伍利蓉，游紫為，彭子怡，胡紅娟

高血壓病是全球一種常見(jiàn)的慢性疾病，世界衛(wèi)生組織估計(jì)高血壓將成為全球未來(lái)幾十年最大的公共健康問(wèn)題之一[1]。目前我國(guó)老年高血壓病病人的血壓控制情況并不理想，其高血壓的患病率高達(dá)61.1%，但控制率僅11.3%[2]。已有研究表明自我管理行為差是導(dǎo)致老年高血壓病病人血壓控制不佳的主要原因[3]。有效的自我管理不僅可降低血壓，對(duì)于提高病人的生活質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用更具有重要的意義[4]。但目前我國(guó)老年高血壓病病人自我管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，開(kāi)展的研究類型主要局限于醫(yī)務(wù)人員視角的量性研究，以致不能深入、全面、深刻地理解研究對(duì)象自我管理體驗(yàn)[3,5-6]。能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)-行為模型(capability,opportunity,and motivation-behaviour model,COM-B模型)是由Michie等[7]提出的行為改變模型，其強(qiáng)調(diào)要想深入剖析影響個(gè)體行為的因素和作用機(jī)制應(yīng)從能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)三方面進(jìn)行，因?yàn)槟芰σ蛩?心理與生理能力，如知識(shí)、技能)、機(jī)會(huì)因素(物理和社會(huì)環(huán)境，如醫(yī)療和家庭支持)與動(dòng)機(jī)因素(反射性和自發(fā)性動(dòng)機(jī)，如自我效能)三者間相互作用，并直接或間接影響個(gè)體行為。目前該模型已被國(guó)外學(xué)者應(yīng)用于某些行為阻礙與促進(jìn)因素的質(zhì)性研究，如阻礙藥師進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查因素的探討等[8-9]。該模型為深度挖掘病人行為提供了一個(gè)合適的理論框架。本研究擬基于COM-B模型，采用質(zhì)性研究的方法聚焦于老年高血壓病病人的生活經(jīng)歷，從病人視角深入了解老年高血壓病在自我管理中的真實(shí)體驗(yàn)，以期為老年高血壓病病人自我管理干預(yù)提供新的視角和思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣，選取2021年2月—2021年5月在衡陽(yáng)市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的老年高血壓病病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲；②明確診斷為原發(fā)高血壓病病人；③在社區(qū)居住時(shí)間≥6個(gè)月；④均采用降血壓藥物治療半年以上；⑤知情且同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神障礙性疾病和語(yǔ)言溝通障礙者。研究的樣本量以資料飽和為原則，最終納入13例老年高血壓病病人。13名訪談對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

表1 訪談對(duì)象一般資料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究法[10]，通過(guò)訪談收集資料，深入了解老年高血壓病病人自我管理體驗(yàn)。以COM-B模型為指導(dǎo)建立本研究理論框架(見(jiàn)圖1)，并參考趙秋利等[11]編制的高血壓病人自我管理行為測(cè)評(píng)量表中維度條目和咨詢高血壓專家擬訂訪談提綱。訪談提綱：①您是通過(guò)什么方式知道您患有高血壓的？您認(rèn)為您患高血壓原因有那些？您能說(shuō)說(shuō)高血壓有哪些危害嗎？②您平時(shí)多久測(cè)量一次血壓或者多久去看一次醫(yī)生？您去(不去)測(cè)量血壓或看醫(yī)生的原因有哪些？③您重視自己的血壓管理嗎？為什么(不)重視？④家人關(guān)心您有高血壓(病)嗎？會(huì)采取什么方式來(lái)幫助您進(jìn)行血壓管理？⑤您血壓不好的地方(病)您希望有醫(yī)生護(hù)士來(lái)管您嗎？希望用什么樣的方法來(lái)管您？⑥如果每天要您測(cè)血壓，教您做些動(dòng)作，告訴您吃什么吃多少，您愿意配合嗎？為什么？訪談前1 d由研究者本人通過(guò)電話、短信與被訪者聯(lián)系，取得其口頭知情同意后由研究者推薦地點(diǎn)，本研究基于方便、安靜的原則選擇地點(diǎn)，13例訪談?wù)叨荚谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣教室完成訪談。訪談時(shí)間平均為35 min左右。

