孔健達，劉一澤，李志林，朱 磊

引言

骨骼肌質量的維持是影響人體健康和生活質量的一個重要因素[1]。骨骼肌在糖代謝和脂肪酸的代謝中起著重要作用[2]，對運動表現、基礎代謝率、熱量消耗、力量和身材等方面有直接影響[3]，骨骼肌流失或損傷可導致進行性萎縮、機體氧化能力下降、肌纖維縮短和肌肉順應性降低等不良結果，進而導致運動能力下降、免疫系統受損、胰島素敏感性降低等[4]，故維持骨骼肌的力量和質量對健康有重要的影響。血流限制(blood flow restriction，BFR)訓練又稱加壓(KAATSU)訓練，由20世紀70～80年代首次在日本提出，即通過在肢體近端應用止血帶或繃帶進行低負荷BFR訓練(20%～30%最大重復，1RM)可以促進肌肉的肥大和力量的增加，并與70%～85% 1RM的高負荷訓練效果相當[5]。通過低負荷的訓練可以有效降低訓練時給關節(jié)和骨骼的帶來壓力，尤其對禁忌高負荷訓練的健身愛好者和傷病期的運動員較為友好，故其在大眾健身、臨床康復等領域中廣泛應用[6]。當前，BFR訓練的應用效果已被得到肯定[7]，且已有研究表明，BFR訓練能有效提升骨骼肌的力量和質量[8-11]。

隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，國內外均有科研人員對關于BFR訓練對骨骼肌康復的證據進行系統評價(systematic review，SR)并發(fā)表，但其研究的方法學質量和相關證據質量都有待考察。另外，系統評價再評價的循證研究方法在體育學領域中的應用甚少。故本文旨在通過SR的方法學和證據質量的評價工具AMSTAR 2量表、PRISMA聲明以及GRADE系統將BFR訓練對骨骼肌有康復的SR做出再評價，進而為該領域的臨床研究提供循證依據和參考建議，亦能為系統評價再評價的循證研究方法在今后的體育學研究中進行推廣。

1 資料和方法

本文嚴格按照《系統評價再評價撰寫注意事項》[27]中的注意事項撰寫。

1.1 納入標準和排除標準

1.1.1 研究類型

基于BFR訓練對骨骼肌影響的SR和Meta分析。

1.1.2 研究對象

接受BFR訓練(治療)的受試者(患者)，研究對象的性別、種族、籍貫、文化教育程度以及運動習慣等不限。

1.1.3 干預措施

實驗組采用BFR訓練干預，亦可聯合其他方式復合干預；對照組不采用BFR訓練或使用其他干預方式與BFR訓練進行對照。

1.1.4 結局指標

①骨骼肌力量：膝關節(jié)力量、肌肉力量、下肢伸肌最大力量，伸膝力量和屈膝力量；②骨骼肌質量：肌肉質量；③骨骼肌形態(tài)：肌肉肥大、肌肉圍度、股四頭肌CSA、上臂圍度、上臂橫截面積、大腿橫截面積和下肢伸肌CSA。

1.1.5 排除標準

①非中、英文文獻；②會議摘要；③文獻僅有摘要；④重復發(fā)表的文獻；⑤計劃書；⑥病例報告；⑦計量經濟模型；⑧概率研究的SR和Meta分析；⑨SR和Meta分析納入的研究未設置對照實驗。

1.2 文獻檢索策略

兩位作者采取盲法分別檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、PROSPERO、中國知網(CNKI)、萬方、維普等數據庫，根據納入標準納入相關SR研究，時間由建庫至2022年4月。此外，追溯納入研究的參考文獻以補充。檢索策略采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：“Muscle, Skeletal”“Skeletal Muscle”“Voluntary Muscle”“Plantaris Muscle”“Anterior Tibial Muscle”“Gastrocnemius Muscle”“Blood Flow Restriction Therapy”“Blood Flow Restriction Training”“Blood Flow Restriction Exercise”“BFR Therapy”“Systematic Review”“Meta-Analysis”“Systematic Review”“Meta-analysis”等；中文檢索詞包括：“血流限制訓練”“加壓訓練”“骨骼肌”“肌肉”“肌肉力量”“力量”“肌肥大”“系統評價”“Meta分析”“SR和Meta分析”等。以PubMed數據庫為例，其具體檢索策略如表1所示。

