楊青，陳丹丹，楊楊

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450003

根治性手術(shù)是肺癌的常用治療方法，也是最有效的治療方法。手術(shù)效果不僅與外科醫(yī)師的技術(shù)水平有關(guān)，還與護理工作的質(zhì)量密切有關(guān)[1]。精準(zhǔn)護理可以預(yù)測護理中的危險因素，是一種現(xiàn)代護理的管理模型[2]。肺癌術(shù)后患者由于肺功能下降和分泌物清除能力較差而出現(xiàn)呼吸困難，影響了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。因此，找到一種簡單、有效且實用的肺康復(fù)訓(xùn)練方法，對改善患者的呼吸功能，并及時清除呼吸道分泌物尤為重要。與傳統(tǒng)的物理療法相比，主動呼吸循環(huán)技術(shù)（active cycle of breathing technique，ACBT）具有快速清除呼吸道分泌物、提高咳嗽和排痰能力、改善肺功能的特點，符合快速肺康復(fù)外科的要求[3-4]。目前ACBT的應(yīng)用和研究主要集中在慢性呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病中，取得了良好的效果，受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注和認(rèn)可[5]。但ACBT在肺癌患者中的應(yīng)用較少，本研究探討現(xiàn)代化精準(zhǔn)健康管理模式聯(lián)合ACBT在肺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年12月河南省人民醫(yī)院收治的肺癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理檢查證實為非小細(xì)胞肺癌，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；②年齡18～75歲；③全身麻醉下行電視胸腔鏡外科手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）單肺葉切除術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受其他手術(shù)，如開腹手術(shù)等；②合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并精神異常；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；⑤術(shù)后1個月內(nèi)進行放化療治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例肺癌患者，根據(jù)干預(yù)方案的不同分為對照組和觀察組，每組60例。對照組患者給予ACBT聯(lián)合常規(guī)健康管理模式干預(yù)，觀察組患者給予ACBT聯(lián)合現(xiàn)代化精準(zhǔn)健康管理模式干預(yù)。對照組中，男38例，女22例；年齡26～74歲，平均（58.96±10.41）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌11例，腺癌49例；平均受教育年限（13.85±4.96）年；有吸煙史28例。觀察組中，男37例，女23例；年齡23～75歲，平均（59.52±11.17）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌13例，腺癌47例；平均受教育年限（13.93±4.81）年；有吸煙史31例。兩組患者性別、年齡、病理類型、平均受教育年限和吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予ACBT訓(xùn)練，具體包括以下3個方面：①呼吸控制，患者半坐臥位，通過鼻子深吸氣，然后張開嘴慢慢呼氣。吸入時腹部隆起，吸入與呼出之比為1∶2或1∶3。②擴胸運動，將兩只手放在胸廓上方，通過鼻子深吸氣，用雙手感覺肋骨向外擴張，在吸氣結(jié)束時屏住呼吸2～3 s，然后被動呼氣。③用力呼氣，通過鼻子深吸氣，張開嘴巴長呼氣，1～2次后感覺分泌物到達(dá)大氣道后通過鼻子深長吸氣，張開嘴巴短快咳嗽，清除深部的分泌物。以此作為1個循環(huán)，每次3～4個循環(huán)，每天訓(xùn)練3次，每次10～15 min。持續(xù)訓(xùn)練1個月。

對照組患者在ACBT的基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)健康管理模式干預(yù)，指導(dǎo)患者手術(shù)前進行各種檢查，在手術(shù)過程中與醫(yī)師密切配合，監(jiān)測手術(shù)患者的生命體征，并加強病房檢查?；颊咦≡浩陂g堅持無菌操作，注意觀察患者的臨床表現(xiàn)和切口情況。

