俞曉梅，倪偉偉，張 勇，李 龍，田志軍，朱偉娜，朱世超

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)又稱體外生命支持，是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段，通過完全或部分替代肺或心功能，使心肺得到充分休息，近年來開始應(yīng)用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和(或)呼吸衰竭的危重病人[1]。ECMO技術(shù)自20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床，隨著H1A1及新型冠狀病毒性肺炎中對危重病人的救治，獲得大眾的關(guān)注。由于ECMO具有技術(shù)難度大、操作風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，對開展此項(xiàng)技術(shù)的機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的管理策略、資源配置和自身能力的要求均較高，并非每家醫(yī)院都有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人員配備ECMO并掌握這項(xiàng)技術(shù)。2014年體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)頒布指南指出護(hù)士是ECMO團(tuán)隊(duì)的成員[2]。國外通常由ECMO護(hù)士專家承擔(dān)照護(hù)角色[3-5]，我國ECMO護(hù)士專家角色主要由ICU護(hù)士擔(dān)任。ECMO病人疾病進(jìn)展快、并發(fā)癥多[6]，ICU護(hù)士不僅要承擔(dān)繁重工作，同時又對其專業(yè)能力提出了更高的要求。因此，在照護(hù)ECMO病人過程中其身心狀況均承受一定的壓力與應(yīng)激。目前國內(nèi)外尚未有關(guān)于ICU護(hù)士照護(hù)ECMO支持病人體驗(yàn)的相關(guān)研究。作為綜合性三級甲等醫(yī)院，我院重癥醫(yī)學(xué)科自2015年開始收治ECMO支持病人并建立ECMO團(tuán)隊(duì)，已積累了豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。因此，為了解ICU護(hù)士照護(hù)ECMO支持危重病人時的真實(shí)感受，本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法進(jìn)行訪談，以期為制定ECMO病人護(hù)理管理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，選取2021年3月—2021年5月鄭州市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU工作時間≥12個月；②照護(hù)ECMO病人≥2例；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)培、實(shí)習(xí)及進(jìn)修護(hù)士；②因病產(chǎn)假未在崗的護(hù)士。訪談符合倫理原則，并簽署知情同意書。依據(jù)信息飽和原則共訪談12名ICU護(hù)士，具體資料見表1。

表1 受訪對象的基本資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對受訪者采用半結(jié)構(gòu)式面對面訪談。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]制定初版訪談提綱，采用方便抽樣法選取2名符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，修改相關(guān)問題，討論后確定最終訪談提綱，主要包含5個問題：①您可以談?wù)務(wù)兆o(hù)ECMO支持病人的經(jīng)歷嗎？②您如何看待ECMO支持的病人？③您在照護(hù)ECMO支持病人過程中有怎樣的感受？④照護(hù)過程中您遇到什么困難或挑戰(zhàn)？您是如何克服，或是解決的？ ⑤您認(rèn)為如何提升ECMO照護(hù)質(zhì)量？訪談選擇在科室遠(yuǎn)程會議室進(jìn)行，保持室內(nèi)安靜，每位受訪者訪談時間為25～35 min，注意記錄受訪者的非語言信息，如表情與肢體動作。訪談前告知訪談目的及方法，取得同意后全程錄音。訪談后及時整理訪談筆記，整理思路，以保證訪談質(zhì)量。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)換為文本。采用Colaizzi 7步分析法[10]進(jìn)行資料分析?？傇L談時長為7.2 h，由2名具備ECMO護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的研究者進(jìn)行分析、編碼與討論后升華主題；如有歧義返回受訪者處求證，確定最終主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：照護(hù)ECMO支持病人過程中的多重情感體驗(yàn)

2.1.1 恐懼與緊張 ECMO技術(shù)作為一項(xiàng)難度較高的新技術(shù)，病人病情變化快，剛接觸時護(hù)士因缺乏理論與操作實(shí)踐，一時無法適應(yīng)而產(chǎn)生緊張心理，且低年資護(hù)士感受更加強(qiáng)烈。A7：“心里還是非常忐忑，感覺就是一晚上就得繃著勁兒。”A3：“因?yàn)槲依嫌X得ECMO機(jī)器容易出問題，都是要人命的事兒，心里很恐懼?！盇9：“我年資不是那么高，但有時排班排不開，被安排照顧ECMO病人時很緊張，ECMO對我來說還是新的東西?！?/p>