表1 PubMed數據庫檢索策略 Table 1 PubMed database search strategy

1.3 文獻篩選和資料提取

兩位作者分別使用盲法獨立進行研究的篩選，內容包括①基本信息：第一作者及其國籍(地區(qū))、發(fā)表年份、納入原始研究的數量、納入原始研究的樣本量、實驗組和對照組的干預措施、文獻質量評價工具、結局指標等；②SR的方法學及其報告質量相關內容；③統計分析結果；對各結局指標的定性或定量分析結果；④各研究所得結論。爭議交由第三方仲裁。

1.4 方法學質量評價

1.4.1 AMSTAR 2量表評價

由兩位作者分別采用盲法并根據AMSTAR 2量表對納入的SR進行方法學質量評價[12，13]。AMSTAR 2量表包括16項條目，其中第2、4、7、9、11、13、15項為關鍵條目，其他均為非關鍵條目。條目分別使用“是”、“部分是”以及“否”進行描述，根據條目的符合情況，將文獻分為高、中、低和極低四個等級。在納入的文獻中，若≤1個非關鍵條目不滿足則為“高”；若>1個非關鍵條目不滿足則為“中”；若有1個關鍵條目不滿足且包括或不包括非關鍵條目不滿足則為“低”；若>1個關鍵條目不滿足且包括或不包括非關鍵條目不滿足則為“極低”。爭議部分交由第三方裁決。

1.4.2 PRISMA聲明評價

由兩位作者選擇盲法根據PRISMA聲明[25]中的每一條目評價作者是否報告進行判斷，完整報告計1分，部分報告計0.5分，未報告計0分，若遇爭議則交由第三方決定。PRISMA規(guī)范得分≤15分者認為有相對嚴重的信息缺陷，15～21分者認為報告有一定缺陷，21～27分者為報告相對完全。

1.4.3 GRADE系統工具評價

由兩位作者根據盲法并采用GRADE系統對納入的SR進行證據質量評價[14，15]。量表從5個方面對結局指標進行降級處理。結局指標的質量分為高級、中級、低級和極低級四類。兩位作者各自完成證據質量評價并將爭議部分交由第三方做出最終決定。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

計算機共檢索到文獻94篇，經過各階段篩選最終納入9篇SR。文獻檢索的流程及結果如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程及結果的流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening process and results

2.2 納入文獻基本特征

在納入的9篇SR中，有6篇為英文研究，3篇為中文研究。SR發(fā)表的時間為2011～2021年，文獻納入研究的數量在5～47篇之間且均為RCT研究，樣本量在108～301例之間，樣本類型包括各類骨骼關節(jié)疾病患者、健康人群以及運動員，實驗組干預措施均使用BFR訓練，且其中有3篇SR登記在注冊表中，有2篇SR有基金支持；方法學質量評價工具使用Cochrane和Jadad，但其中1篇SR未進行納入研究的質量評價。納入文獻基本特征如表2所示。

表2 納入文獻基本特征 Table 2 Basic characteristics of the included literature

2.3 方法學質量評價結果

2.3.1 AMSTAR 2量表評價結果

AMSTAR 2量表評價結果顯示，6篇研究為極低質量，1篇為低質量，2篇為中質量。各條目報告率分別為：條目1(100%)，條目2(55.6%)，條目3(11.1%)，條目4(11.1%)，條目5(11.1%)，條目6(33.3%)，條目7(55.6%)，條目8(88.9%)，條目9(66.7%)和條目10(0%)，條目11(44.4%)，條目12(33.3%)，條目13(44.4%)，條目14(44.4%)，條目15(33.3%)，條目16(0%)。其中條目1和條目8被評定為報告較為完整(≥70%)。AMSTAR 2量表評價結果如表3所示。

表3 AMSTAR 2量表評價結果 Table 3 Evaluation results of AMSTAR 2 scale

2.3.2 PRISMA聲明評價結果

PRISMA聲明評價得分在11.5～23.5之間，其中21～27分有3篇(33.3%)，報告相對完全，納入研究中無相對嚴重的信息缺陷；15～21分有4篇(44.4%)，報告有一定缺陷；15分以下的有2篇，報告有嚴重的信息缺陷。評價結果顯示14項條目有不同程度報告缺失，有8項條目報告完整。PRISMA聲明評價結果如表4所示。

表4 PRISMA聲明評價結果 Table 4 PRISMA statement evaluation results

2.3.3 GRADE證據質量分級結果

GRADE證據質量分級結果顯示納入的SR中共有28項結局指標，其中有7項結局指標為極低級，11項為低級，7項為中級，3項為高級；證據降級的主要原因為局限性、不一致、不精確和發(fā)表偏倚。GRADE證據質量分級結果如表5所示。

