蘆延峰，代娟霞，熊麗麗

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院1產(chǎn)科，2婦科，河南 洛陽(yáng) 471000

子宮內(nèi)膜癌是好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)女性的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，占女性惡性腫瘤的7%[1]。子宮內(nèi)膜癌患者總體預(yù)后較好，但在發(fā)展中國(guó)家子宮內(nèi)膜癌病死率相對(duì)較高，隨著生活方式的改變及雌激素藥物的不合理使用，其發(fā)病率在逐年升高[2]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)健康的關(guān)注，子宮內(nèi)膜癌在早期即可被診斷。目前臨床治療子宮內(nèi)膜癌的方式主要是開(kāi)腹子宮切除術(shù)，其雖可在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，療效不佳[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)逐漸應(yīng)用于惡性腫瘤的臨床治療中。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡手術(shù)能夠顯著改善子宮內(nèi)膜癌患者的臨床癥狀[4]。但該技術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者免疫功能及復(fù)發(fā)率影響的相關(guān)研究報(bào)道較少?；诖?，本研究探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者免疫功能及復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年6月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（2021年版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕激素受體檢查結(jié)果呈陽(yáng)性；③年齡＞18歲；④無(wú)宮頸受累情況；⑤無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；⑥臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿系統(tǒng)疾??；②既往有腹部手術(shù)史、放化療史；③存在手術(shù)禁忌證；④合并免疫系統(tǒng)疾病、血液疾?。虎菰陆?jīng)不規(guī)則、生殖道炎癥、子宮異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入110例子宮內(nèi)膜癌患者，按照手術(shù)方式的不同分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組，每組55例。開(kāi)腹組患者年齡35～55歲，平均（45.22±2.12）歲；體重指數(shù) 16～30 kg/m2，平均（23.35±2.25）kg/m2；分娩次數(shù) 0～4 次，平均（2.58±0.18）次；臨床分期：Ⅰa期44例，Ⅰb期11例。腹腔鏡組患者年齡37～55歲，平均（46.05±2.13）歲；體重指數(shù)17～29 kg/m2，平均（23.28±2.22）kg/m2；分娩次數(shù)0～4次，平均（2.55±0.15）次；臨床分期：Ⅰa期40例，Ⅰb期15例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

開(kāi)腹組采用開(kāi)腹子宮切除術(shù)，患者取平臥位，常規(guī)消毒，在患者下腹部取15 cm切口，逐層開(kāi)腹，夾持宮頸處雙側(cè)動(dòng)靜脈，切斷陰道壁，切除雙附件，清掃盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，清洗腹腔，行關(guān)腹處理。

腹腔鏡組采用腹腔鏡子宮切除術(shù)，患者取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒，選擇4個(gè)操作通道，建立人工氣腹，腹腔壓力設(shè)為12～16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在腹壁上做1 cm縱切口，置入氣腹針和腹腔鏡，在腹直肌外緣做穿刺孔，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)設(shè)置第3個(gè)穿刺點(diǎn)和第4個(gè)穿刺點(diǎn)，探查腹腔。超聲刀離斷左側(cè)骨盆漏斗韌帶，逐漸分離髂總、髂內(nèi)、髂外以及腹股溝深淋巴結(jié)，切除雙側(cè)附件，切斷子宮動(dòng)脈，完整切除子宮后經(jīng)陰道取出。清除盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，電凝止血，沖洗盆腔，排凈腹內(nèi)氣體，行關(guān)腹處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后盆腹腔引流量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②腫瘤標(biāo)志物：分別于手術(shù)前后采集兩組患者空腹靜脈血，離心分離血清，使用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清糖類抗原125、癌胚抗原、人附睪分泌蛋白4水平。③免疫功能：分別于手術(shù)前后采集兩組患者空腹靜脈血，抗凝，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）水平。④性功能評(píng)分：手術(shù)前后參照女性性功能診斷量表[6]評(píng)估患者性功能，量表包括性欲望、性興奮、性高潮、性心理4個(gè)維度，采用5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表明性生活越好。⑤復(fù)發(fā)率：對(duì)兩組患者隨訪1年，觀察患者疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組患者肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量和術(shù)后盆腹腔引流量均明顯少于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 腫瘤標(biāo)志物水平的比較

手術(shù)前，兩組患者血清糖類抗原125、癌胚抗原、人附睪分泌蛋白4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者血清糖類抗原125、癌胚抗原、人附睪分泌蛋白4水平均較手術(shù)前降低，且腹腔鏡組患者血清糖類抗原125、癌胚抗原、人附睪分泌蛋白4水平均低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.3 免疫功能的比較

手術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較手術(shù)前降低，但腹腔鏡組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.4 性功能的比較

