余秉賢，冉紹云，王仕海，王峰

鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，鄭州 450000

近年來原發(fā)性肝癌發(fā)病率不斷升高，是全球范圍內(nèi)重要的腫瘤相關(guān)死亡原因[1-2]。由于肝癌起病較為隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，錯(cuò)失了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，且部分患者接受初次手術(shù)后會(huì)再次復(fù)發(fā)，不符合再次手術(shù)的適應(yīng)證[3]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是晚期肝癌的主要治療方法，也是目前公認(rèn)有效的非手術(shù)治療方法[4]。TACE雖然具有抗腫瘤作用，不能完全殺傷腫瘤細(xì)胞，因此尋找有效評(píng)估TACE療效的方法十分關(guān)鍵。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是目前診斷肝癌的腫瘤標(biāo)志物，具有較高的特異度，有研究顯示，AFP可參與肝癌發(fā)生發(fā)展過程，且與患者的術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)[5]。血清補(bǔ)體C3、C4是與免疫相關(guān)并具有酶活性的球蛋白，對(duì)肝癌的診斷也有一定的特異度[6]。因此，本研究探討血清補(bǔ)體C3、C4及AFP在肝癌TACE治療前后的變化及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的肝癌介入治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②首次接受TACE手術(shù)治療；③年齡＞18歲；④既往未接受抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器官功能障礙；②合并其他原發(fā)惡性腫瘤；③合并免疫系統(tǒng)疾病；④妊娠期、哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入112例肝癌介入治療患者，其中男71例，女41例；年齡 42～78歲，平均（59.16±9.31）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)61例，B級(jí)49例，C級(jí)2例；巴塞羅那肝癌臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期14例，Ⅲ期51例，Ⅳ期47例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均接受TACE治療，由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，插管至肝動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影，確定肝內(nèi)病灶供血?jiǎng)用}、病灶大小及數(shù)目、門靜脈癌栓情況等。然后選用兩種藥物行TACE治療，使用超液化碘油5～20 ml混懸乳劑進(jìn)行緩慢栓塞，栓塞程度根據(jù)腫瘤大小和血流速度而定。患者均接受2次或以上的TACE治療，間隔時(shí)間根據(jù)腫瘤進(jìn)展及患者耐受情況而定。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月，抽取患者的外周靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者的AFP水平，采用免疫散射比濁法檢測(cè)血清補(bǔ)體C3、C4水平。②術(shù)后1個(gè)月，所有患者均行增強(qiáng)CT檢查，參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECISE）[8]評(píng)估 TACE手術(shù)療效：完全緩解，所有靶病灶基本消失，維持4周以上；部分緩解，所有靶病灶半徑總和與基線相比減少≥30%；疾病穩(wěn)定，所有靶病灶半徑總和減少＜30%或增加＜20%；疾病進(jìn)展，靶病灶半徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。③所有TACE手術(shù)患者均隨訪至術(shù)后1年，術(shù)后1個(gè)月隨訪1次，此后每2～3個(gè)月復(fù)查1次，隨訪方式以門診復(fù)診、電話隨訪為主，分析各指標(biāo)與患者TACE手術(shù)效果、術(shù)后1年生存率的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Walls H檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），評(píng)估補(bǔ)體C3、C4及AFP對(duì)肝癌患者TACE療效的預(yù)測(cè)價(jià)值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清補(bǔ)體C3、C4及AFP 水平的比較

術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月，肝癌TACE患者血清補(bǔ)體C3、C4及AFP水平組間、組內(nèi)及交互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1周，肝癌TACE患者血清AFP水平低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，肝癌TACE患者血清補(bǔ)體C3、C4水平均高于本組術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)，AFP水平均低于本組術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同時(shí)間肝癌TACE患者血清補(bǔ)體C3、C4及AFP水平的比較（n=112）

2.2 TACE 療效的比較

112例肝癌患者均順利完成TACE手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月，完全緩解9例，部分緩解27例，疾病穩(wěn)定58例，疾病進(jìn)展18例，TACE治療肝癌的總有效率為32.14%（36/112）。肝功能分級(jí)與臨床分期越高，肝癌患者TACE手術(shù)的療效越差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同臨床分期、肝功能分級(jí)肝癌患者TACE手術(shù)的療效[n（%）]