表5 GRADE證據質量分級結果 Table 5 GRADE evidence quality grading results

3 討論

已有研究已證明BFR訓練是促進骨骼肌康復的質量和力量，進而加強骨骼肌發(fā)育的一種新方法[26]。目前國內外均有相關RCT的SR和Meta分析將BFR訓練對骨骼肌的康復進行二次研究，而本文則立足于科學的再評價方法，對BFR訓練對骨骼肌康復的SR進行再評價，旨在為臨床工作者對運動訓練、運動醫(yī)學和臨床康復領域的科研人員的相關研究提供證據參考。

3.1 BFR訓練提升骨骼肌力量和質量SR的方法學質量有待提高

通過AMSTAR 2量表的方法學質量評價發(fā)現，納入SR的整體方法學質量偏低，其中僅有條目1和條目8被評定為報告較為完整(≥70%)，其他條目評分均低于70%。

AMSTAR 2量表的關鍵條目結果顯示：條目2 中有4篇SR[20，22-24]未進行前期研究方案的制定工作，這使得研究的偏倚風險增加；條目4中有8篇SR[17-24]僅說明了部分檢索策略，使得檢索策略不完整，可能導致檢索結果和最終納入的研究不全面；條目7中有3篇SR[20-21，24]未提供詳細的排除研究的清單以及理由，可能導致其SR研究的選擇偏倚；條目9中有1篇SR[20]未進行偏倚風險評估，使得無法對該篇SR的研究質量進行明確的分析；條目11中有3篇SR[18，20-21]未使用合適的效應量指標進行Meta分析的效應量合并，如Grantham等[18]的SR研究中在異質性較小時使用隨機效應模型，效應量合并的模型算法不精確，可能導致研究的結果可信度較低，Loenneke等[20]和Wortman等[21]未明確說明其使用的效應模型，故其研究結果的可信度亦存在爭議；條目13中有5篇SR[17，20，22-24]未在討論中解釋并分析納入研究的偏倚風險，Ferlito等[17]在其研究中僅討論了Meta分析的結果及異質性，而Loenneke等[20]討論了其研究的受試者特征，并且詳細分析了BFR訓練應用選擇的訓練頻率、訓練時間、訓練方式和強度以及進行BFR訓練壓力，納入的3篇中文SR[22-24]亦均討論了BFR訓練/加壓訓練的作用機制及應用選擇，而忽略了納入研究偏倚風險的討論，使得可信度存在爭議；條目15中有6篇SR[17,20-24]未討論發(fā)表偏倚對其研究結果的影響，同樣使得其研究結果的可信度有一定的爭議性。

AMSTAR 2量表的其他條目結果顯示：納入SR的研究問題和納入標準均符合PICO構建的原則，這使得各項SR的研究設計具有合理性；但楊坤等[24]的SR研究中所解釋的選題依據不夠完善，可能導致其研究納入文獻的類型缺乏足夠的合理性；本文納入的SR中所納入的RCT均未存在重復納入的現象，而且各SR中納入的RCT數據提取亦不存在可重復性，這在一定程度上說明各SR的研究結果具有一定的可信度；Loenneke等[20]的研究未明確說明其納入RCT的詳細基本信息，故無法判斷納入RCT的基本信息是否會對SR研究結果產生影響；在納入的所有SR中均未報道其納入RCT的基金資助情況，故亦無法判斷納入RCT的資金贊助情況是否對于SR的研究結果產生影響；有5篇SR[17，19-31，24]研究未說明納入的單項RCT研究的偏倚風險對其Meta分析結果的影響，另有1篇SR[18]對此報告不完全，在一定程度上說明其結果不可信；有5篇SR未對其研究的異質性進行合理的分析和討論，使得其研究結果可信度降低；納入的6篇英文SR[17-21]均未報道任何與其研究潛在的利益沖突且未報道其SR受到的資金來源，故從客觀角度考慮可能無法判定其利益沖突是否影響到結果的可靠性，而納入的3篇中文SR[22-24]均報道了其研究的基金來源，這相對納入的英文研究可信度更高。

綜上所述，在BFR訓練對骨骼肌影響的SR研究中需要進一步提高其方法學質量，尤其研究需重點注意納入、排除標準的制定，以確保今后該領域SR每一步研究的全面性、合理性和科學性，進而提高其方法學質量。

