馬明輝，王紅軍，劉劍芳

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）肝膽胰科，鄭州 450003

肝癌是肝臟高發(fā)的惡性腫瘤之一，原發(fā)性肝癌主要發(fā)病于肝臟的間葉組織和上皮組織，多伴有乏力、腹脹、肝區(qū)疼痛等臨床癥狀[1]。目前臨床上有多種方法治療肝癌，但肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化等疾病，如果腫瘤在肝內(nèi)外發(fā)生轉(zhuǎn)移，會(huì)使治療更加復(fù)雜[2]。采用手術(shù)切除可有效治愈早期肝癌患者，但手術(shù)需考慮肝臟的解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤性質(zhì)以及肝功能[3-4]。術(shù)后患者因創(chuàng)傷刺激、留置引流管、創(chuàng)面炎癥反應(yīng)等，會(huì)加重疼痛程度，進(jìn)而刺激機(jī)體激素水平，并會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至?xí){到患者生命健康。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足不利于胃腸功能恢復(fù)，甚至?xí)斐裳ǖ蕊L(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛是通過(guò)采取一定的鎮(zhèn)痛措施，減輕患者中樞和外周系統(tǒng)過(guò)敏，從而緩解疼痛的一種理念[5]。多模式鎮(zhèn)痛臨床效果好，受到國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)認(rèn)可[6]。本研究通過(guò)分析基于計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理（plan-docheck-action，PDCA）管理的多模式疼痛干預(yù)對(duì)肝癌患者術(shù)后康復(fù)效果的影響，為臨床干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2020年12月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的肝癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為肝癌；②患者要求行手術(shù)治療；③意識(shí)清楚，表述清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多個(gè)器官受到嚴(yán)重感染；②伴有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾?。虎鄯眠^(guò)鎮(zhèn)痛藥物；④處于昏迷狀態(tài)或存在意識(shí)障礙等精神疾病且無(wú)法配合研究。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入144例肝癌患者，依據(jù)干預(yù)方法不同分為對(duì)照組（72例）和聯(lián)合組（72例）。對(duì)照組中，男39例，女33例；年齡29～78歲，平均（49.65±9.47）歲；身高158.35～178.89 cm，平均（167.55±7.38）cm；體重58.47～79.62 kg，平均（68.41±8.54）kg；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.05～28.27 kg/m2，平 均（24.02±3.35）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)51例；Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)58例，B級(jí)14例；巴塞羅那肝癌分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）：A期39例，B期29例，C期4例；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)138.65～252.38 min，平均（195.65±53.77）min；術(shù)中出血量142.67～286.32 ml，平均（215.42±60.52）ml。聯(lián)合組中，男38例，女34例；年齡28～75歲，平均（49.71±9.50）歲 ；身高 158.48～177.61 cm，平均（166.87±7.41）cm；體 重 57.84～78.88 kg，平 均（68.52 ± 8.61）kg；BMI 20.01～28.43 kg/m2，平 均（24.22±3.38）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)48例；Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)56例，B級(jí)16例；BCLC：A期37例，B期30例，C期5例；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)135.51～246.52 min，平均（195.71±53.73）min；術(shù)中出血量140.62～285.38 ml，平均（215.58±60.58）ml。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予常規(guī)干預(yù)，包括在術(shù)前1天為患者普及疾病的相關(guān)知識(shí)并告知其注意事項(xiàng)、麻醉方法、手術(shù)方式、治療效果以及配合要點(diǎn)等，囑患者術(shù)前空腹8 h，根據(jù)患者術(shù)中出血量及生理需求衡量輸液量，按2∶1晶膠比進(jìn)行補(bǔ)液等。

對(duì)照組患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予常規(guī)鎮(zhèn)痛干預(yù)，包括術(shù)后使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg+0.9%生理鹽水，以2 ml/h的速度泵入，并指導(dǎo)家屬及患者鎮(zhèn)痛泵的正確使用方法，患者在術(shù)后疼痛時(shí)即可使用鎮(zhèn)痛泵。