觀察組患者在ACBT的基礎(chǔ)上聯(lián)合現(xiàn)代化精準(zhǔn)健康管理模式干預(yù)，具體包括以下3個方面：①術(shù)前詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)，總結(jié)手術(shù)室常見的護理問題。術(shù)前1天，應(yīng)進行術(shù)前訪視，以了解患者病史等臨床特征，包括姓名、年齡和麻醉方法等；向患者講解手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，緩解患者的緊張焦慮情緒，避免不良情緒影響手術(shù)治療，溝通時注意溝通技巧，需結(jié)合患者的個性、知識結(jié)構(gòu)、思維方式等，提高患者的依從性。②手術(shù)當(dāng)天為患者準(zhǔn)備舒適的手術(shù)環(huán)境，患者進入手術(shù)室后應(yīng)立即與其溝通，通過轉(zhuǎn)移患者的注意力來減輕其對手術(shù)的恐懼。進行必要的手術(shù)溝通和說明，提醒患者手術(shù)相關(guān)注意事項，并做好術(shù)中保暖。手術(shù)過程中，配合外科醫(yī)師進行無菌手術(shù)，配合醫(yī)師確認(rèn)細(xì)節(jié)，在手術(shù)過程中密切觀察患者的各項指標(biāo)，以確保手術(shù)進展順利。③操作完成后，要做好盤點工作，避免遺漏。手術(shù)后及時向患者說明手術(shù)是否順利，并緩解患者和家屬的緊張情緒。護送患者回到病房或重癥監(jiān)護室，密切監(jiān)視各項重要指標(biāo)，及時對患者和家屬的疑問進行解答。與病房或重癥監(jiān)護室護士做好交接，術(shù)后采用合理的措施及時減輕患者疼痛程度，確保后續(xù)護理的可持續(xù)性。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括吸氧時間、抗生素使用時間、引流管拔出時間、住院時間。②術(shù)后2、12、24 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評估兩組患者的術(shù)后疼痛程度，總分0～10分，評分越低疼痛程度越輕微。③干預(yù)前和干預(yù)2周后，抽取兩組患者的空腹外周血2 ml，采用Sysmex XE2100自動血液分析儀檢測兩組患者的血小板相關(guān)指標(biāo)，包括血小板（platelet，PLT）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）。④干預(yù)前和干預(yù)4周后，抽取兩組患者的空腹外周血2 ml，采用日本MINATO AS-507肺功能測試儀檢測兩組患者肺功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF），計算FEV1/FVC。⑤采用河南省人民醫(yī)院自制量表對兩組患者的護理滿意度進行評分，包括環(huán)境、護理服務(wù)、護理流程等10個維度，總分0～100分，評分越高表明護理滿意度越高。⑥比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，如胸腔漏氣、出血、肺部感染、肺不張等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；多個時間點重復(fù)測量采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者吸氧時間、引流管拔出時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者抗生素使用時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 疼痛程度的比較

術(shù)后不同時間，兩組患者VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=6.117、F時間=25.848、F交互=9.963，P＜0.05）；術(shù)后12、24 h，兩組患者VAS評分均低于本組術(shù)后2 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2、12、24 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 術(shù)后不同時間兩組患者VAS評分的比較（±s）

表2 術(shù)后不同時間兩組患者VAS評分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)后2 h比較，P＜0.05

組別對照組（n=6 0）觀察組（n=6 0）t值P值6.5 2±1.3 2 5.8 4±1.0 5 3.1 2 3 0.0 0 2 3.8 6±0.9 6*3.1 0±0.8 2*4.6 6 3 0.0 0 0 2.6 7±0.6 5*2.3 4±0.4 8*3.1 6 3 0.0 0 2術(shù)后2 h 術(shù)后1 2 h 術(shù)后2 4 h

2.3 血小板相關(guān)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者PLT、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)2周后，兩組患者PLT、PCT水平均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者PLT水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者血小板相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 肺功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者FEV1/FVC、PEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4周后，兩組患者FEV1/FVC、PEF均低于本組干預(yù)前，但觀察組患者FEV1/FVC、PEF均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

2.5 護理滿意度的比較

觀察組患者的護理滿意度評分為（92.36±4.75）分，明顯高于對照組患者的（86.56±6.11）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.805，P=0.000）。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%（2/60），低于對照組患者的13.33%（8/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.927，P=0.048）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