2.1.2 惋惜與無力 ECMO支持病人多數(shù)處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，侵入性操作多。受訪者提出看到年輕病人躺在病床上依靠機(jī)器艱難維持生命時，或進(jìn)行俯臥位通氣時，內(nèi)心會出現(xiàn)深深的惋惜感與無力感。A3：“感覺很悲憫，跟平時照顧普通ICU病人相比有更深的體驗(yàn)?！盇4：“感覺生命很脆弱，病人都比較年輕，上(ECMO)意義也不是很大，感覺很無力?！盇8：“有的時候也會覺得病人躺在這兒，身上那么多管路，希望又很渺茫?！?/p>

2.1.3 共情疲勞 ICU護(hù)士長期面對危重癥病人，工作壓力較大、護(hù)理任務(wù)復(fù)雜，長期過度付出的共情易使護(hù)士出現(xiàn)身心倦怠現(xiàn)象。受訪者表示照護(hù)病情不穩(wěn)定的ECMO支持病人更易出現(xiàn)情緒疲勞。A11：“我會克制自己的情感，使自己不會陷入悲傷情緒中。”A8：“因?yàn)楹芏嗌螮CMO的都是終末期病人，見得太多了，說實(shí)話心里沒有很大的波動?！?/p>

2.1.4 自豪感與成就感 本研究中受訪者表示在護(hù)理過程中病人病情好轉(zhuǎn)或成功下機(jī)，會產(chǎn)生強(qiáng)烈的自豪感和成就感。A6：“覺得沒有希望了，但是后來能恢復(fù)，就感覺辛苦沒有白費(fèi)，覺得還是蠻有成就的?！盇2：“ ECMO花費(fèi)太高了，但如果病情好轉(zhuǎn)的話，感覺這個價(jià)值感強(qiáng)一點(diǎn)，畢竟病人病情都很重，會有自豪感。”

2.2 主題2：照護(hù)ECMO支持病人過程中遇到的困境與挑戰(zhàn)

2.2.1 人力資源不足，工作負(fù)荷大 護(hù)理人力模式應(yīng)遵循臨床實(shí)際需要原則，以病人病情需要、護(hù)理工作量作為護(hù)士排班的依據(jù)。多數(shù)受訪者均表示照護(hù)ECMO支持病人的工作量較大，分散其個人精力，無法保證護(hù)理質(zhì)量。A1：“我作為一個責(zé)任護(hù)士，不單是要負(fù)責(zé)ECMO病人，其他病人那也是我的職責(zé)，人力資源不足會分散我大量的個人精力?！盇4：“平常照顧ECMO病人的話，一對二或是一對三，真的是顧不上其他病人，我覺得工作量太大了，導(dǎo)致有些情況沒有做到預(yù)判?！盇7：“有些同事不想看ECMO病人的原因說白了還是工作強(qiáng)度比較高?！?/p>

2.2.2 身心消耗/疲憊，主觀能動性不足 部分受訪者表示因工作難度較高，且理論及操作知識均需要占用休息時間學(xué)習(xí)，導(dǎo)致其身心疲憊，自身缺乏主觀能動性。A12：“其實(shí)讓我學(xué)ECMO時是有點(diǎn)煩躁和抵觸情緒，精神很疲憊?！盇3：“平時事情比較多，自己缺乏主觀能力性，沒有主動去學(xué)習(xí)新知識?！?/p>

2.2.3 醫(yī)護(hù)溝通效率較低，團(tuán)隊(duì)合作受阻 ECMO的成功實(shí)施需要高效的團(tuán)隊(duì)合作[11]。受訪者表示臨床工作中醫(yī)護(hù)人員因關(guān)注重點(diǎn)不一致，溝通效率低等原因，致使雙方工作量增加，影響醫(yī)護(hù)關(guān)系，嚴(yán)重可影響病人治療進(jìn)度。A3：“ECMO管路接口處一個肝素帽，上機(jī)后就沒有辦法調(diào)整了，會和皮膚揪在一起，肯定會發(fā)生壓力性損傷，這其實(shí)是醫(yī)護(hù)溝通不暢導(dǎo)致的問題?！盇5：“醫(yī)生、護(hù)士都很忙，有時候護(hù)士就是一味地去執(zhí)行醫(yī)囑，而沒有進(jìn)行有效溝通和配合?！盇7：“沒有去徹底溝通，導(dǎo)致很多都是單向的，沒有完全達(dá)到多學(xué)科協(xié)作。”