聯(lián)合組患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予基于PDCA管理的多模式疼痛干預(yù)。①鎮(zhèn)痛措施：采用數(shù)字評(píng)定量表（number rating scale，NRS）[7]對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者連續(xù)疼痛3次，且NRS評(píng)分均不超過(guò)3分時(shí)，暫停鎮(zhèn)痛給藥。NRS評(píng)分0～3分，應(yīng)給予適當(dāng)安撫，轉(zhuǎn)移患者注意力，指導(dǎo)患者放松心態(tài)，多聽(tīng)舒緩音樂(lè)，做深呼吸等，緩解疼痛感；NRS評(píng)分4～6分，可適當(dāng)給予弱阿片類藥物幫助緩解疼痛；NRS評(píng)分＞6分，聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物緩解疼痛。a.根據(jù)口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注等給藥方式的不同，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在患者用藥后的不同時(shí)間段多次評(píng)估患者疼痛情況；b.提前做好患者心理輔導(dǎo)工作，減輕患者對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼心理，鼓勵(lì)患者以積極、樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)術(shù)后并發(fā)癥，配合醫(yī)護(hù)人員的工作；c.推廣疼痛知信行健康教育，根據(jù)患者年齡、性格、受教育程度、對(duì)疾病的了解、自身自理能力等各方面的差異，針對(duì)性地進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教，并告知應(yīng)對(duì)方法；d.增加患者對(duì)疼痛知識(shí)的了解，指導(dǎo)患者評(píng)估自身疼痛程度，并囑咐患者及時(shí)做好疼痛記錄，根據(jù)患者出現(xiàn)的疼痛程度不同，選擇相應(yīng)的緩解方式。②PDCA管理干預(yù)措施：a.計(jì)劃。對(duì)參與研究的工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，保證每位工作人員都能夠熟練掌握PDCA管理方法，并通過(guò)考核才能夠參與本項(xiàng)研究。工作人員應(yīng)提前調(diào)查肝癌患者面對(duì)疾病時(shí)出現(xiàn)的情緒問(wèn)題，并提前假設(shè)患者可能出現(xiàn)一系列問(wèn)題的原因，并對(duì)其采取相應(yīng)的解決方案。為肝癌患者制訂有針對(duì)性的功能訓(xùn)練及標(biāo)準(zhǔn)化量表。b.實(shí)施。肝癌術(shù)后患者出現(xiàn)負(fù)性情緒、疼痛、炎癥反應(yīng)等問(wèn)題?？紤]造成這種結(jié)果的原因可能是在手術(shù)過(guò)程中及引流管拔管前醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)病情的預(yù)測(cè)性評(píng)估以及針對(duì)性的管理技術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對(duì)疾病的未知都會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)消極情緒，進(jìn)而不利于患者康復(fù)訓(xùn)練，生活質(zhì)量得不到有效改善，因此需要工作人員在臨床治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步干預(yù)管理。本研究在臨床治療的具體步驟中將所面臨的問(wèn)題以會(huì)議的形式進(jìn)行集中討論、研究，分析問(wèn)題發(fā)生的根本原因，并討論出針對(duì)性的解決方案。c.檢查。本研究負(fù)責(zé)人對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)訪問(wèn)調(diào)查，了解實(shí)施預(yù)防性控制措施是否對(duì)解決問(wèn)題有作用，并及時(shí)了解工作期間遇到的各種突發(fā)情況。d.處理。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人定期監(jiān)管整個(gè)研究管理的預(yù)防控制措施、患者負(fù)性情緒的改善情況以及患者術(shù)后恢復(fù)情況的反饋，定期在工作會(huì)議上公布，并進(jìn)行評(píng)估。若患者滿意度較低，則研究人員需要分析存在的問(wèn)題，根據(jù)患者提出的具體問(wèn)題重新商議干預(yù)方案，并進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。若患者滿意度高，將繼續(xù)執(zhí)行該管理方法，評(píng)估此解決方案的有效性，并在此方案的基礎(chǔ)上修改，從而提高方案有效性。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)價(jià)兩組患者的焦慮、抑郁情況[8-9]。HAMA量表采用5級(jí)評(píng)分法，共14個(gè)條目，總分0～56分。無(wú)焦慮：總分小于7分；可能有焦慮：總分7～13分；肯定焦慮：總分14～21分；有明顯焦慮：總分22～28分；重度焦慮：總分29分及以上。HAMD量表采用5級(jí)評(píng)分法，共14個(gè)條目，總分0～56分。無(wú)抑郁：總分小于7分；輕度或中度抑郁：總分7～23分；嚴(yán)重抑郁：總分24分及以上。②比較兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)，包括肛門首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間。③采用NRS評(píng)估兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)疼痛情況。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)疼痛，記為0分；翻身咳嗽時(shí)輕微疼痛、平臥時(shí)無(wú)疼痛，記為1分；咳嗽時(shí)疼痛、深呼吸無(wú)疼痛，記為2分；深呼吸即出現(xiàn)疼痛，記為3分；平躺時(shí)即出現(xiàn)間歇式疼痛，記為4分；平躺時(shí)即出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，記為5分；平躺時(shí)疼痛較重，記為6分；疼痛加重以致無(wú)法入睡，記為7分；疼痛時(shí)全身大汗淋漓，記為8分；疼痛無(wú)法忍受，記為9分；疼痛生不如死，記為10分。④比較兩組患者肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。采集患者清晨空腹靜脈血，離心20 min左右（2000～3000 r/min），收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)TBIL、ALT、AST。⑤采用生活質(zhì)量量表[10]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，生活質(zhì)量量表包括軀體功能、生理功能、心理功能及社會(huì)功能4個(gè)維度，每個(gè)維度滿分為100分，評(píng)分越高，代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒的比較

