王平凡，閆春林，趙 靜，王春娥，辛 潔，吳子帥

腦卒中是全球重大的公共衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。卒中恢復(fù)需要漫長的過程，80%以上腦卒中病人急性期治療后需要從醫(yī)院過渡到家庭持續(xù)康復(fù)及自我管理。然而，研究表明目前傳統(tǒng)的腦卒中康復(fù)護(hù)理模式不能有效滿足病人和照顧者的復(fù)雜需求，腦卒中病人自我管理行為處于中等偏下水平[2-3]，因此需要采取干預(yù)措施來改善過渡期質(zhì)量。研究分析精心、及時、個性化的出院準(zhǔn)備計劃可以提升腦卒中病人的身體功能，提高病人及照護(hù)者的生活質(zhì)量[4]。關(guān)于腦卒中出院準(zhǔn)備計劃的運(yùn)用國外相對成熟，但在國內(nèi)仍以片段化出院指導(dǎo)為主[5]，且目前就如何科學(xué)全程開展出院準(zhǔn)備計劃仍在探索中。由Resnick等[6]研發(fā)的ACTED康復(fù)護(hù)理模式已被證實能夠滿足老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后從醫(yī)院過渡到家庭全程康復(fù)過程中的復(fù)雜需求，在改善其認(rèn)知及運(yùn)動功能等方面具有較好效果，該模式包括評估影響康復(fù)預(yù)后因素(assessment,A)、以病人為中心康復(fù)模式(patient-centered rehabilitation model,C)、多因素干預(yù)(treatment,T)、康復(fù)效果評價(evaluation,E)和院外延續(xù)康復(fù)(discharge,D)5個部分。本研究參考ACTED康復(fù)護(hù)理模式構(gòu)建了住院腦卒中病人出院準(zhǔn)備干預(yù)方案，取得了良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年1月—2021年6月某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例首發(fā)腦卒中病人為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中；②年齡≥18歲，首次發(fā)病，發(fā)病到就診時間≤4 h；③發(fā)病前無認(rèn)知、肢體功能障礙的病人；④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能改變者；②既往有嚴(yán)重精神障礙疾病者；③中途退出者。按照病人住院時間進(jìn)行分組，將2021年1月—2021年3月收治的58例病人設(shè)為對照組，2021年4月—2021年6月收治的62例病人設(shè)為觀察組。對照組：男28例，女30例；年齡(57.84±7.52)歲；文化程度為初中及以下30例，高中及以上28例；住院時間(13.85±5.02)d；婚姻狀況為已婚45例，未婚2例，離異或喪偶11例；合并疾病種類≤1種 16例，≥2種 42例；入院卒中嚴(yán)重程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)]評分(9.53±2.12)分；入院日常生活能力(Barthel指數(shù))評分(27.68±3.12)分。觀察組：男34例，女28例；年齡(58.76±5.23)歲；文化程度為初中及以下35例，高中及以上27例；住院時間(12.23±4.12)d；婚姻狀況為已婚50例，未婚3例，離異或喪偶9例；合并疾病種類≤1種20例，≥2種 42例；入院NIHSS評分(9.72±3.08)分；入院日常生活能力(Barthel指數(shù))評分(28.42±4.16)分。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理模式，在住院期間接受常規(guī)健康教育、康復(fù)訓(xùn)練，出院時發(fā)放出院指導(dǎo)記錄單，出院后由責(zé)任護(hù)士通過微信平臺定期向病人發(fā)送健康教育信息，每個月進(jìn)行電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)。

1.2.2.1 成立管理團(tuán)隊 由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、社區(qū)機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)等事宜，監(jiān)督研究方案的實施；團(tuán)隊成員包括2名神經(jīng)科醫(yī)生、2名卒中?？谱o(hù)士和4名責(zé)任護(hù)士。

1.2.2.2 構(gòu)建基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)方案 團(tuán)隊成員基于文獻(xiàn)分析和結(jié)合醫(yī)院腦卒中病人的特點(diǎn)初步構(gòu)建方案，征求2名具有高級職稱的專家意見，確定具體方案。具體實施過程如下。

評估影響康復(fù)預(yù)后因素(A)：國內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識[7]均指出，實施出院準(zhǔn)備計劃的首要工作便是早期評估病人的需求，因此，本研究在病人入院后48 h內(nèi)使用Blaylock提出的風(fēng)險評估篩選表(Blaylock Risk Assessment Screen Scale,BRASS)對病人進(jìn)行評估，篩選出其需要進(jìn)行出院準(zhǔn)備計劃干預(yù)的重點(diǎn)內(nèi)容。該篩查表由國內(nèi)學(xué)者潘依琳等[8]漢化，包括年齡、居住生活狀態(tài)和社會支持、身體功能狀態(tài)、認(rèn)知能力、行為形態(tài)、活動能力、感覺異常、住院求救次數(shù)、現(xiàn)存疾病問題、使用藥物種類10個方面內(nèi)容?？偡譃?～40分。根據(jù)評分將病人的出院準(zhǔn)備計劃的資源需求分為3個級別，<10分代表需求較少，10～19分代表需要出院服務(wù)的介入，≥20分代表病人非常需要出院計劃服務(wù),包括復(fù)健和后續(xù)照顧資源。根據(jù)篩查結(jié)果為病人建立需求分級健康檔案，同時記錄病人聯(lián)系方式、家庭住址及相應(yīng)的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