3.2 BFR訓練提升骨骼肌力量和質量SR的規(guī)范性有待完善

在當前納入的SR研究中，通過PRISMA聲明評價結果發(fā)現，部分研究[16-18，20]的報告具有一定缺陷，有1篇SR報告具有嚴重缺陷[24]。

通過PRISMA聲明評價結果能夠發(fā)現以下問題：納入的所有SR均完整報告了研究的標題，但Loenneke等[20]的研究未進行結構式摘要的報告，其發(fā)表年份較早且當時還未形成較嚴謹的學術規(guī)范要求，其他SR使用結構式摘要進行報道，使得讀者能清晰了解到各項SR研究的目的、方法、結果和結論，在今后的SR研究中需保持這一規(guī)范；在納入的SR中有5篇沒有進行注冊，且納入的中文SR[22-24]的英文標題均未在Cochrane、PROSPERO等SR注冊系統中檢索得到注冊結果，說明目前的研究中缺少SR方案的制訂和注冊意識，尤其中文研究需要著重注意；當前的研究的方法還缺乏明確的信息來源；SR的檢索流程亦需要重點完善，尤其需根據PRISMA聲明中所制定的流程圖規(guī)范描述各大數據庫的來源、檢索結果及排除原因等；各SR中納入RCT的資料提取方法亦需要完善；需要重點注意單項研究存在偏倚風險，目前的SR研究中對納入研究的偏倚風險的評價不夠全面細致；目前的研究中缺乏研究偏倚尤其發(fā)表偏倚的檢驗，尤其該領域的英文研究中需要制作漏斗圖、Egger以及Begg檢驗來確定發(fā)表偏倚風險；目前的研究中還存在證據強度總結不足的情況；另外，當前的研究亦缺乏資金支持和利益沖突的相關描述，使得無法判斷SR是否因為利益沖突使得其結果受到影響。

在BFR訓練對骨骼肌影響SR研究中需要進一步提高其學術規(guī)范性，尤其是在SR研究方案的制定和注冊、檢索流程、資料提取、偏倚風險檢驗、證據強度總結以及利益沖突描述等方面，同時原有的規(guī)范性加以保持。在今后關于BFR訓練對骨骼肌康復的SR研究中可參考PRISMA聲明的條目進而完善其學術規(guī)范性。

3.3 BFR訓練提升骨骼肌力量和質量SR的證據質量偏低

GRADE系統分級工具評價結果顯示：有7項結局指標為極低級，11項為低級，7項為中級，3項為高級。降級的主要原因包括局限性、不一致、不精確和發(fā)表偏倚，其中局限性的主要原因為SR納入的RCT中多數信息來源于中等風險的研究或存在高等偏倚風險的研究，而這些研究在并未清楚報道其使用的隨機分組情況、分配隱藏原則以及盲法使用情況；不一致的主要原因為各項SR研究的森林圖顯示異質性較大；不精確的主要原因為納入的SR置信區(qū)間的范圍較寬，可能的原因為樣本量較少所導致；發(fā)表偏倚的主要原因來自于納入SR研究的漏斗圖不對稱，甚至部分SR未使用漏斗圖分析其納入RCT的發(fā)表偏倚，對此亦做降級處理。建議今后的SR研究需注重納入標準的制定，納入更多高質量RCT研究，并排除未報道盲法使用情況及分配隱藏情況的研究，嚴格按照循證醫(yī)學研究的學術規(guī)范做敏感性分析和發(fā)表偏倚分析，全面、科學地分析結局指標，進一步提升該領域SR研究的可信度。

值得注意的是，在現有的證據分級中，7項極低級證據中有5項和肌肉力量有關，2項和肌肉質量有關；11項低級證據中有5項和肌肉力量有關，6項和肌肉質量有關，7項中級證據中有2項和肌肉也力量有關，5項和肌肉質量有關；而3項高級證據均與肌肉質量有關。由此可見，BFR訓練對促進肌肉力量增長的證據等級均較低，而對促進肌肉質量增長的證據等級均較高，故BFR訓練對改善肌肉力量的爭議性更大，而對肌肉質量康復的證據更值得推薦。另外，在極低質量和低質量的證據中多數來源于BFR訓練和抗阻訓練的對比，而在中、高質量的證據中多數來源于BFR訓練與空白組的對比。說明BFR訓練和抗阻訓練相比對促進骨骼肌康復的證據可信度較小，而相比于未進行任何干預措施的對照組所產生的證據可信度更高。故建議今后的研究中著重注意BFR訓練和不同對照組干預方式的對比，以確定BFR訓練和其他干預方式相比存在的優(yōu)勢。