術(shù)前，兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分均明顯低于本組術(shù)前，且聯(lián)合組患者HAMA、HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分的比較

2.2 胃腸功能恢復(fù)情況的比較

聯(lián)合組患者肛門首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較（h，±s）

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較（h，±s）

組別對(duì)照組（n=7 2）聯(lián)合組（n=7 2）t值P值4 2.3 1±5.0 1 3 5.0 9±4.6 5 8.9 6 3 0.0 0 0 3 4.3 2±4.2 5 2 5.3 0±4.0 1 1 3.0 9 6 0.0 0 0 6 8.7 5±6.7 8 5 6.8 7±7.0 8 1 0.2 8 3 0.0 0 0肛門首次排氣時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間肛門首次排便時(shí)間

2.3 疼痛情況的比較

術(shù)后72 h內(nèi)，兩組患者NRS評(píng)分均隨時(shí)間的延長(zhǎng)明顯降低（F對(duì)照=153.132、F聯(lián)合=232.841，P＜0.01）；術(shù)后6、24、48、72 h，聯(lián)合組患者NRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者NRS評(píng)分的比較（±s）

表3 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者NRS評(píng)分的比較（±s）

組別對(duì)照組（n=7 2）聯(lián)合組（n=7 2）t值P值6.9 9±1.1 5 5.8 6±1.0 1 6.2 6 5 0.0 0 0 5.8 6±0.8 8 4.2 1±0.7 9 1 1.8 3 9 0.0 0 0 4.9 2±0.7 5 3.8 8±0.6 6 8.8 3 3 0.0 0 0 3.9 5±0.7 2 2.4 3±0.6 1 1 3.6 6 8 0.0 0 0術(shù)后6 h術(shù)后2 4 h術(shù)后4 8 h術(shù)后7 2 h

2.4 肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者TBIL、ALT及AST水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者TBIL、ALT及AST水平均明顯高于本組術(shù)前，且聯(lián)合組患者ALT、AST水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較

2.5 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者軀體功能、生理功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者軀體功能、生理功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于本組術(shù)前，且聯(lián)合組患者軀體功能、生理功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者生活質(zhì)量量表評(píng)分的比較

3 討論

肝癌是世界上常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[11]。臨床主要通過(guò)腫瘤切除以保護(hù)肝臟組織及肝功能，而在手術(shù)過(guò)程中，肝臟組織、神經(jīng)受到損傷，術(shù)后引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)以及疼痛，術(shù)后的一系列全身并發(fā)癥還會(huì)造成患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)情況[12]。

PDCA循環(huán)是一種全面質(zhì)量管理方法，即指計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理[13]。本研究通過(guò)搜集患者的基礎(chǔ)資料，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)的管理措施，并提前統(tǒng)一對(duì)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，確保管理者能夠熟悉掌握管理方法。常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛在止痛方面起到一定作用，但控制效果不甚理想。多模式疼痛干預(yù)通過(guò)口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注、自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵等方法、途徑給藥[14-15]。有研究顯示，心理因素可刺激患者的應(yīng)激反應(yīng)，并過(guò)度消耗患者能量[16]。術(shù)后一系列并發(fā)癥容易使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，反之，這些負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致患者免疫力下降，加重患者疼痛，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[17]。本研究采用基于PDCA管理的多模式疼痛干預(yù)，術(shù)后聯(lián)合組患者HAMA、HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明PDCA管理能夠提前考慮患者術(shù)后可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題，制訂相應(yīng)管理措施對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)，并不斷根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整，有效緩解患者的負(fù)性情緒[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、24、48、72 h，聯(lián)合組患者NRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這是因?yàn)槁?lián)合組中研究人員通過(guò)加強(qiáng)患者對(duì)疼痛的知信行健康教育，增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的認(rèn)知，指導(dǎo)患者在出現(xiàn)疼痛時(shí)主動(dòng)采取一定的緩解方式，緩解患者恐懼的心理，降低疼痛程度。肝癌患者術(shù)后胃腸道功能、肝功能受到一定損傷，需要一段時(shí)間才能恢復(fù)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后聯(lián)合組患者肛門首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，ALT、AST水平均明顯低于對(duì)照組，軀體功能、生理功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示基于PDCA管理的多模式疼痛干預(yù)較常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法效果更加顯著，可激發(fā)患者的治療積極性，使患者能夠更加主動(dòng)地配合治療，進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，從而加快胃腸功能及肝功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[19]。

綜上所述，基于PDCA管理的多模式疼痛干預(yù)可有效緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，減輕術(shù)后疼痛，明顯改善術(shù)后胃腸功能及肝功能，提高患者生活質(zhì)量，有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。