周興艦，鄒瀅涓，朱融慧，郭朝陽，秦章祿

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院1胃腸外科，2超聲科，江西 萍鄉(xiāng) 337000

胃腸癌是目前臨床常見的惡性腫瘤，常見的遠處轉(zhuǎn)移包括肝、肺及腹膜轉(zhuǎn)移等[1]。腹膜轉(zhuǎn)移是胃腸癌常見的遠處轉(zhuǎn)移之一，發(fā)生率僅次于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是指原發(fā)灶腫瘤細胞經(jīng)血行、淋巴管或腹膜直接種植生長，預后差[2]。胃腸癌患者腹膜轉(zhuǎn)移早期無典型臨床癥狀，其診斷多依賴于術(shù)中診斷，影響臨床治療的決策[3]。早期發(fā)現(xiàn)與診斷胃腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移在現(xiàn)階段尤其重要，有助于疾病的治療與預后。目前臨床常見的檢查手段難以實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和有效診斷腹膜是否轉(zhuǎn)移，而正電子發(fā)射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）-CT存在費用高、普及性差等缺點。本研究通過聯(lián)合目前臨床常用的腫瘤標志物與B超檢查，分析其診斷胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移與金標準的一致性，探討B(tài)超檢查聯(lián)合腫瘤標志物檢測對胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷價值，嘗試為胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的早期診斷提供新的有價值的思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年10月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的胃腸癌患者的病歷資料。納入標準：均經(jīng)病理學檢查診斷為胃腸癌。排除標準：①存在其他腫瘤疾病或復發(fā)；②存在其他可能影響B(tài)超檢查結(jié)果和血清腫瘤標志物水平的疾病；③臨床資料不全；④不能耐受手術(shù)或侵入性操作。根據(jù)納入、排除標準，共納入126例胃腸癌患者，其中男76例，女50例；年齡39～86歲，平均（51.47±9.18）歲。胃癌患者30例，病理分型：高中分化腺癌7例，低分化腺癌20例，印戒細胞癌3例；病理分期：T1期1例，T2期5例，T3期14例，T4期10例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有27例，無3例；腹膜轉(zhuǎn)移：有5例，無25例。結(jié)直腸癌患者96例，病理分型：高中分化腺癌48例，低分化腺癌42例，黏液腺癌6例；病理分期：T2期25例，T3期51例，T4期20例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有72例，無24例；腹膜轉(zhuǎn)移：有13例，無83例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）檢測：檢測方法及儀器要求依照試劑盒說明書進行。B超檢查：檢查前患者空腹時間≥8 h，采用飛利浦超聲診斷系統(tǒng)進行腹膜超聲檢查，先常規(guī)檢查患者的腹部臟器（肝、膽、雙腎等），憋尿充盈膀胱后，檢查患者的盆腔臟器（膀胱、子宮、雙附件區(qū)等），最后再取仰臥位進行全腹掃查，觀察患者的盆腹腔壁層、膈肌處的腹膜、網(wǎng)膜及系膜等處有無低回聲結(jié)節(jié)、腹腔積液及腹腔積液量。以B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腹腔壁層腹膜或大網(wǎng)膜等處異常低密度影判定為陽性；以腫瘤標志物（CEA、CA19-9及CA125）任意一項陽性判定為陽性，其中CEA＞4.7 ng/ml為陽性，CA19-9＞27 ng/ml為陽性，CA125＞35 ng/ml為陽性；聯(lián)合診斷采用串聯(lián)的方法，兩種方法診斷結(jié)果均為陽性，則聯(lián)合檢測結(jié)果為陽性。以術(shù)中或術(shù)后病理證實為腹膜轉(zhuǎn)移為金標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示；采用Kappa一致性檢驗分析檢查方法與金標準的一致性，其中Kappa值≤0.40表示一致性差，0.40＜Kappa值≤0.60表示一致性中等，0.60＜Kappa值≤0.80表示一致性高，Kappa值＞0.80表示一致性極高；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移檢出情況

126例胃腸癌患者經(jīng)病理檢查診斷腹膜轉(zhuǎn)移18例，B超檢查、腫瘤標志物檢測以及B超聯(lián)合腫瘤標志物檢測異常分別為20例、55例和17例。（表1）

表1 B超、腫瘤標志物單獨及聯(lián)合檢測診斷胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移與病理診斷結(jié)果的對照

2.2 B超、腫瘤標志物單獨及聯(lián)合檢測對胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷價值

B超聯(lián)合腫瘤標志物檢測的準確度及與病理結(jié)果的一致性均高于B超及腫瘤標志物單獨檢測。（表 2）

表2 B超、腫瘤標志物單獨及聯(lián)合檢測對胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷價值

