原志芳 陳金 李靜 周祎旻 林梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

近年來，隨著我國人口老齡化進程的加快、醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革以及分級診療、按病種付費等制度的推行，患者平均住院日逐漸縮短，高齡老人、慢性病患者、術(shù)后康復(fù)期患者對長期照護、術(shù)后康復(fù)等延續(xù)性護理服務(wù)需求日益增長，國家對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的進一步推進以及新冠疫情對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的催生作用，加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療護理服務(wù)建設(shè)進程再次成為焦點?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為一種新型的護理服務(wù)供給模式，為患者出院后應(yīng)對居家健康相關(guān)問題提供了一種新的途徑和方法。然而受固有就醫(yī)習(xí)慣、社會觀念、經(jīng)濟水平等因素的影響，患者特別是中老年患者對其利用率仍較低[1-3]。因此，如何有效提升患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的利用率，充分發(fā)揮其方便、快捷、高效的優(yōu)勢，切實滿足患者出院后居家護理服務(wù)需求是函待管理者解決的重要問題之一。

出院準(zhǔn)備度指患者具備離開醫(yī)療機構(gòu)并進行進一步復(fù)健能力的程度，準(zhǔn)確評估患者的出院準(zhǔn)備度可以預(yù)測過渡期安全、有助于把握出院時機[4]。出院準(zhǔn)備度越高，患者出院后對相關(guān)問題的處理技能越高，應(yīng)對出院后健康相關(guān)問題的能力越強。自我效能是行為改變和維持的重要預(yù)測因子，班杜拉自我效能理論指出，人們對行為的評價或態(tài)度由他們對行為的可理解信念決定[5]。因此，個體對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的選擇意愿是由其對該種方式的可理解情況決定的。近年來，國內(nèi)對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”就診意愿的研究較多，但鮮有聯(lián)合出院準(zhǔn)備度和自我效能等進行分析的研究?；诖?，本研究擬通過對307例即將出院進入社區(qū)的中老年出院患者進行問卷調(diào)查，構(gòu)建檢驗相關(guān)因素對中老年患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”行為的影響程度及作用路徑，為提高患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的使用意愿提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象2021年3月1日至4月20日，采用便利取樣的方法，對在我院住院的中老年患者或家屬進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②醫(yī)囑開具當(dāng)日或次日出院；③失能、半失能人員或術(shù)后康復(fù)期人員或家屬；④知情同意并自愿參與本研究。排除不識字、不會使用智能手機的患者。

1.2 研究方法 本研究通過網(wǎng)絡(luò)進行問卷調(diào)查。由護理部向各科室護士長說明本次調(diào)查的方法、目的及意義，然后以問卷星的形式下發(fā)給各個科室，由護士長負責(zé)向患者及家屬解釋本次調(diào)查的目的、意義以及注意事項，然后將鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給患者或家屬。為保證問卷填寫質(zhì)量，問卷設(shè)有統(tǒng)一的指導(dǎo)語，所有問題均填寫完畢后方可提交。問卷采用匿名方式填寫。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷 包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型、住院天數(shù)等。

1.3.2 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 該量表由林佑樺等翻譯為中文[6-7]，包括3個維度12個條目，即個人狀態(tài)（3個條目）、適應(yīng)能力（5個條目）和預(yù)期性支持（4個條目），各條目均采用0～10分評分，總分0～120分，得分越高表示患者出院準(zhǔn)備度越好。出院準(zhǔn)備度總條目均分小于7分為準(zhǔn)備度不足[8]。本研究量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.962，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.875～0.966。

1.3.3 自我效能量表 該量表由德國學(xué)者SCHWARZER等[9]編制完成，共10個條目，各條目采用Likert 4級評分，從完全不正確～完全正確分別計1～4分，得分越高，個體自我效能水平越高。該量表具有較好的信度和效度，其內(nèi)在一致性信度系數(shù)為0.87，10個條目和總量表的相關(guān)系數(shù)為0.60～0.77。

1.3.4 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿問卷 基于計劃行為理論[10]編制初始問卷，通過文獻分析、半結(jié)構(gòu)訪談、小組討論及德爾菲的方式修改完善問卷內(nèi)容，并通過因子分析確定最終問卷。問卷因子分析至少為100人，以此為標(biāo)準(zhǔn)，于2021年2月對150例患者進行預(yù)調(diào)查，通過探索性因子分析進行信效度檢驗，保留因子載荷大于0.5的條目，預(yù)調(diào)查問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.848（＞0.8）。問卷包括10個條目3個維度。其中態(tài)度維度4個條目，用于測量患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的態(tài)度；主觀規(guī)范維度4個條目，用于測量家人、親戚、朋友、醫(yī)務(wù)人員等他人看法對患者決定是否選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的影響；知覺行為控制維度2個條目，用于測量患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的可能性。各條目均采用Likert 5級評分法，得分越高，患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的意愿越強烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述及相關(guān)性分析，采用Amos 21.0軟件進行結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建及驗證。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問卷307份，有效回收問卷307份，有效率100%。