圖1 本研究COM-B模型框架圖

1.2.2 質(zhì)量控制和倫理問(wèn)題 在訪談過(guò)程中研究者仔細(xì)觀察被訪者的表達(dá)方式、面部表情及肢體語(yǔ)言并做田野筆記，通過(guò)追蹤性提問(wèn)及探測(cè)性提問(wèn)鼓勵(lì)病人對(duì)問(wèn)題進(jìn)行詳盡地回答，避免給訪談對(duì)象表情、言語(yǔ)等任何暗示，盡量體現(xiàn)研究對(duì)象的真實(shí)感受及行為表現(xiàn)。本研究已通過(guò)南華大學(xué)倫理委員會(huì)的審查。訪談開(kāi)始前獲得病人的知情同意，充分解釋研究的目的、意義和大概訪談需要的時(shí)間，簽署知情同意書(shū)。向病人說(shuō)明參與的自愿性，在數(shù)據(jù)分析之前，病人擁有隨時(shí)退出、撤回訪談錄音和審核資料等權(quán)利。訪談錄音資料僅用于研究，用編號(hào)代替病人姓名，保護(hù)其隱私。資料分析完成后將轉(zhuǎn)錄資料返回研究對(duì)象處核實(shí)敘述是否反映其真實(shí)體驗(yàn)，以確保資料的真實(shí)客觀性。

1.2.3 資料分析 在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字資料，依次為受訪者排序A1～A13。由課題組另外一名成員進(jìn)行檢查、核對(duì)以保證轉(zhuǎn)錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性，最后再反饋給研究對(duì)象確認(rèn)。采用Colaizzi 7步分析法[10]對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，具體步驟：①轉(zhuǎn)錄訪談資料；②歸納有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④匯集編碼后的觀點(diǎn)；⑤寫出詳細(xì)的描述；⑥辨別類似的觀點(diǎn)，升華主題概念；⑦返回研究對(duì)象處核實(shí)。

2 結(jié)果

本研究總訪談13次，轉(zhuǎn)錄文字約4.6萬(wàn)字，共提煉3個(gè)主題和6個(gè)亞主題：主題一，自我管理能力缺陷，包括對(duì)高血壓疾病認(rèn)識(shí)模糊和自我血壓監(jiān)測(cè)能力不足2個(gè)亞主題；主題二，自我管理動(dòng)機(jī)不足，包括缺少血壓管理的激勵(lì)因素和迫于并發(fā)癥的壓力2個(gè)亞主題；主題三，自我管理支持缺乏，包括家庭支持不足和醫(yī)療支持有待加強(qiáng)2個(gè)亞主題。

2.1 主題一：自我管理能力缺陷

2.1.1 對(duì)高血壓疾病認(rèn)識(shí)模糊 高血壓病病人對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握越牢固，理解越透徹，其對(duì)疾病的自我管理就會(huì)越好。本次訪談發(fā)現(xiàn)3名受訪者對(duì)高血壓病的病因、并發(fā)癥等知識(shí)認(rèn)識(shí)模糊。A6：“我覺(jué)得血壓高應(yīng)該是受天氣影響，在熱天時(shí)血壓還可以，但是天氣冷血壓就會(huì)高?！盇7：“我患高血壓有很多年，至于什么原因患高血壓我現(xiàn)在也不清楚?！盇1：“聽(tīng)別人說(shuō)血壓太高會(huì)引起腦卒中，這是真的嗎？”A6：“高血壓的危害是會(huì)引起血管破裂?！彼幬镏委熥鳛檠獕嚎刂浦胁豢扇鄙俚囊画h(huán)，對(duì)于血壓的控制具有重要作用。但本研究發(fā)現(xiàn)2名受訪者對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)缺乏和健康意識(shí)淡薄，以致沒(méi)有做到遵醫(yī)服藥，A4：“我的藥是我同事給我的，她有高血壓買了好多藥，就給了我很多盒，我就在吃那個(gè)(藥)。”A11：“其他高血壓病病人說(shuō)開(kāi)始吃只能吃便宜的降壓藥，要是一開(kāi)始就用貴的降壓藥，以后只能用貴的降壓藥，所以我現(xiàn)在都是去藥店里買便宜的降壓藥?！?/p>