2.3 不同TACE 療效肝癌患者血清補(bǔ)體C3、C4及AFP 水平的比較

依據(jù)TACE療效將112例肝癌患者中完全緩解+部分緩解患者作為有效組（n=36），疾病穩(wěn)定+疾病進(jìn)展患者作為無效組（n=76）。術(shù)前，有效組與無效組患者血清補(bǔ)體C3、C4及AFP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，有效組患者血清補(bǔ)體C3、C4水平均高于無效組，AFP水平低于無效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 3）

表3 不同手術(shù)療效TACE患者補(bǔ)體C3、C4及AFP水平的比較

2.4 補(bǔ)體C3、C4及AFP水平與TACE療效及預(yù)后的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，補(bǔ)體C3、C4與TACE療效均呈正相關(guān)（r=0.473、0.447，P＜0.05），AFP與TACE療效呈負(fù)相關(guān)（r=-0.629，P＜0.05）。112例肝癌TACE患者術(shù)后1年生存率為33.04%（37/112），補(bǔ)體C3、C4與肝癌TACE患者術(shù)后1年生存情況均呈正相關(guān)（r=0.343、0.360，P＜0.05），AFP與肝癌TACE患者術(shù)后1年生存情況呈負(fù)相關(guān)（r=-0.410，P＜0.05）。

2.5 補(bǔ)體C3、C4及AFP 水平對(duì)肝癌患者TACE療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

補(bǔ)體C3、C4及AFP預(yù)測(cè)肝癌患者TACE療效的AUC分別為0.694、0.680、0.682，其中以補(bǔ)體C3的AUC最大。（表4、圖1）

圖1 補(bǔ)體C3、C4及AFP 預(yù)測(cè)肝癌患者TACE療效的ROC曲線

表4 補(bǔ)體C3、C4及AFP水平對(duì)肝癌患者TACE療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，TACE術(shù)后患者總生存期明顯延長(zhǎng)，但術(shù)中造成的缺氧微環(huán)境可能會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、新生血管生成、基質(zhì)降解相關(guān)生物活性物質(zhì)發(fā)生改變等，可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，影響患者的預(yù)后[9]。TACE術(shù)后準(zhǔn)確評(píng)估療效不僅有利于醫(yī)師制訂后續(xù)治療方案，對(duì)早期預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也有利。目前TACE手術(shù)療效評(píng)估主要以影像學(xué)檢查為主，超聲造影能準(zhǔn)確評(píng)估肝癌TACE術(shù)后是否有殘存/復(fù)發(fā)病灶，臨床應(yīng)用廣泛[10]。肝癌起病隱匿，影像學(xué)檢查確診時(shí)，患者多已進(jìn)展至晚期。血清實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方便快捷，能在一定程度上預(yù)測(cè)患者的療效和復(fù)發(fā)傾向。羅羽歐等[11]的研究顯示，TACE術(shù)后復(fù)發(fā)患者血清AFP水平明顯高于未復(fù)發(fā)患者，AFP是預(yù)測(cè)TACE術(shù)后1年復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)。樂琪等[12]的研究則顯示，肝癌術(shù)后高AFP水平患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是低AFP患者的1.722倍。因此，AFP可能是評(píng)估TACE手術(shù)療效和預(yù)后的有效指標(biāo)。近年來，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移與機(jī)體免疫功能的關(guān)系逐漸被闡明，陳明等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，早期肝癌患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。但目前探討與肝癌密切相關(guān)的血清補(bǔ)體在TACE手術(shù)療效與預(yù)后中應(yīng)用價(jià)值的研究較少，故本研究探討血清補(bǔ)體C3、C4及AFP在肝癌患者介入治療前后變化及意義。