手術(shù)前，兩組患者性欲望、性興奮、性高潮、性心理評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者性欲望、性興奮、性高潮、性心理評(píng)分均較手術(shù)前降低，且腹腔鏡組患者性欲望、性興奮、性高潮、性心理評(píng)分均高于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者女性性功能診斷量表評(píng)分的比較

2.5 復(fù)發(fā)情況的比較

腹腔鏡組患者1年復(fù)發(fā)率為18.18%（10/55），低于開(kāi)腹組的45.45%（25/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.429，P＜0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌早期無(wú)明顯癥狀，后期主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血和陰道分泌物增多，雌激素長(zhǎng)期作用于子宮內(nèi)膜，使其持續(xù)性增生增殖，進(jìn)而惡變?yōu)槟[瘤[7]。近年來(lái)，隨著人口老齡化和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率的增加，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的治療目標(biāo)已不僅是追求消除腫瘤的最佳方案，同時(shí)還需要改善患者的預(yù)后及生存率。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐步成熟，在婦科惡性腫瘤的治療中呈現(xiàn)出顯著的優(yōu)越性[8]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、出血量少及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，有研究顯示，開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在清除淋巴結(jié)和遠(yuǎn)期生存率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。關(guān)于腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者免疫功能及復(fù)發(fā)率影響的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者免疫功能及復(fù)發(fā)率的影響，以期明確其臨床治療的優(yōu)勢(shì)，改善患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異，提示腹腔鏡手術(shù)的操作較復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師的要求較高，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格且專業(yè)的訓(xùn)練才能有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡組患者肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量和術(shù)后盆腹腔引流量均明顯少于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)較快，這有利于降低經(jīng)濟(jì)成本。腫瘤標(biāo)志物是腫瘤發(fā)生過(guò)程中產(chǎn)生的一類物質(zhì)，可反映腫瘤的存在和生長(zhǎng)情況，檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物水平有助于早期診斷疾病，有效評(píng)估預(yù)后，進(jìn)而指導(dǎo)個(gè)體化治療[10]。糖類抗原125可評(píng)估子宮外轉(zhuǎn)移情況和療效，癌胚抗原在子宮內(nèi)膜癌晚期陽(yáng)性率較高，人附睪分泌蛋白4在不同病理分期中的水平存在差異，且靈敏度較高[11]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后兩組患者血清糖類抗原125、癌胚抗原、人附睪分泌蛋白4水平均降低，且腹腔鏡組各指標(biāo)均低于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡手術(shù)可有效降低子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤標(biāo)志物水平。手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響免疫功能，抑制細(xì)胞免疫系統(tǒng)和體液免疫系統(tǒng)，T淋巴細(xì)胞亞群失衡會(huì)引起免疫功能失衡，進(jìn)而誘發(fā)腫瘤生長(zhǎng)[12]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，且腹腔鏡組各指標(biāo)均高于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)均會(huì)在一定程度上抑制患者的免疫功能，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)免疫功能的抑制作用更小，療效更好。子宮切除后，破壞了完整的盆底，損傷了子宮陰道神經(jīng)叢，陰道出現(xiàn)干澀、炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致性感覺(jué)改變[13-14]。手術(shù)后兩組患者性欲望、性興奮、性高潮、性心理評(píng)分均降低，但腹腔鏡組各維度評(píng)分均高于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者性功能的損傷較小。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，可保留陰道的完整性和彈性，還可清晰辨別盆腔神經(jīng)和大血管，解剖層次清晰，最大程度地保護(hù)盆腔的完整性，進(jìn)而利于性功能的恢復(fù)[15]。由于腹腔鏡手術(shù)能減少患者的思想負(fù)擔(dān)和心理障礙，因此容易被患者接受，作為醫(yī)者應(yīng)正確引導(dǎo)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，恢復(fù)其正常樂(lè)觀的生活[16-17]。在復(fù)發(fā)率方面，腹腔鏡組患者1年復(fù)發(fā)率低于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡手術(shù)能夠降低子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)率。子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后較差，在早期評(píng)估患者的預(yù)后，采取相應(yīng)措施，對(duì)改善患者的預(yù)后非常重要。但本研究所選擇樣本量較小，所納入的研究時(shí)間間隔較短，未進(jìn)行多時(shí)間段的試驗(yàn)研究，故需要后續(xù)學(xué)者進(jìn)行多中心、大樣本及較長(zhǎng)時(shí)間跨度或者多時(shí)間段的進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者可有效改善圍手術(shù)期指標(biāo)和免疫功能，降低腫瘤標(biāo)志物水平和術(shù)后1年復(fù)發(fā)率，并維持正常的性生活。