3 討論

腹膜轉(zhuǎn)移在胃腸癌的發(fā)展中較常見，早期臨床表現(xiàn)并不典型，此后病情進展迅速，隨著病情惡化可表現(xiàn)為腹脹、腹腔積液、腹部包塊等，預后差。目前，既往研究多將腹腔轉(zhuǎn)移癌視為腫瘤晚期而放棄治療，但隨著近年來診療技術(shù)的進步，腫瘤細胞減滅術(shù)、腹腔化療、持續(xù)腹腔內(nèi)熱灌注化療等被應用于腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療中，可以提高胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的臨床療效，改善預后[4-5]。如能早期診斷腹膜轉(zhuǎn)移，便可早期干預此類患者的診治，提高患者預后。腫瘤標志物檢測及B超檢查為目前大多數(shù)醫(yī)院開展的胃癌常規(guī)檢查項目，操作方法簡單。

本研究結(jié)果顯示，B超聯(lián)合腫瘤標志物診斷胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值和Kappa值分別為83.33%、98.15%、96.03%、88.24%、97.25%和0.834，其診斷價值高于B超或腫瘤標志物單獨檢測。目前對于胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷主要包括影像學檢查、血清腫瘤標志物檢測、診斷性腹腔鏡檢查及腹腔腫瘤細胞檢測等。相關(guān)的影像學檢查中，僅約40%的患者可以通過增強CT、MRI、PET-CT以及超聲等檢查診斷。既往研究推薦可以將CT增強掃描作為診斷結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的最主要方法，其診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為33%～51%和95%～99%，診斷結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為25%～100%和78%～100%。但CT對于直徑較小的腹膜結(jié)節(jié)診斷存在一定的局限性，檢出率較低，且CT診斷直徑＜5 mm的腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的靈敏度僅為11%～48%，其診斷價值仍有待提高。而PET-CT價格昂貴，5 mm以下的結(jié)節(jié)也難以識別，且普及率低[6]。超聲檢查對于無腹腔積液的早期小轉(zhuǎn)移癌灶的檢出率較低。雖然美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議對影像學檢查結(jié)果顯示為T3～4期或者N+期的腹膜轉(zhuǎn)移患者可行診斷性腹腔鏡檢查，但其作為一種侵入性檢查，仍受到部分患者抵制，普及率較低。

血清腫瘤標志物可以敏感地反映腫瘤進展，其水平變化情況可用于臨床輔助診斷胃腸癌是否進展。其中CEA水平變化可以輔助判斷胃腸癌的侵襲程度；血清CA19-9水平變化可以用于監(jiān)測腫瘤細胞的增殖活性，聯(lián)合CEA檢測可以判斷腫瘤的惡性進展程度；血清CA125水平變化可以輔助判斷是否有腹腔積液形成，評估腹膜轉(zhuǎn)移癌的惡性程度，當原發(fā)癌灶侵襲腹膜間皮細胞時，可以釋放CA125入血，引起血清CA125水平升高，其診斷腹膜轉(zhuǎn)移的陽性預測值顯著高于血清CEA、CA19-9等其他標志物[7]。因此聯(lián)合檢測血清CEA、CA125和CA19-9可以輔助臨床診斷胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移，評估腫瘤的惡性進展程度、是否有腹腔積液形成以及腹膜轉(zhuǎn)移癌的惡性程度。但血清CEA、CA125和CA19-9聯(lián)合檢測也存在一定的局限性，仍有部分伴隨腹膜轉(zhuǎn)移的胃腸癌患者血清CEA、CA125和CA19-9檢測為陰性。回顧本研究胃腸癌患者的病歷資料發(fā)現(xiàn)，有部分胃癌患者入院時的腫瘤標志物檢查顯示正常，但術(shù)中探查證實為腹膜轉(zhuǎn)移；也有患者腫瘤標志物顯著升高，但術(shù)中探查卻證實無腹膜轉(zhuǎn)移的情況。因此血清CEA、CA125和CA19-9聯(lián)合檢測僅能作為腹膜轉(zhuǎn)移癌的輔助診斷方法，不能作為確診腹膜轉(zhuǎn)移的依據(jù)[8]。目前的臨床工作中急需對胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的早期診斷與鑒別診斷提供新的診斷思路。隨著超聲診斷技術(shù)的更新及細微分辨率的提高，對微小的腹膜、網(wǎng)膜等處的轉(zhuǎn)移種植結(jié)節(jié)將有更高的陽性檢出率[9-11]。本研究通過聯(lián)合目前臨床常用的腫瘤標志物與B超檢查，分析其診斷胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移與金標準的一致性，探討B(tài)超檢查聯(lián)合腫瘤標志物檢測對胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷價值。既往有研究指出，腹膜轉(zhuǎn)移是胃腸癌最常見的轉(zhuǎn)移形式之一，腫瘤標志物檢測是診斷轉(zhuǎn)移的方法之一，其中以CA125與CEA的準確度最高，診斷效果最好，而使用B超單獨檢查容易出現(xiàn)假陽性的現(xiàn)象[12-14]。本研究結(jié)果與其部分一致，指出臨床上對胃腸癌患者進行B超聯(lián)合腫瘤標志物檢測可有效診斷是否存在腹膜轉(zhuǎn)移的情況。

綜上所述，B超聯(lián)合腫瘤標志物檢測對胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診斷率較高，為診斷與治療胃腸癌腹膜轉(zhuǎn)移提供了一定的依據(jù)。