手術(shù)室是進行肺癌根治性手術(shù)的重要場所，手術(shù)室護理工作不僅應(yīng)確保患者順利治療和搶救，還應(yīng)預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥，以促進患者康復(fù)[7]。除日常護理工作外，護理人員還需使患者及家屬充分了解肺癌的相關(guān)知識及手術(shù)治療的意義，為患者提供細(xì)致的護理，疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，使患者對手術(shù)進展、治療效果和術(shù)后注意事項有更深入的了解，從而消除患者的恐懼心理。精細(xì)護理是指細(xì)化和分析每個護理環(huán)節(jié)，完善護理措施，有效銜接各個護理環(huán)節(jié)，確保其精準(zhǔn)性，最終實現(xiàn)全面、專業(yè)的外科護理[8-9]。精細(xì)護理基于大量的臨床經(jīng)驗，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)來支持計劃的制訂，充分尊重患者的個體差異，預(yù)先制訂應(yīng)急計劃，并可以靈活地應(yīng)對各種情況[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者吸氧時間、引流管拔出時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者抗生素使用時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明完善的護理可以有效改善手術(shù)指標(biāo)。這可能是因為精準(zhǔn)健康管理模式會根據(jù)手術(shù)的不同階段制訂相應(yīng)的護理干預(yù)措施。術(shù)前護理可以全面了解患者的情況，記錄其相關(guān)信息，評估患者的手術(shù)風(fēng)險和常見問題，從而優(yōu)化計劃；向患者介紹手術(shù)過程和環(huán)境可以提高患者對手術(shù)的了解程度，最大程度上改善術(shù)前狀態(tài)并增加患者對手術(shù)的耐受性，這是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12、24 h，兩組患者VAS評分均低于本組術(shù)后2 h，且觀察組患者術(shù)后2、12、24 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因是，術(shù)后護理的重點是疼痛管理和并發(fā)癥監(jiān)測，疼痛會增加生理壓力和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而各種并發(fā)癥都有其征兆，精準(zhǔn)化護理干預(yù)可以及時觀察患者的狀況并報告異常情況，有利于改善患者的預(yù)后。

一般情況下，腫瘤患者PLT水平升高的發(fā)生率為30%～60%，尤其是晚期腫瘤患者，PLT水平升高程度更為明顯，這主要是因為惡性腫瘤細(xì)胞會分泌較多的血小板生成素，刺激多能干細(xì)胞等促進巨核細(xì)胞集落刺激因子的生成以形成巨核細(xì)胞集落，導(dǎo)致PLT水平升高[12-13]。研究顯示，PLT升高與惡性腫瘤患者的臨床分期和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，兩組患者PLT、PCT水平均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者PLT水平低于對照組；此外，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，低于對照組患者的13.33%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明精準(zhǔn)化護理模式對肺癌患者血小板相關(guān)指標(biāo)的調(diào)節(jié)作用更為明顯。因此，觀察組護理期間并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低。

肺通氣是指肺與外部環(huán)境之間的氣體交換的過程，動力來源于呼吸運動[15]。膈肌和胸壁肌是呼吸運動的動力器官，F(xiàn)EV1和FVC在臨床上通常用于評估患者的肺通氣功能[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，兩組患者FEV1/FVC、PEF均低于本組干預(yù)前，但觀察組患者FEV1/FVC、PEF均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明主動呼吸早期干預(yù)可以加快肺癌手術(shù)后患者肺通氣功能的恢復(fù)，并有效改善肺功能[17-18]。ACBT訓(xùn)練可通過反復(fù)的呼吸運動來增強呼吸肌的肌肉力量，促進小氣道分泌物流向中央氣道，加速機體分泌物排出，減少氣道阻塞，避免呼吸道并發(fā)癥，有效改善肺功能；呼吸控制和充分的胸廓擴張訓(xùn)練可以增加肺活量，增強呼吸肌的收縮，增強排痰和咳嗽的能力，從而減輕肺不張癥狀并促進肺功能的恢復(fù)。配合精準(zhǔn)健康管理模式可以增強護理人員在護理工作中的責(zé)任感和愛心，從而顯著減輕患者術(shù)后疼痛程度，促使患者可以更早地進行呼吸功能訓(xùn)練，這有助于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，增強了患者對后續(xù)治療的耐受性，可以改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量，提高臨床療效。

目前，臨床對肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后護理干預(yù)方式較多，本研究在已有研究的基礎(chǔ)上結(jié)合精準(zhǔn)健康管理模式和ACBT訓(xùn)練的優(yōu)勢，對肺癌根治術(shù)患者進行術(shù)后干預(yù)，以期找到更加有效的護理模式[19-20]。但為了控制本研究的偏倚，本研究納入患者均來自同一診療機構(gòu)，且樣本量較小，因此，本研究結(jié)果的適用性還需要進一步研究。

綜上所述，現(xiàn)代化精準(zhǔn)健康管理模式聯(lián)合ACBT可以明顯促進肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，減輕疼痛程度，改善血小板相關(guān)指標(biāo)和肺功能。