2.1.2 自我血壓監(jiān)測(cè)能力不足 自測(cè)血壓不僅可反饋病人采取的血壓管理措施是否有效，也便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)調(diào)整血壓控制方案，從而提高病人治療信心。本次訪談發(fā)現(xiàn)2名受訪者不知曉自測(cè)血壓的方法。A5：“醫(yī)生要我買的手動(dòng)血壓計(jì)，但是手動(dòng)血壓計(jì)使用很復(fù)雜，我不太會(huì)用，感覺(jué)頭暈時(shí)會(huì)去藥店測(cè)量血壓?！盇10：“電動(dòng)血壓計(jì)我自己不會(huì)用，那是我兒子買的，以前都是他幫我測(cè)，現(xiàn)在他去外地工作，我就沒(méi)有再測(cè)過(guò)?！?名受訪者認(rèn)為電子血壓計(jì)所測(cè)的血壓不準(zhǔn)確，可能與他們并沒(méi)有掌握正確的血壓測(cè)量方法有關(guān)，A1：“我家里有電子血壓計(jì)，我一般早上測(cè)兩次血壓，但是兩次血壓的值不一樣(有時(shí)血壓正常有時(shí)又高)?！盇12：“血壓計(jì)就是那個(gè)電子的血壓計(jì)，那個(gè)血壓計(jì)測(cè)的不準(zhǔn)確。測(cè)的血壓時(shí)高時(shí)低，我每次來(lái)社區(qū)測(cè)血壓又正常，況且我的高血壓病不嚴(yán)重，沒(méi)什么感覺(jué)，所以就很少測(cè)量?！?/p>

2.2 主題二：自我管理動(dòng)機(jī)不足

2.2.1 缺少血壓管理的激勵(lì)因素 高血壓病作為常見(jiàn)慢性疾病，其癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈等，不會(huì)引起病人嚴(yán)重不適，使得病人對(duì)血壓管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏自我管理的激勵(lì)因素。本研究中發(fā)現(xiàn)3名受訪者因高血壓知識(shí)受限和缺少榜樣作用，對(duì)血壓重視程度不夠。A1：“聽(tīng)朋友說(shuō)降壓藥副作用很大，沒(méi)事就不吃降壓藥，我跟他一樣感覺(jué)頭暈、頭痛時(shí)才吃藥，感覺(jué)血壓控制還可以?！盇2：“我的高血壓是遺傳我父親，我父親都沒(méi)有怎么重視血壓管理，他認(rèn)為這個(gè)血壓反正治不好也不會(huì)危害生命。我現(xiàn)在也是這樣，自己感覺(jué)還不錯(cuò)?！盇7：“我每天都好多事，想起來(lái)就吃藥，想不起來(lái)就不吃，他們(同事)說(shuō)這個(gè)病沒(méi)什么影響，而且現(xiàn)在這么多年也沒(méi)出現(xiàn)嚴(yán)重的身體問(wèn)題，也就不怎么重視自己的血壓情況?！?/p>

2.2.2 迫于并發(fā)癥的壓力 高血壓是腦卒中、腎臟疾病、心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而根據(jù)醫(yī)務(wù)人員建議采取藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等方式對(duì)血壓進(jìn)行自我管理能提前預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)3名受訪者是因?yàn)楦哐獕旱牟l(fā)癥對(duì)其身心健康和生活造成影響才開(kāi)始重視血壓管理。A5：“昨天在藥房里測(cè)血壓高壓有180多，今天趕緊到社區(qū)醫(yī)院看病，醫(yī)生說(shuō)我還是要堅(jiān)持吃降壓藥，不要自己隨便停藥，不然會(huì)引發(fā)腦梗死。這真是太危險(xiǎn)了，還是要堅(jiān)持吃藥呀！”A10：“我患高血壓有20多年了，有一次頭暈的特別厲害我就趕緊服用好幾片降壓藥，引起低血壓暈倒了，從那以后我就一直遵醫(yī)服用降壓藥，現(xiàn)在想想還是很害怕?！盇11：“我腦梗住了好幾次院，每次醫(yī)生都說(shuō)要我把血壓控制好，社區(qū)醫(yī)生經(jīng)常上門教我做康復(fù)訓(xùn)練和控制血壓的措施，我現(xiàn)在自己照顧自己也減輕了家人的負(fù)擔(dān)?！?/p>

2.3 主題三：自我管理支持缺乏

2.3.1 家庭支持不足 高血壓的自我管理體現(xiàn)在生活中的方方面面，與日常生活密切相關(guān)，因此取得家人的理解與支持至關(guān)重要。但是8例受訪者并沒(méi)有得到相對(duì)應(yīng)的家庭支持，主要原因是家人對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)和降壓技能不夠了解。A3：“家庭成員都沒(méi)有我對(duì)高血壓知識(shí)了解得多，只有自己多注意疾病監(jiān)測(cè)?！盇13：“家里有水銀血壓計(jì)，剛買時(shí)知道如何使用，現(xiàn)在時(shí)間久又不會(huì)了，但是家里其他人也不會(huì)用”。2名受訪者表示家人工作繁忙，在時(shí)間、精力等方面所能夠給予他們的日常照顧和精神慰藉不足。A6：“以前吃完飯會(huì)自行外出鍛煉，現(xiàn)在年紀(jì)大身體較弱，外出鍛煉需要人陪，子女都忙不想給他們?cè)黾迂?fù)擔(dān)?！盇8：“我在家照顧孫子，他看到醫(yī)生就害怕，我就不經(jīng)常到社區(qū)測(cè)血壓”。2名受訪者表示經(jīng)濟(jì)因素也是影響其提高自我管理的重要因素。A7：“我只是1名普通工人，1個(gè)月工資2 000元左右，降壓藥需要每天按時(shí)服用，負(fù)擔(dān)較重?！?/p>