2.1 一般資料307例患者中年齡45～59歲147例（47.9%），60～74歲140例（45.6%），75～89歲20例（6.5%）；男性156例（50.8%），女性151例（49.2%）；文化程度初中及以下者106例（34.5%），高中或中專108例（35.2%），本科及以上者93例（30.3%）；醫(yī)保類型公費醫(yī)療6例（2.0%），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保113例（36.8%），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保163例（53.1%），商業(yè)保險3例（1.0%），其他醫(yī)保13例（4.2%），無醫(yī)保9例（2.9%）。

2.2 中老年患者“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿得分307例患者“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿總均分為（3.72±0.64）分，其中態(tài)度維度條目均分為（4.29±1.05）分，主觀規(guī)范維度條目均分為（1.66±0.59）分，行為控制維度條目均分為（3.36±1.18）分。

2.3 中老年患者出院準(zhǔn)備度得分307例患者出院準(zhǔn)備度總條目均分為（7.64±2.09）分，其中個人狀態(tài)維度條目均分為（7.61±2.29）分，適應(yīng)力維度條目均分為（7.34±2.56）分，預(yù)期性支持維度條目均分為（8.05±1.92）分。其中，45～59歲患者出院準(zhǔn)備度總條目均分（7.70±2.07）分；60～74歲患者出院準(zhǔn)備度總條目均分（7.61±2.06）分，75～89歲患者出院準(zhǔn)備度總條目均分（7.36±2.52）分。出院準(zhǔn)備度條目均分小于7分（出院準(zhǔn)備度不足）的共有102例（33.22%）。具體情況見表1。

2.4 中老年患者自我效能得分307例患者自我效能總條目均分為（3.22±0.96）分。

2.5 患者出院準(zhǔn)備度、自我效能及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿間的相關(guān)性 結(jié)果顯示，患者出院準(zhǔn)備度和自我效能及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿均呈正相關(guān)（P＜0.001）。見表2。

表1 102例出院準(zhǔn)備度不足患者的基本情況

表2 中老年患者出院準(zhǔn)備度、自我效能及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿的相關(guān)性（r）

2.6 自我效能在出院準(zhǔn)備度與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿的效應(yīng)分析 以患者出院準(zhǔn)備度各維度得分為自變量，以自我效能得及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿為因變量，采用Amos 21.0統(tǒng)計軟件構(gòu)建各變量間的結(jié)構(gòu)方程模型。見圖1。統(tǒng)計結(jié)果表明該模型的擬合情況良好，見表3。患者出院準(zhǔn)備度和自我效能得分對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”選擇意愿的總效應(yīng)分別為0.170、0.237。見表4。

圖1 中老年患者出院準(zhǔn)備度、自我效能和“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿的潛變量路徑分析

表3 中老年患者出院準(zhǔn)備度、自我效能和“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)

表4 中老年患者“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿結(jié)構(gòu)方程模型各項效應(yīng)值匯總

3 討論

3.1 中老年患者出院準(zhǔn)備度、自我效能及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿現(xiàn)狀 出院準(zhǔn)備度作為院內(nèi)治療與出院后自我管理的重要連接點，近年來引起越來越多學(xué)者的關(guān)注[11]。本研究顯示，中老年患者出院準(zhǔn)備度總條目均分為（7.64±2.09）分，處于中等水平；其中年齡45～59歲的中年人出院準(zhǔn)備度得分最高，為（98.79±21.57）分。本研究中有102例（33.22%）患者出院準(zhǔn)備度總條目均分小于7分，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[12]。分析原因為：①102例出院準(zhǔn)備度不足的患者中文化程度處于初中及以下的患者有43例（42.2%），這部分患者文化程度相對較低，獲取健康相關(guān)支持的能力也相對較低；②102例患者中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者50例，占49.0%，這類疾病多病情復(fù)雜，且致殘率較高，患者內(nèi)心存在憂懼情緒。

研究顯示，自我效能可以強化自我管理能力，提高適應(yīng)能力[13-14]。本研究中患者自我效能總條目均分為（3.22±0.96）分；高于國際常模水平（t=22.783,P＜0.001）[15]，說明隨著經(jīng)濟及文化水平的發(fā)展，患者自我效能在一定程度上有了提升。

