張峰，陳雁南，楊立，李飛燕，靳冬冬，喬琳

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科，鄭州 450000

子宮內(nèi)膜癌也稱子宮體癌，是女性生殖系統(tǒng)中常見的上皮性惡性腫瘤，以圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性為主要發(fā)病群體[1-2]。中國(guó)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其病死率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第二位，僅次于宮頸癌[3-5]。盡早確診并給予規(guī)范化治療是延長(zhǎng)子宮內(nèi)膜癌患者生存期的重要方法。早期子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)為主要治療方法，聯(lián)合放化療、激素治療、新型靶向治療等輔助治療，多數(shù)患者可獲得理想預(yù)后[6-8]。既往臨床上采用開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢，部分基礎(chǔ)條件較差的患者往往難以耐受，使其應(yīng)用范圍受到一定程度的限制。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌取得了較好的效果。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。但臨床上關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后效果尚存在一定的爭(zhēng)議。本研究探討腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的臨床療效及對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年1月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌；②國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期[9]為Ⅰ～Ⅱ期；③首次確診且未接受過(guò)放化療、手術(shù)治療；④無(wú)開腹或腹腔鏡手術(shù)禁忌證；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并慢性基礎(chǔ)性疾病，無(wú)法耐受手術(shù)治療；③合并免疫功能異?；蚰δ墚惓＃虎芴幱谛哪X血管不良事件急性期、各種慢性炎癥急性發(fā)作期、感染性疾病急性發(fā)作期、其他手術(shù)或創(chuàng)傷后14天以內(nèi)；⑤既往有其他腹部外科手術(shù)史；⑥術(shù)前處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、有貧血病史；⑦合并胃腸功能紊亂、盆底功能障礙、膀胱功能紊亂；⑧失訪患者。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入148例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為開腹組和微創(chuàng)組，每組74例，開腹組患者接受開腹手術(shù)治療，微創(chuàng)組患者接受腹腔鏡手術(shù)治療。開腹組患者的年齡為48～67歲，平均（56.31±6.42）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19.03～24.12 kg/m2，平均（21.58±2.41）kg/m2；FIGO分期：Ⅰ期57例，Ⅱ期17例；分化程度：G1級(jí)49例，G2級(jí)23例，G3級(jí)2例。微創(chuàng)組患者的年齡為 47～68歲，平均（56.76±6.85）歲；BMI為 18.95～23.96 kg/m2，平均（21.17±2.26）kg/m2；FIGO分期：Ⅰ期55例，Ⅱ期19例；分化程度：G1級(jí)51例，G2級(jí)20例，G3級(jí)3例。兩組患者的年齡、BMI、FIGO分期、分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

開腹組患者采用開腹手術(shù)治療。全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后，切開腹壁組織，詳細(xì)探查腹腔內(nèi)部腫瘤病灶及其周圍組織的情況；使用腹腔沖洗液反復(fù)沖洗盆腹腔，切斷雙側(cè)的骨盆漏斗韌帶，對(duì)卵巢動(dòng)靜脈行高位結(jié)扎；切斷闊韌帶、圓韌帶，打開膀胱反折處腹膜，切斷子宮動(dòng)靜脈，充分顯露骶韌帶與雙側(cè)子宮主韌帶后予以切斷，于陰道穹窿處完整切除子宮與雙側(cè)附件，縫合陰道殘端。根據(jù)患者病變情況及術(shù)中快速病理結(jié)果清掃盆腔與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，留置腹腔引流管，關(guān)腹。

微創(chuàng)組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療。全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，患者取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管，經(jīng)陰道置入舉宮器。于臍部使用氣腹針穿刺，充入二氧化碳建立氣腹，壓力維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于臍上方1 cm處穿刺置入10 mm腹腔鏡，以穿刺器攜帶入30°內(nèi)窺鏡。于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做5 mm左右的第2穿刺孔，左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)上方1 cm處做5 mm左右的第3穿刺孔，于該點(diǎn)與臍部連線的中點(diǎn)處做5 mm左右的第4穿刺孔；如患者盆腹腔內(nèi)有重度粘連，可于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍部連線的中點(diǎn)處增設(shè)5 mm左右的第5穿刺孔。采用腹腔鏡顯示系統(tǒng)詳細(xì)探查盆腹腔內(nèi)情況，使用腹腔沖洗液反復(fù)沖洗盆腹腔，取沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。使用雙極電凝夾閉雙側(cè)的輸卵管傘端。使用超聲刀、電凝切斷雙側(cè)的圓韌帶，使用雙極與超聲刀電凝切斷兩側(cè)的骨盆漏斗韌帶，打開闊韌帶前后葉、膀胱反折處腹膜，下推膀胱；于子宮峽部水平位置電凝切斷子宮的動(dòng)靜脈；以超聲刀切斷雙側(cè)主韌帶、骶韌帶，環(huán)形切開陰道穹窿，切除子宮與雙側(cè)附件，置入標(biāo)本袋后經(jīng)陰道取出。使用聚維酮碘稀釋液與0.9%的氯化鈉溶液沖洗盆腔、陰道斷端及陰道，沖洗后縫合陰道斷端。以冠狀面剖視取出的子宮組織標(biāo)本，對(duì)腫瘤位置與其肌層浸潤(rùn)情況做出初步判斷，同時(shí)進(jìn)行病理檢驗(yàn)。根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果清掃盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。留置盆腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間。②分別于術(shù)前1天、術(shù)后3天采取兩組患者的空腹清晨靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，離心半徑為12.5 cm，取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平；采用全自動(dòng)血生化分析儀檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，包括血清總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）水平。③兩組患者均隨訪3年，比較兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival，PFS）、總生存時(shí)間（overall survival，OS）。④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括輸尿管損傷、腸道損傷、切口感染、下肢靜脈血栓、尿潴留、直腸功能紊亂、膀胱功能紊亂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用K-S檢驗(yàn)檢測(cè)計(jì)量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

