朱玉瑤，武瑞瑞，游 璐

孕晚期隨著胎兒的增大，孕周的增加，胎兒排出胎糞的概率也隨之增大，胎糞的排出增加羊水污染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者引起胎兒吸入性肺炎，發(fā)生宮內(nèi)窘迫的情況，甚至造成胎兒發(fā)生窒息[1]。臨床上為了緩解或者避免這種羊水污染，建議孕婦多飲水或進(jìn)食湯類食物，以達(dá)到稀釋羊水的目的。針對(duì)臨近預(yù)產(chǎn)期時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重羊水污染的情況，可能需要采取剖宮產(chǎn)手術(shù)來(lái)終止妊娠，以減少羊水污染對(duì)新生兒的影響?，F(xiàn)對(duì)于羊水污染患兒常采用常規(guī)負(fù)壓清理呼吸道法，可減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生，但可能引起黏膜受損[2]。研究表明，體位引流可改善患兒肺部情況，縮短住院時(shí)間[3]。本研究旨在探討俯臥式體位引流預(yù)防羊水污染剖宮產(chǎn)新生兒窒息及咽下綜合征的效果及其對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)馑降挠绊?，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年11月109例行剖宮產(chǎn)且羊水Ⅰ～Ⅲ度污染的足月新生兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為剖宮產(chǎn)；②均存在羊水污染；③胎齡37～42周；④患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胞胎；②出生時(shí)體重不足2.5 kg；③缺血缺氧性腦病；④胃腸道畸形。依據(jù)干預(yù)方式不同分為負(fù)壓組54例和引流組55例。負(fù)壓組：男28例，女26例；胎齡37～42(39.00±1.31)周；出生時(shí)體重2.5～4.0(3.58±0.25)kg；羊水污染類型為Ⅰ度27例，Ⅱ度19例，Ⅲ度8例。引流組：男30例，女25例；胎齡37～42(40.00±1.28)周；出生時(shí)體重2.5～4.0(3.47±0.31)kg；羊水污染類型為Ⅰ度29例，Ⅱ度20例，Ⅲ度6例。兩組羊水污染剖宮產(chǎn)新生兒胎齡、羊水污染類型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：2022-03-B055。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 負(fù)壓組 新生兒出生后采用常規(guī)負(fù)壓清理呼吸道法。胎兒娩出后將其放置于新生兒輻射臺(tái)，取平臥體位，將其頭偏向一側(cè)，對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行負(fù)壓吸引，每次吸引5～10 s，壓力不超過(guò)10.23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.2 引流組 給予俯臥式體位引流。胎兒娩出后護(hù)士自胎兒鼻根至鼻翼方向以適度的力量擠壓，直至無(wú)羊水與黏液流出口鼻，屈曲其雙膝關(guān)節(jié)，一手將其胸部托住，另一手將其腹部托住，呈臀高頭低位，抬高臀部至35°～45°，使新生兒靠于助產(chǎn)者胸前，一手對(duì)胎頭進(jìn)行協(xié)助，使其輕度后仰，拉直其氣道，若羊水較黏稠，于小指纏上紗布，以輕柔的手法伸至其口中清理分泌物。

1.3 觀察指標(biāo) ①新生兒咽下綜合征、窒息發(fā)生情況：比較兩組患兒干預(yù)后新生兒咽下綜合征、窒息發(fā)生情況。經(jīng)大便潛血、血鈉等檢查確診為新生兒咽下綜合征，統(tǒng)計(jì)新生兒咽下綜合征發(fā)生例數(shù)；符合《實(shí)用新生兒學(xué)(第3版)》[4]中關(guān)于新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)新生兒窒息發(fā)生例數(shù)。②臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：比較兩組患兒干預(yù)后臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。抽取臍動(dòng)脈血25～50 μL，將其置于肝素化毛細(xì)玻璃管中，應(yīng)用Midwest Rapidpoint 405型血?dú)夥治鰞x(合肥數(shù)源電子科技有限公司)測(cè)定臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，包括酸堿度(pH)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、堿剩余(BE)。③新生兒情況：比較兩組患兒干預(yù)后新生兒情況。根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)于2015年提出的共識(shí)[5]評(píng)估新生兒情況，即Apgar評(píng)分，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越低代表新生兒窒息狀態(tài)越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)新生兒住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)出生后48 h不良事件發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸道感染。

2 結(jié)果

表1 兩組新生兒咽下綜合征、窒息發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表2 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分、住院時(shí)間比較

表4 兩組新生兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

臨床上若出現(xiàn)羊水污染，孕婦應(yīng)立刻在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。如果胎心監(jiān)護(hù)正常，孕婦可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下等待自然分娩。如果胎心監(jiān)護(hù)異常，考慮胎兒有宮內(nèi)缺氧的可能性，積極宮內(nèi)復(fù)蘇，密切觀察病情變化，必要時(shí)積極終止妊娠，行剖宮產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)，并在胎兒娩出后積極給予干預(yù)措施，以避免新生兒窒息的發(fā)生[6-7]。目前，針對(duì)羊水污染患兒多以負(fù)壓吸引為主，可降低新生兒咽下綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可能引起嘔吐[8]。研究指出，體位引流可改善患兒呼吸情況，促進(jìn)其早日康復(fù)[9]。