2.3.2 醫(yī)療支持有待加強(qiáng) 醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療信息的主要提供者，其與病人之間的良好關(guān)系被認(rèn)為是獲取有關(guān)其疾病和問(wèn)題準(zhǔn)確信息的關(guān)鍵。4名受訪者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員過(guò)于繁忙，以至于沒(méi)有時(shí)間詳細(xì)講解措施的具體內(nèi)容。A5：“醫(yī)生都很忙，有時(shí)排隊(duì)幾個(gè)小時(shí)等醫(yī)生看病，醫(yī)生看幾分鐘就結(jié)束，只是告訴我不要吃過(guò)咸的食物，少吃肥肉，多吃蔬菜和水果，但是具體吃多少、吃什么沒(méi)有說(shuō)?！盇13：“我去拿藥，醫(yī)生讓我根據(jù)說(shuō)明書(shū)服藥，是不是只要降壓藥吃完就好了，到現(xiàn)在我都沒(méi)有明白降壓藥的服用方法?！庇行┦茉L者覺(jué)得大醫(yī)院人多看病又貴，A1：“醫(yī)院又貴人又多，做檢查都要排很長(zhǎng)的隊(duì)，有些檢查還要預(yù)約，也太難等了?！盇3：“醫(yī)院開(kāi)的藥比較貴，500多元的降壓藥在藥店買只需幾十元?！?/p>

3 討論

3.1 社區(qū)老年高血壓病病人缺乏自我管理血壓的能力 能力在COM-B模型中主要是指知識(shí)與技能兩方面[7]。本次訪談發(fā)現(xiàn)，病人由于缺少專業(yè)、正規(guī)、系統(tǒng)獲取知識(shí)的渠道以致對(duì)高血壓自我管理知識(shí)并不清楚，這與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果相似[12-13]，將會(huì)對(duì)病人的健康造成極大隱患。而自我監(jiān)測(cè)血壓其作為《高血壓防治指南(2018年修訂版)》中的重點(diǎn)內(nèi)容也是管理好血壓應(yīng)掌握的技能[14]，但是訪談對(duì)象普遍表示只聽(tīng)說(shuō)過(guò)自測(cè)血壓對(duì)于血壓管理的重要性并沒(méi)有掌握操作方法。醫(yī)護(hù)人員可創(chuàng)新健康教育方式，采用創(chuàng)意視頻、互動(dòng)式講座、示范訓(xùn)練、個(gè)別指導(dǎo)等符合老年特點(diǎn)的宣教方式，使其掌握高血壓知識(shí)、樹(shù)立正確健康觀念；通過(guò)科普視頻、角色扮演、情景模擬及一對(duì)一教學(xué)等方式，使老年高血壓病病人掌握控制血壓的重要措施(藥物管理、自我監(jiān)測(cè)血壓等)，以提升病人疾病自我管理的能力從而促使他們堅(jiān)定治療的信念并積極進(jìn)行自身行為改變。