納入的9篇SR研究中包括6篇英文研究和3篇中文研究，從納入研究數目來說英文文獻多余中文文獻，但中、高質量的證據主要集中于中文文獻中，這說明在該領域的研究中，中文的SR研究愈發(fā)注重高質量證據的研究，尤其更加注重納入RCT研究的選擇和漏斗圖的對稱，這確保了其證據較為可信。納入的中文SR發(fā)表于2019～2021年，但納入的6篇英文SR研究最早發(fā)表于2011年，最晚發(fā)表于2021年，極低質量和低質量證據集中于發(fā)表年份較早的SR研究中，而高質量證據均集中于近期發(fā)表的SR研究中，可能說明早期關于BFR訓練對骨骼肌康復的SR研究未形成科學的證據分級系統，使得早期的相關SR研究證據質量較低。而循證醫(yī)學的不斷發(fā)展使得后續(xù)的SR研究中越來越注重產生證據的質量，3篇中文SR研究亦發(fā)表較晚，且基于此時SR研究的規(guī)范性較為成熟，各學術期刊對此類研究要求較高，可能是其集中了該領域研究中、高質量證據的原因之一。納入研究的降級的主要原因包括局限性、不一致、不精確和發(fā)表偏倚。英文研究的主要降級原因多數為不一致和發(fā)表偏倚，可能是納入的研究存在偏倚風險，但相比于中文研究結果更精確；中文研究結果相比于英文研究更為一致，其結果精確性較差的原因可能是效應模型的選擇不規(guī)范。建議以后該領域英文SR需注意納入研究偏倚風險的分析，中文SR的研究更加注重效應模型的選擇。

該領域SR研究中的受試者類型主要包括健康或患病的老年人群，另有部分SR的受試者亦包括健康人群和運動員。中、高質量證據主要集中于受試者為老年人的SR研究中，說明BFR訓練對老年人骨骼肌的康復較為可信，而在其他研究中極低質量和低質量的證據較多，故難以確定BFR訓練對健康人群和運動員骨骼肌改善的真實效果。建議以后的研究需做好受試者分類以尋找BFR訓練促進骨骼肌康復的特定優(yōu)勢人群。

3.4 本研究的優(yōu)勢和局限性

SR再評價是一種通過全面審查收集關于疾病的干預措施、流行率和病因的SR并綜合研究其質量的方法，該方法能夠為臨床使用者提供有效的循證依據[27]。本文的研究具有一定的優(yōu)勢，目前，系統評價再評價的研究方法在臨床醫(yī)學的循證研究中已經成為一種較為成熟的體系，但在體育學中的研究仍處于起步狀態(tài)，本文首次將BFR訓練對骨骼肌康復的SR進行再評價，為BFR訓練對骨骼肌的康復問題進一步提供了證據支持。同時，目前BFR訓練對骨骼肌影響效果的SR亦存在一些不足：首先，部分SR中納入的RCT在干預周期上有所不同，未考慮不同干預周期對合并分析結果造成的影響，故結論的可信度還需進一步考證；其次，綜合評價來看英文SR質量普遍高于中文SR，故中文SR需更多高質量的研究；再者，部分SR納入文獻所使用結局指標的單位不統一，雖在合并效應量選擇SMD，但亦會影響結果的可信度；最后，部分SR在方案設計中未考慮RCT是否使用盲法，亦會影響結果的真實性。

本文進行的研究工作可能具有以下學術局限：首先，本文作者未直接對除中、英文之外其他語言的相關文獻加以檢索，使得這些文獻的數據未能納入本文，故可能導致本文納入相關研究工作的重大遺漏；其次，本文對納入SR的研究結果進行了描述和定性分析而未將研究的數據合并進行定量分析；最后，本文對納入SR研究的評價具有主觀性，即使本文已在證據總結表備注中進行說明，并且研究過程中嚴格基于盲法進行各項SR方法學質量、學術規(guī)范性以及證據質量的判斷并由第三方仲裁，但研究的結果仍然可能與與事實存在一定差異性。

4 結論

綜上所述，本文綜合評價了BFR訓練促進骨骼肌康復質量和力量效果SR研究的方法學質量，亦評價了其主要干預措施的結局指標的證據質量并形成了不同的證據推薦等級，為BFR訓練促進骨骼肌康復的臨床實踐提供了一定參考?；诋斍暗淖C據表明，BFR訓練對骨骼肌力量康復的真實性尚未得到準確判斷，BFR訓練干預對骨骼肌力量的影響效果可能存在一定優(yōu)勢，但對促進骨骼肌質量增長效果的可信度更高?；诋斍白C據，建議后期的研究：

1.科學制定納入、排除標準，納入高質量的RCT研究，提升方法學質量。

2.做好SR的注冊，注意報道文獻檢索流程和利益沖突，完善規(guī)范性。

3.全面、科學分析結局指標，重點放在BFR訓練相比于其他運動干預的優(yōu)勢性和對特定人群的優(yōu)勢性，英文SR需注重偏倚風險的分析，中文SR需注重效應模型的選擇。