分娩過(guò)程中胎兒吞入被胎糞、細(xì)菌污染的羊水，陰道黏膜分泌物、母血等，刺激其胃黏膜，導(dǎo)致胃酸及胃黏液分泌亢進(jìn)，引起嘔吐，導(dǎo)致咽下綜合征的發(fā)生[10-11]。常規(guī)負(fù)壓清理呼吸道法應(yīng)用吸痰管負(fù)壓吸引，可對(duì)口鼻羊水及黏液給予清理，但該操作并未在直視狀態(tài)下進(jìn)行，無(wú)法評(píng)估進(jìn)入患兒咽喉部的吸痰管狀態(tài)，可能引起患兒不適，增加其惡心感，致使降低咽下綜合征發(fā)生的調(diào)節(jié)效果不理想[12]。而俯臥式體位引流通過(guò)協(xié)助胎頭，使其輕度后仰，促使其氣道處于拉直狀態(tài)，利用重力的特性，促進(jìn)吸入呼吸道內(nèi)的黏液與羊水得以及時(shí)排出，且應(yīng)用口鼻、胸廓以及腹部之間的壓力差，推動(dòng)羊水以及黏液自胎兒口鼻涌出的進(jìn)程，促使呼吸道盡快保持通暢，降低新生兒窒息的發(fā)生；并避免了羊水及黏液因及時(shí)排出引起的對(duì)胃黏膜過(guò)度刺激，減少新生兒咽下綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。結(jié)果顯示引流組新生兒咽下綜合征、窒息發(fā)生率低于負(fù)壓組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種干預(yù)方式對(duì)羊水污染剖宮產(chǎn)新生兒均有較高安全性，俯臥式體位引流可減少新生兒咽下綜合征、窒息的發(fā)生。

臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)可對(duì)胎兒娩出時(shí)的酸堿平衡狀態(tài)進(jìn)行直觀反映，并在新生兒窒息診斷方面發(fā)揮更為客觀的作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)后PaO2、PaCO2、BE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；引流組干預(yù)后pH水平高于負(fù)壓組，表明俯臥式體位引流可調(diào)節(jié)羊水污染剖宮產(chǎn)新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。常規(guī)負(fù)壓清理呼吸道法在臨床上較為常用，可對(duì)呼吸道內(nèi)羊水以及分泌物進(jìn)行清除，但在吸痰管進(jìn)入咽喉部位置方面無(wú)法進(jìn)行直觀操作，可能引起其黏膜損傷，引起新生兒不適，致使臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的改善程度不高[16]。俯臥式體位引流應(yīng)用臀高頭低體位可加快呼吸道內(nèi)羊水及黏液的排出，針對(duì)羊水污染較為嚴(yán)重的情況，則應(yīng)用紗布清理黏稠的羊水，及時(shí)地清理呼吸道分泌物，保障呼吸道通暢，促使呼吸功能得以盡快正常運(yùn)行，避免窒息的發(fā)生，改善機(jī)體的缺血缺氧狀態(tài)，利于臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的調(diào)節(jié)，由于研究樣本較少，可能致使在臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的改善方面效果較不明顯[17]。

新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，其呼吸道黏膜較為嬌嫩，常規(guī)負(fù)壓清理呼吸道法可對(duì)其呼吸道液體進(jìn)行清除，但該方式屬于侵入性操作，可能造成患兒氣道黏膜損傷，因新生兒免疫防御系統(tǒng)較不完善，增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。俯臥式體位引流應(yīng)用重力作用促使口腔液體于峽部聚集，利于自遠(yuǎn)及近引流黏液，提升呼吸道羊水排出效果，改善呼吸道通暢狀態(tài)，避免窒息發(fā)生；俯臥體位提高患兒安全性及舒適度，減少患兒因不適引起的抵抗行為，縮短羊水在胃部的逗留時(shí)間，減輕其對(duì)胃黏膜的刺激，避免惡心嘔吐的發(fā)生；避免因吸痰管吸引導(dǎo)致的黏膜受損，降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短患兒住院時(shí)間[20-21]。本研究結(jié)果顯示，引流組不良反應(yīng)發(fā)生率低于負(fù)壓組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；引流組干預(yù)后Apgar評(píng)分水平高于負(fù)壓組，新生兒住院時(shí)間水平低于負(fù)壓組，表明兩種干預(yù)方式安全性較高，俯臥式體位引流可改善新生兒情況。

綜上所述，俯臥式體位引流對(duì)羊水污染剖宮產(chǎn)新生兒進(jìn)行干預(yù)，可改善新生兒情況，調(diào)節(jié)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，減少新生兒咽下綜合征、窒息的發(fā)生。