3.2 社區(qū)老年高血壓病病人自我管理血壓的動(dòng)機(jī)有待加強(qiáng) 動(dòng)機(jī)因素是一種動(dòng)態(tài)的、產(chǎn)生激勵(lì)和引導(dǎo)個(gè)體選擇和堅(jiān)持某種行為的內(nèi)在動(dòng)力，其越高自我管理血壓控制情況也越好[15]。根據(jù)COM-B模型其主要包括自發(fā)性動(dòng)機(jī)和反射性動(dòng)機(jī)且對(duì)行為具有直接作用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分受訪者缺少自發(fā)管理血壓的動(dòng)機(jī)，主要是病人對(duì)于血壓管理的知識(shí)掌握有限和缺少榜樣激勵(lì)作用，沒(méi)有從科學(xué)層面上正確理解高血壓病知識(shí)，激勵(lì)自己管理好血壓；而有些受訪者由于獲取的高血壓病知識(shí)主要來(lái)自病友之間的交流和自身體驗(yàn)，得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)較少，以至于雖然采取措施但是并沒(méi)有達(dá)到理想的效果，從而降低病人自我管理血壓的動(dòng)機(jī)性，且只有當(dāng)其遭受高血壓帶來(lái)的身心傷害時(shí)才開(kāi)始重視起來(lái)。因此，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)讓病人了解高血壓的危害，結(jié)合病人的實(shí)際情況采取個(gè)體化教育和同伴支持教育，為病人提供具有針對(duì)性、實(shí)用性、可操作性的血壓控制措施，以激勵(lì)病人提高自發(fā)性血壓管理動(dòng)機(jī)[16]；再者可借助“互聯(lián)網(wǎng)+”對(duì)病人血壓情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)其血壓反饋情況對(duì)血壓管理方式進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，促進(jìn)病人自我管理信心，讓其堅(jiān)持血壓管理，從而有效地調(diào)節(jié)血壓水平和控制疾病的發(fā)展。

3.3 社區(qū)老年高血壓病病人自我管理需要家庭、社會(huì)的理解與支持 隨著人口老齡化的加劇，高血壓病作為我國(guó)老年群體中患病比例最高的慢性疾病[17]，長(zhǎng)期的預(yù)防與控制在整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展中極為重要，但老年人由于年齡增長(zhǎng)其行動(dòng)力、記憶力及身心功能等都處于一個(gè)下降的階段[18-19]，因此更加需要良好的社會(huì)支持協(xié)助其共同管理血壓。但本研究發(fā)現(xiàn)部分受訪者社會(huì)支持的情況不容樂(lè)觀，主要與家庭成員對(duì)高血壓知識(shí)不熟悉、醫(yī)務(wù)人員過(guò)于繁忙、病人的經(jīng)濟(jì)狀況不佳等因素有關(guān)。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人家屬積極參與老年高血壓病病人的就診、治療、健康教育中，建立良好的溝通關(guān)系，以便其在病人自我管理中起到幫助與監(jiān)督的作用。再者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為慢性病管理的主要承擔(dān)場(chǎng)所，可緩解大醫(yī)院人流量多、醫(yī)務(wù)人員繁忙的現(xiàn)象[20]，但本研究顯示其血壓防治設(shè)施設(shè)備和藥物品種并不能滿足高血壓病病人的需求。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)高血壓病病人三級(jí)預(yù)防管理要求和個(gè)體需求的特點(diǎn)，合理配置和更新相應(yīng)設(shè)備設(shè)施，為開(kāi)展高血壓病社區(qū)護(hù)理提供物質(zhì)保障。未來(lái)可借助高血壓疾病相關(guān)的決策支持系統(tǒng)、知識(shí)圖譜等大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，針對(duì)高血壓病病人個(gè)體特征提供臨床建議，方便拉近病人和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的距離，還能為病人節(jié)約大量就診的時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用支出[21-22]，今后有望成為高血壓綜合精準(zhǔn)管理、提高管理科學(xué)化水平的重要工具。

4 小結(jié)

通過(guò)本次訪談發(fā)現(xiàn)，目前老年高血壓病病人對(duì)高血壓疾病的認(rèn)識(shí)不夠全面、缺乏對(duì)自我監(jiān)測(cè)血壓技能的掌握、自我管理動(dòng)機(jī)不明顯、家庭和醫(yī)療的支持有待加強(qiáng)等體驗(yàn)，反映了當(dāng)前此類病人缺乏有效的自我管理，不能達(dá)到有效控制血壓的目的。建議醫(yī)務(wù)人員在以后的工作中應(yīng)創(chuàng)新健康教育方式，使病人樹(shù)立正確的疾病認(rèn)知；并根據(jù)“SMART”原則，為病人制定明確、可衡量、可達(dá)成的目標(biāo)，以提高病人自我管理信心；通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”平臺(tái)主動(dòng)關(guān)注病人情況，為病人自我管理提供良好的外部條件；開(kāi)發(fā)決策支持系統(tǒng)對(duì)病人進(jìn)行信息提醒、隨訪監(jiān)測(cè)、診療質(zhì)量反饋等，以增加高血壓病病人自我管理能力和增強(qiáng)治療依從性。由于本研究中的訪談對(duì)象均來(lái)自衡陽(yáng)市一個(gè)社區(qū)服務(wù)中心，在今后的研究中還需擴(kuò)大研究對(duì)象，使研究結(jié)果更具代表性。