2.2.4 角色定位模糊，專業(yè)方向不清晰 研究表明ICU護(hù)士在ECMO病人診療管理中發(fā)揮著重要作用，如病情監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)配合、重癥護(hù)理、早期康復(fù)、出院隨訪等[12]。部分受訪者表示僅把ECMO護(hù)理當(dāng)作日常工作，尚未從ECMO專科發(fā)展角度思考護(hù)士職業(yè)發(fā)展方向。A5：“作為科室最先接觸ECMO的護(hù)士，雖然?？浦R掌握的比較牢固，但對于ECMO護(hù)理的發(fā)展方向是迷茫的。”研究生學(xué)歷護(hù)士則從護(hù)士素質(zhì)和?？颇芰Τ霭l(fā)思考明確角色的意義，A12：“護(hù)理ECMO沒有體現(xiàn)你的專業(yè)素養(yǎng)和能力，你可以干，別人也可以干。”

2.3 主題3：護(hù)士的自我成長與需求

2.3.1 獲得成長的機(jī)會 本研究中受訪者中將在照護(hù)過程中能力的提升視為獲得寶貴的成長機(jī)會，在學(xué)習(xí)中不斷提升自身整體素質(zhì)。A2：“外出上ECMO比較多，就想著設(shè)計(jì)一個ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)架，最后申請了專利，發(fā)表文章，科研能力得到了一定的提升?！盇8：“我在科室的培訓(xùn)有操作授課，在授課方面還是有很多機(jī)會?！?/p>

2.3.2 培養(yǎng)自身批判性思維 受訪者在護(hù)理ECMO支持病人過程中會以批判性思維的方式思考問題，并依據(jù)自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)將專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為提升護(hù)理質(zhì)量的有效手段。A5：“現(xiàn)在ECMO管路的穿刺處是用紗布覆蓋的，不能很清晰觀察穿刺點(diǎn)情況，我想可以不可以用大小合適的透明敷貼來固定，方便觀察?！盇10(管理者)：“下階段會調(diào)整培訓(xùn)的授課內(nèi)容，比如要求高質(zhì)量的英文文獻(xiàn)分享?！盇2：“護(hù)理上提出的用保鮮膜固定超聲探頭，或者用冰塊進(jìn)行管路的外部降溫，還有咱們設(shè)計(jì)的交叉型固定管路法，在整個照顧中起到了很大的作用?！?/p>

2.3.3 期望組織的支持 本研究中受訪者均表示目前缺乏醫(yī)院及領(lǐng)導(dǎo)的支持機(jī)制，期望管理者可以采取激勵性措施等方式增強(qiáng)護(hù)士的主觀能動性。A8：“僅靠大家的自覺性喊口號畫餅，一直干活，收入也不見多，慢慢就沒有熱情了，是不是可以給予一些獎勵性的東西，激發(fā)大家的積極性？”A11：“組長排班時不能把ECMO病人當(dāng)成普通ICU病人，否則工作量過大會讓管床護(hù)士一天都精神高度緊張。”

2.3.4 期望知識與工具的支持 年資低的受訪者表示自身尚未熟練掌握ECMO專科知識與技能，期望得到更多與護(hù)理ECMO支持病人的專業(yè)培訓(xùn)。A6：“我覺得還是得經(jīng)過更專業(yè)的培訓(xùn)，提升自己才可以勝任ECMO工作。”A9：“我年資低，經(jīng)驗(yàn)也不多，培訓(xùn)對我來說非常重要?！惫芾碚邚闹匕Y護(hù)理學(xué)科角度強(qiáng)調(diào)ECMO護(hù)理培訓(xùn)的重要性。A10：“培訓(xùn)做不好，護(hù)理質(zhì)量肯定跟不上，要把培訓(xùn)搞上去，這是現(xiàn)在面臨的一個最大問題?！辈糠质茉L者表示構(gòu)建ECMO護(hù)理實(shí)踐指南或編制護(hù)理書籍，以保障護(hù)理措施實(shí)施的有效性和安全性。A12：“假如有ECMO護(hù)理實(shí)踐指南或護(hù)理工具書之類，對工作肯定有幫助?！?/p>