本研究結(jié)果顯示，肝癌TACE術(shù)后患者AFP水平呈持續(xù)下降趨勢(shì)，表明TACE能有效控制腫瘤病灶，殺滅腫瘤細(xì)胞，控制肝癌病情進(jìn)展，與李少華等[14]的研究結(jié)果一致。但也有研究顯示，肝癌TACE術(shù)后患者AFP水平呈先上升后下降趨勢(shì)[15]，推測(cè)與TACE手術(shù)應(yīng)激和對(duì)肝功能的損傷有關(guān)。同時(shí)，不同研究選取術(shù)后血清指標(biāo)觀察時(shí)間點(diǎn)不同，本研究初次檢測(cè)為術(shù)后1周時(shí)，能有效規(guī)避TACE手術(shù)的應(yīng)激效應(yīng)。補(bǔ)體系統(tǒng)是機(jī)體內(nèi)天然免疫的重要部分，機(jī)體內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)及炎癥反應(yīng)均與補(bǔ)體系統(tǒng)有關(guān)，其中血清補(bǔ)體C3、C4是由肝細(xì)胞合成的[16]。本研究結(jié)果顯示，TACE術(shù)后患者血清補(bǔ)體C3、C4水平均明顯升高，提示TACE手術(shù)殺滅了肝癌病灶和腫瘤細(xì)胞，也有利于解除惡性腫瘤的免疫抑制，改善機(jī)體免疫功能。TACE治療中化療藥物局部發(fā)揮作用，直接殺死腫瘤細(xì)胞及栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺血壞死、體積縮小，機(jī)體腫瘤負(fù)荷明顯下降，故病灶釋放的免疫抑制因子隨之減少，免疫功能得以改善[17]。

本研究結(jié)果顯示，肝癌患者接受TACE治療的總有效率為32.14%，略低于相關(guān)研究[18]?？赡茉蚴潜狙芯恐屑{入研究對(duì)象以中晚期肝癌患者為主，且該結(jié)果多為1次TACE手術(shù)結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，臨床分期和肝功能與TACE的療效有關(guān)，早期和肝功能較好者的術(shù)后療效明顯更優(yōu)。本研究結(jié)果也顯示，TACE治療有效患者的AFP水平低于無效者。AFP主要由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，而腫瘤細(xì)胞增殖與病灶血供相關(guān)，TACE經(jīng)肝動(dòng)脈局部灌注化療藥物和栓塞，不僅能對(duì)病灶產(chǎn)生化學(xué)性損傷，還會(huì)阻斷肝癌細(xì)胞氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給[19]。故TACE術(shù)后高AFP水平考慮與化療效果不佳、腫瘤病灶阻塞效果有限相關(guān)，其影響了TACE手術(shù)療效。相關(guān)分析顯示，AFP水平與TACE療效呈負(fù)相關(guān)，與沈迪等[19]的研究結(jié)果一致。腫瘤發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移均與免疫逃逸相關(guān)，故血清補(bǔ)體C3、C4與TACE手術(shù)療效存在關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，TACE治療有效患者的血清補(bǔ)體C3、C4水平均高于無效者。這可能是因?yàn)門ACE術(shù)后低免疫功能患者可能存在腫瘤病灶栓塞不良，手術(shù)未能有效解除機(jī)體腫瘤負(fù)荷；TACE術(shù)后低免疫功能者不利于恢復(fù)機(jī)體對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞的監(jiān)控作用，只能依靠天然免疫和獲得性免疫識(shí)別、殺傷體內(nèi)殘存腫瘤細(xì)胞，提高了患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[20]。同時(shí)，補(bǔ)體C3、C4及AFP均能在一定程度上預(yù)測(cè)肝癌患者TACE的療效，其中補(bǔ)體C3的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。本研究結(jié)果還顯示，補(bǔ)體C3、C4水平與TACE患者術(shù)后1年生存情況呈正相關(guān)，AFP水平與TACE患者術(shù)后1年生存情況呈負(fù)相關(guān)，提示上述指標(biāo)變化也能在一定程度上預(yù)測(cè)TACE患者的預(yù)后。

綜上所述，肝癌患者接受TACE治療后，血清補(bǔ)體C3、C4水平升高，AFP水平降低，補(bǔ)體C3、C4及AFP水平變化與肝癌TACE療效及患者的預(yù)后有關(guān)。