以病人為中心康復(fù)模式(C)：病人病情穩(wěn)定后主治醫(yī)師邀請多學(xué)科團(tuán)隊成員會診，就病人病情和需求分級健康檔案內(nèi)容進(jìn)行分析討論并結(jié)合病人與家屬意愿以出院準(zhǔn)備計劃書的形式確定出院準(zhǔn)備計劃的具體任務(wù)及目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士每日查房評估病人的需求，同時根據(jù)出院準(zhǔn)備計劃書任務(wù)，向病人傳遞相關(guān)健康教育內(nèi)容。

多因素干預(yù)(T)：依照連續(xù)性照護(hù)量表[9](Patient Continuity of Care Questionnaire,PCCQ)的6個維度(與醫(yī)院團(tuán)隊的關(guān)系、信息的傳遞、與社區(qū)團(tuán)隊的關(guān)系、書面表格的管理、后續(xù)追蹤與隨訪的管理以及社區(qū)與醫(yī)院團(tuán)隊間的溝通管理)進(jìn)行評價指導(dǎo)工作，包括住院期間醫(yī)務(wù)人員通過多樣的互動策略和技術(shù)與病人及家屬建立良好的關(guān)系，病情穩(wěn)定后關(guān)注病人剩余能力的補(bǔ)償，設(shè)計個性化的自我照護(hù)技能鍛煉方案，幫助其高效掌握鍛煉技巧；加強(qiáng)對家屬的培訓(xùn)與支持，指導(dǎo)家屬掌握日常照護(hù)技能、復(fù)診流程、識別需要緊急就醫(yī)的異常情況、能夠獲得幫助的途徑和疾病相關(guān)知識的信息渠道等，提高其照護(hù)勝任感；通過醫(yī)院分級診療轉(zhuǎn)診平臺與病人所對應(yīng)的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，構(gòu)建基于社區(qū)聯(lián)動的院外管理模式[10]。病人出院當(dāng)日團(tuán)隊成員核查出院準(zhǔn)備計劃落實情況及對健康教育知識的掌握情況，將調(diào)整后的出院準(zhǔn)備計劃與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對接與說明，同時將病人病情信息及出院準(zhǔn)備計劃書發(fā)送給社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)。病人出院后第1周內(nèi)由社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行家訪1次，指導(dǎo)其完成出院準(zhǔn)備計劃書中的內(nèi)容，如在此過程中病人出現(xiàn)異常情況不能處理時，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)及時聯(lián)系團(tuán)隊成員進(jìn)行匯報，由團(tuán)隊成員討論后決定病人的下一步?jīng)Q策意見。

康復(fù)效果評價(E)：主要從病人的出院準(zhǔn)備度、生活質(zhì)量、慢性疾病管理水平、康復(fù)的有效性、風(fēng)險管理等方面進(jìn)行評估出院計劃的有效性。

院外延續(xù)康復(fù)(D)：病人出院后設(shè)計為期 1個月的線上健康講堂課程，每周1 次講課，每次通過騰訊會議授課20～40 min；創(chuàng)建微信群，團(tuán)隊成員通過微信群為病人及家屬提供長期護(hù)理咨詢服務(wù)；通過醫(yī)院“網(wǎng)約護(hù)士”平臺提供居家服務(wù)，“云隨訪”系統(tǒng)追蹤評價病人出院準(zhǔn)備計劃的效果。

1.3 評價工具

1.3.1 出院準(zhǔn)備度評估量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS) 該量表由Weiss等編制，2015年由Zhao等[11]漢化，量表包括自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力、可獲得的社會支持4個維度，共23個條目，其中第1個條目不計入量表總分，其他每個條目得分在0～10分，各維度總分為0～220分，得分越高表明病人的出院準(zhǔn)備度越好。量表總的內(nèi)容效度為0.97，Cronbach′s α系數(shù)為0.89，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.96。

1.3.2 生活質(zhì)量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)[12]該問卷主要反映與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，包括軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活4個維度，共74個條目，20個因子，總分為0～100分，評分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 慢性病管理評價量表(Patient Assessment of Chronic Illness Care,PACIC) 該量表由宮曉[13]進(jìn)行漢化，包括病人主動性、服務(wù)體系與實踐設(shè)計、目標(biāo)設(shè)定與因人施治、問題解決與連貫性、隨訪與協(xié)作，共5個維度20個條目，按Likert 5級對條目進(jìn)行評分，總分20～100分，得分越高說明病人慢性病管理感知水平越高，對所獲得的慢性病管理和指導(dǎo)服務(wù)越滿意。