微創(chuàng)組患者無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于本組術(shù)前，微創(chuàng)組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的血清TP、ALB、PAB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的血清TP、ALB、PAB水平均低于本組術(shù)前，微創(chuàng)組患者的血清TP、ALB、PAB水平均高于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較

2.4 生存情況的比較

開腹組患者隨訪時(shí)間為7.27～32.02個(gè)月，微創(chuàng)組患者隨訪時(shí)間為6.53～34.09個(gè)月。兩組患者的PFS、OS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1、圖2）

圖1 開腹組（n=74）和微創(chuàng)組（n=74）子宮內(nèi)膜癌患者的PFS曲線

圖2 開腹組（n=74）和微創(chuàng)組（n=74）子宮內(nèi)膜癌患者的OS曲線

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

微創(chuàng)組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.11%（6/74），低于開腹組患者的22.97%（17/74），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.229，P=0.013）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是一種常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，以中老年女性為主要發(fā)病群體[10-12]。子宮內(nèi)膜癌在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率，歐美國(guó)家子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌，但在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中其發(fā)病率居首位[13-14]。近年來(lái)中國(guó)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年升高且呈年輕化趨勢(shì)[15-16]。目前，早期子宮內(nèi)膜癌主要采用手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)切除及相關(guān)綜合治療，多數(shù)患者可獲得理想預(yù)后。既往臨床上主要采用開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，雖然能夠直接切除腫瘤組織及周圍組織，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。開腹手術(shù)操作過(guò)程中患者腹腔、盆腔暴露的范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，易誘發(fā)術(shù)后炎性反應(yīng)。開腹手術(shù)的切口較長(zhǎng)，且手術(shù)切除范圍較大，患者術(shù)中出血量較多，易導(dǎo)致患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降，不利于免疫功能恢復(fù)及術(shù)后輔助抗腫瘤治療。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)中腹腔、盆腔未大范圍直接暴露，對(duì)患者胃腸功能的干擾輕，術(shù)后炎性反應(yīng)小[17-19]。腹腔鏡手術(shù)于腹腔鏡顯示系統(tǒng)下施術(shù)，能夠?qū)Σ≡罴捌渲車M織進(jìn)行放大顯示，提高手術(shù)切除的精準(zhǔn)度，有利于縮小手術(shù)切除范圍。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者行閉孔窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，能夠通過(guò)放大顯像技術(shù)避開深處血管，減輕對(duì)血管的損傷，不易發(fā)生大量出血，而開腹手術(shù)則難以達(dá)到這一效果。因此，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量較少，對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不良影響較小，有利于保障患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)具有積極作用。

本研究結(jié)果表明，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果。微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。宋娟等[20]研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌能夠減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)快，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后，兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于本組術(shù)前，微創(chuàng)組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌均可誘發(fā)不同程度的炎性反應(yīng)，但腹腔鏡手術(shù)的炎性反應(yīng)程度更輕微，因此有利于患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)于后續(xù)抗腫瘤治療亦具有積極作用。術(shù)后，兩組患者的血清TP、ALB、PAB水平均低于本組術(shù)前，微創(chuàng)組患者的血清TP、ALB、PAB水平均高于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌均可導(dǎo)致患者血清TP、ALB、PAB水平降低，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少，患者術(shù)后TP、ALB、PAB水平降低幅度較小，有利于改善患者術(shù)后免疫功能及整體恢復(fù)水平。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的PFS、OS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)能夠獲得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)念A(yù)后效果。本研究對(duì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果表明，微創(chuàng)組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組（P＜0.05），提示腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的安全性更高。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果及預(yù)后效果，但腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量更少，手術(shù)安全性更高，術(shù)后炎性反應(yīng)更輕、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更理想。