果。