2.3.5 期望醫(yī)生及病人家屬的支持 受訪者表示在照護(hù)過程中期望得到醫(yī)生的支持，希望醫(yī)生能夠給予護(hù)士更多的理解與幫助。A7：“本身病人出血風(fēng)險(xiǎn)比較高，跟醫(yī)生匯報(bào)病人出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生覺得是不是你沒有及時觀察，互相還是缺乏理解吧。”受訪者認(rèn)為家屬積極協(xié)助治療的態(tài)度對提升醫(yī)護(hù)人員的救治信心非常必要。A2：“病人家屬態(tài)度不積極的話，也會影響我的照顧心情，覺得對我不信任?！?/p>

3 討論

3.1 重視護(hù)士心理體驗(yàn)，提供心理疏導(dǎo) 本研究發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士在照護(hù)ECMO支持病人過程中心理體驗(yàn)存在變化。護(hù)士在開始照護(hù)ECMO支持病人會因接觸新事物而產(chǎn)生的恐懼感，處理問題時的緊張感，這類情況可隨著護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)豐富后有所緩解。相比較普通病人，ICU護(hù)士因ECMO支持病人病情危重、生存率低更易產(chǎn)生惋惜與共情疲勞等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響護(hù)士的心理健康與照護(hù)質(zhì)量。王傲梟等[13]通過對1 123名臨床護(hù)士的現(xiàn)況調(diào)查顯示，83.88%的護(hù)士發(fā)生共情疲勞。共情疲勞不僅影響護(hù)士的工作積極性和效率，還會導(dǎo)致其負(fù)性情緒爆發(fā)。Yoder[14]指出照護(hù)危重病人集中的ICU護(hù)士更易出現(xiàn)負(fù)性情緒。管理者可從3個方面入手。一是深入分析產(chǎn)生原因，如排班不合理、專業(yè)知識培訓(xùn)不充足等，針對性提供支持系統(tǒng)，緩解護(hù)士外部壓力。二是護(hù)士應(yīng)理解共情疲勞發(fā)生的必然性，積極進(jìn)行自我調(diào)適，發(fā)掘護(hù)理ECMO支持病人的成就感和價(jià)值感，努力將負(fù)性情緒轉(zhuǎn)化為積極動力。三是通過開展心理講座等方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)護(hù)士采用正念減壓療法等方法增強(qiáng)自我支持[15]，定期對護(hù)士進(jìn)行心理評估，關(guān)心易產(chǎn)生負(fù)性情緒的護(hù)士，及時給予心理支持與幫助。

3.2 明確護(hù)士角色定位，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作 本研究中ICU護(hù)士尚未明確其在ECMO團(tuán)隊(duì)中的角色定位，關(guān)注點(diǎn)局限在病情觀察、上機(jī)配合、轉(zhuǎn)運(yùn)等常規(guī)護(hù)理，ECMO護(hù)理的專業(yè)化性質(zhì)沒有凸顯。國外研究表明ECMO中心高度重視護(hù)理對ECMO安全管理的作用[3,16]。隨著 ECMO技術(shù)的迅速發(fā)展，ICU護(hù)士的角色未來難以滿足ECMO?？谱o(hù)理的要求。ECMO相關(guān)操作具有一定的難度及復(fù)雜性，又涉及多學(xué)科協(xié)作，護(hù)士參與度較低。雖然我院目前已開展近300例的ECMO，但操作實(shí)踐機(jī)會仍相對較少，特別是年輕護(hù)士由于年資較低，照護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致其重視程度不高。另外，本研究顯示溝通效率低是影響醫(yī)護(hù)合作的重要因素。醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行處置需要大量信息保障，如病人的臨床表現(xiàn)、監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)、診療措施的實(shí)施進(jìn)度等，其信息來源便是溝通[17]。ECMO支持病人監(jiān)護(hù)和治療任務(wù)重，醫(yī)護(hù)人員只有相互協(xié)作、積極溝通，才能更好地保證病人安全[18-19]。綜上所述，需進(jìn)一步明確ICU護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中的角色和職能，提升ECMO理論與實(shí)踐技能；護(hù)士應(yīng)注重溝通交流能力的培養(yǎng)，同時也可采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式、醫(yī)護(hù)一體化查房模式等方式提高醫(yī)護(hù)溝通的有效性。