本研究中患者對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的采納意愿中態(tài)度維度得分最高，主觀規(guī)范維度得分最低，其次是行為控制維度?？梢姳M管個體在主觀上比較認可“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”這種模式，但其選擇該種方式的可能性卻較低。這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[16]。既往研究表明[17-18]，個體對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的看法越積極，采納行為意愿就越強烈。因此，建議通過新聞、報紙、新媒體等多種傳播途徑，提高群體對這種新型護理服務(wù)模式的認可程度，增加可能的潛在用戶。

3.2 中老年患者出院準(zhǔn)備度、自我效能及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，患者出院準(zhǔn)備度及各維度得分與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿呈正相關(guān)。這提示醫(yī)院管理者應(yīng)充分利用患者住院這一關(guān)鍵時期，向其宣傳介紹“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”這一新型醫(yī)療資源，使患者充分了解其出院后可利用的醫(yī)療支持資源，在提高患者出院準(zhǔn)備度的同時提高患者“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿。這不僅有助于實現(xiàn)醫(yī)療照護的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，還有助于減少醫(yī)院對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的網(wǎng)絡(luò)宣傳費用，節(jié)約運營成本。相關(guān)分析結(jié)果還顯示，自我效能與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿呈正相關(guān)。提示自我效能感越高的患者，其獲取健康相關(guān)照護資源的能力越強，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為一種延續(xù)性照護資源，患者自我效能感越高，其感知該種方式的有用性和易用性程度越高，越傾向于選擇此種方式。

3.3 中老年患者自我效能對出院準(zhǔn)備度、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，患者自我效能對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿具有正向效應(yīng)作用，與既往研究結(jié)果一致[19-20]。對個體而言，任何環(huán)境的變化都是一種潛在的應(yīng)激源，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為一種新型護理服務(wù)模式，由于對未知事物的恐懼，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”被視為一種應(yīng)激源。由拉扎勒斯的應(yīng)激理論可知，個體在遭遇應(yīng)激源刺激時，首先會對自己所能利用的內(nèi)源性和外源性支持系統(tǒng)進行綜合評價，然后在此基礎(chǔ)上做出認知評價。而自我效能作為內(nèi)源性支持系統(tǒng)的重要評價內(nèi)容，得分越高，個體從事某種行為的可能性越大。而出院準(zhǔn)備作為評估患者出院時的整體狀態(tài)，可被認為是一種外源性支持系統(tǒng)，其與自我效能這一內(nèi)源性支持系統(tǒng)相互配合，共同決定患者對自身是否選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的行為。本研究的中介效應(yīng)結(jié)果表明，患者出院準(zhǔn)備度能夠直接預(yù)測其對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的采納意愿，同時還可以通過自我效能間接預(yù)測其對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的采納意愿?？梢?，提高患者的出院準(zhǔn)備度，有助于直接提高患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的采納意愿。而提高患者的自我效能，也有助于間接提高患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的采納意愿。分析原因可能是由于自我效能作為衡量自身能否成功完成某一成就行為的主觀判斷，其得分越高，個體成功完成某一行為的信心就越強?；颊咦晕倚茉礁?，越容易去嘗試“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”這一新型的護理服務(wù)模式。在信息技術(shù)采納領(lǐng)域中，自我效能也常被研究者用于探討用戶個體特征與其是否愿意使用某項新技術(shù)之間的關(guān)系，且個體的自我效能正向影響其對新技術(shù)的使用意愿。而充分的出院準(zhǔn)備有助于提升患者的自我效能，增強患者對新興事物的接受和使用能力。因此，管理者應(yīng)重視對患者的出院計劃，在有限的醫(yī)療環(huán)境下，為患者進行最為充分的出院準(zhǔn)備，提高患者自我效能，提高其對新型醫(yī)療事物的接受程度。

3.4 本研究的局限性 本研究所選取的307例即將出院的中老年患者，來源于不同的科室，由于其所患疾病不同，患者的出院準(zhǔn)備度、自我效能也各不相同，由此決定其“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿也各不相同，未來需針對不同疾病的患者進行有針對性的進一步探究。

4 小結(jié)

綜上，患者自我效能在出院準(zhǔn)備度和“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿間起中介作用。提示管理者可以從提升患者自我效能出發(fā)，同時充分利用患者在院期間的關(guān)鍵時間，做好充分的出院準(zhǔn)備，最大程度的提升患者內(nèi)外源的支持系統(tǒng)，促使有需求的患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”這一新型的服務(wù)模式，提高其利用率。