1.4 資料收集方法 所有資料均由研究組成員收集。病人入院時由責(zé)任護(hù)士面對面指導(dǎo)病人填寫一般資料調(diào)查表，病人出院時由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人面對面填寫出院準(zhǔn)備度評估量表，病人出院后3個月末由卒中專科護(hù)士通過問卷星收集隨訪資料。

2 結(jié)果

表1 兩組病人RHDS評分比較 單位：分

表2 兩組病人出院時和出院后3個月GQOLI-74評分比較 單位：分

表3 兩組病人出院后PACIC評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)能夠提高住院腦卒中病人的出院準(zhǔn)備度 研究顯示出院準(zhǔn)備度高的病人能更順利地實現(xiàn)醫(yī)院向家庭的過渡[14]。本研究結(jié)果顯示，對照組病人出院準(zhǔn)備度總分為(138.81±8.66)分，處于中等水平，這與國內(nèi)其他學(xué)者的發(fā)現(xiàn)基本一致[15]，說明傳統(tǒng)的出院教育存在缺陷，需要改進(jìn)。Hu等[16]研究表明，量身定制的健康教育和出院護(hù)理計劃有助于腎移植術(shù)后病人更好地理解和掌握有關(guān)其自我護(hù)理能力的知識和技能。但目前關(guān)于腦卒中并未形成一套系統(tǒng)、完善的出院準(zhǔn)備計劃。因此，本研究嘗試引進(jìn)ACTED康復(fù)護(hù)理模式對卒中病人進(jìn)行管理，住院期間通過充分評估病人對醫(yī)療、社會和功能等方面的需求，按照需求分級幫助病人制訂與其需求相匹配的康復(fù)護(hù)理計劃；同時充分借助多學(xué)科團(tuán)隊的合作和信息技術(shù)的支持，有效整合院內(nèi)、院外資源，及時為病人提供全面、專業(yè)持續(xù)的支持；減少病人及家屬由于環(huán)境轉(zhuǎn)變不能應(yīng)對的挫折感和其他負(fù)性情緒，幫助病人實現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的順利過渡。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人出院準(zhǔn)備度優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)能夠提高腦卒中病人的出院準(zhǔn)備度。

3.2 基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)能夠提高住院腦卒中病人的生活質(zhì)量 腦卒中后病人身體和心理均受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，病人出院后延續(xù)性的康復(fù)護(hù)理如果得不到保障，將會錯過功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期，影響病人預(yù)后和生存質(zhì)量[17]。基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)在病人入院后便給予評估，篩查出影響病人后期康復(fù)的風(fēng)險因素，根據(jù)評估結(jié)果幫助病人制訂更有針對性的指導(dǎo)計劃，干預(yù)目標(biāo)更加明確。同時，在病人出院后還能保證為其提供持續(xù)的支持并及時解決問題[18]。研究表明早期持續(xù)化干預(yù)可充分發(fā)揮病人自我照顧的潛能[19]。本研究結(jié)果顯示，病人出院后3個月的生活質(zhì)量評定得分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這與秦素萍等[20]的研究結(jié)果出院準(zhǔn)備計劃能夠改善腦卒中病人焦慮、抑郁狀態(tài)基本一致,說明該模式較傳統(tǒng) 的隨訪模式更有利于滿足病人生理和情緒上的照護(hù)需求。

3.3 基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)能夠提高腦卒中病人的慢性病管理感知水平 腦卒中的康復(fù)是一個漫長的過程，幫助病人解決出院后可能存在的護(hù)理難題和健康問題已經(jīng)成為疾病管理的一部分。裴永菊等[10]研究表明，基于醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的出院準(zhǔn)備計劃能提高COPD病人對疾病的整體認(rèn)知水平，降低病人的再入院率。ACTED康復(fù)護(hù)理模式下的腦卒中出院干預(yù)在充分評估病人需求的基礎(chǔ)上，以連續(xù)性照護(hù)需要評價的6個維度為指導(dǎo)框架構(gòu)建社區(qū)聯(lián)動模式，對腦卒中病人從住院階段到出院后進(jìn)行多因素干預(yù)，保證了腦卒中病人康復(fù)過程中各項資源與支持系統(tǒng)的可獲得性。此模式更加注重以病人為中心，通過決策共享的過程拉近病人與醫(yī)護(hù)人員的距離[21]，從而提高病人對疾病的認(rèn)知與康復(fù)的信心。本研究結(jié)果顯示，病人出院后3個月的慢性病管理感知水平各維度得分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明腦卒中病人對此模式下的干預(yù)更為滿意。

綜上所述，通過構(gòu)建基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)方案可提高住院腦卒中病人的出院準(zhǔn)備度、出院后生活質(zhì)量和慢性病管理感知水平，可為構(gòu)建統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的腦卒中出院準(zhǔn)備計劃提供參考依據(jù)。