3.3 關(guān)注護(hù)士反思與成長，增強(qiáng)專業(yè)認(rèn)同 本研究中護(hù)士表示照護(hù)ECMO支持病人不僅提升了科研與教學(xué)能力，也在實(shí)踐中培養(yǎng)了批判性思維方式，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力提升，更好地對病人開展?？谱o(hù)理，二者互相影響，增強(qiáng)了護(hù)士的專業(yè)認(rèn)同感和工作積極性。研究表明專業(yè)認(rèn)同感偏低是影響護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定的重要因素之一[20]。ICU護(hù)士應(yīng)不斷提升專科護(hù)理能力，為ECMO支持病人提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的同時實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。管理者應(yīng)重視專業(yè)認(rèn)同感對護(hù)士職業(yè)發(fā)展和護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定的意義，為護(hù)士提供學(xué)習(xí)新知識、外出研修等實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值與成長的途徑與平臺。

3.4 深入了解護(hù)士需求，加大支持力度 本研究顯示，護(hù)士期望獲得來自組織、醫(yī)生、病人家屬支持的迫切性，同時急需提升自身?？颇芰Φ姆椒ālshammari等[9,21]的研究表明，ICU護(hù)士表示照護(hù)ECMO支持病人的能力來源于培訓(xùn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出缺少組織支持是其面臨的重要挑戰(zhàn)。目前的培訓(xùn)以醫(yī)生為主體，大多為短期，且覆蓋面不廣、培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊，且國內(nèi)外關(guān)于ECMO護(hù)士培訓(xùn)教育機(jī)制和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[22]，我國在該領(lǐng)域缺乏管理組織層面的支持和研究，構(gòu)建完善的ECMO護(hù)理管理和教育機(jī)制，已成為目前ECMO護(hù)理發(fā)展亟待解決的問題。建議立足于臨床實(shí)際開設(shè)培訓(xùn)課程，采用案例分析、情景模擬、高仿真模型等教學(xué)方式[23]，制定嚴(yán)格的考核機(jī)制，保證培訓(xùn)質(zhì)量和水平，并通過臨床實(shí)踐不斷鞏固培訓(xùn)效果。同時，在循證基礎(chǔ)上總結(jié)ECMO護(hù)理實(shí)踐證據(jù)，結(jié)合團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)及護(hù)理專家在ECMO方面的經(jīng)驗(yàn)[24-25]，探索構(gòu)建ECMO護(hù)理實(shí)踐指南，為臨床護(hù)士開展規(guī)范化護(hù)理實(shí)踐提供理論依據(jù)[26]。此外，管理者還應(yīng)重視ECMO護(hù)理的科室文化氛圍，采取措施保障人力資源的配置合理，提升組織支持力度。

4 結(jié)論

本研究深入探究了ICU護(hù)士照護(hù)ECMO支持危重病人的真實(shí)體驗(yàn)，結(jié)果提煉出3個主題：照護(hù)ECMO支持病人過程中的多重情感體驗(yàn)；照護(hù)ECMO支持病人過程中遇到的挑戰(zhàn)與困境；護(hù)士的自我成長與需求。管理者應(yīng)重視護(hù)士的消極情緒，加強(qiáng)心理干預(yù)，減輕心理應(yīng)激，同時關(guān)注護(hù)士所面臨的困難與挑戰(zhàn)，完善組織支持系統(tǒng)，增加其職業(yè)成就感及專業(yè)認(rèn)同感，并提供可提升專業(yè)素養(yǎng)的知識和工具，全方位提升其專科護(hù)理能力，更好地為ECMO支持病人提供專業(yè)的護(hù)理照護(hù)。