聶小琴，鄭國林，余學偉

(1.樟樹市大橋衛(wèi)生院,江西 樟樹 331200; 2.樟樹市疾病預防控制中心,江西 樟樹 331200; 3.樟樹市洋湖鄉(xiāng)衛(wèi)生院,江西 樟樹 331202 ）

0 引言

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的出疹性急性呼吸道傳染病，主要通過飛沫和直接接觸傳播。其傳染力極強，兒童青少年發(fā)病多見，易在學校、幼托機構(gòu)小范圍內(nèi)暴發(fā)流行[1-2]。該病為自限性疾病，病后可獲終身免疫，也可在多年后感染復發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹。2021年4月5日至23日， 樟樹市大橋鄉(xiāng)某小學發(fā)生一起水痘暴發(fā)疫情， 累計發(fā)病36例，罹患率為 11.69%。經(jīng)樟樹市疾控中心、大橋衛(wèi)生院專業(yè)人員及時采取有力措施，該校水痘疫情得到有效控制，現(xiàn)將調(diào)查處置情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源專業(yè)人員對2021年

4月5日至23日期間，該校發(fā)生的36 例水痘病例的流行病學個案調(diào)查和主動搜索資料。采用統(tǒng)一的調(diào)查表內(nèi)容包括患者的基本信息、臨床表現(xiàn)、接觸史、免疫史等。

1.2 病例定義

以臨床上出現(xiàn)皮疹為主，分批出現(xiàn)紅斑疹、紅色丘疹，皰癥和結(jié)痂者特征，且有流行病聯(lián)系者為診斷病例，診斷參照《傳染病學》[3]中水痘診斷標準。

1.3 統(tǒng)計方法采用

Excel建立數(shù)據(jù)庫，利用 SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用卡方檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本概況該小學為一所鄉(xiāng)級全日制非寄宿學校，位于大橋鄉(xiāng)城鎮(zhèn)西南2公里處，占地面積20畝，有教學樓1棟，座北朝南，樓前空地臨時作為學生運動場所，四周為農(nóng)村居民住宅區(qū)。全校有308 名學生、教職工17人，未配備校醫(yī)。一至六年級8個班，其中一、二年級各2個班（一樓教室），其余年級各1個班（二樓教室），三樓屬教師辦公區(qū)。因教學樓后面1m處修有圍墻，與后窗上緣齊高，影響一樓教室通風效果，校內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生一般。由于該校坐落于鄉(xiāng)村住宅區(qū)，距城鎮(zhèn)中心地帶較遠，生源均來自本校附近農(nóng)家子弟，學生居住地較分散，往、返校一般由學生家長負責送接，或?qū)W生自行上學、回家。2021 年 4月5～23日，該校學生水痘罹患率為11.69%，教師無發(fā)病。

2.2 流行病學調(diào)查情況

2.2.1 首發(fā)病例

首例李某，男，8歲，二年級1班學生。時間 2021 年 4月 5日上午開始出現(xiàn)低熱37.7℃，頭痛，咳嗽，全身瘙癢不適，家長接回居家休息，自認為孩子受涼感冒，未就醫(yī)，熱退后，次日繼續(xù)來校上課，發(fā)現(xiàn)上肢、胸、腹部先出現(xiàn)皮膚紅色斑疹、紅丘疹，后出現(xiàn)大小不一水皰，癢感難忍，遂到當?shù)卮遽t(yī)就治，診斷為“水痘”，給予對癥等治療，居家5d 后返校上課。患者既往無水痘疫苗接種史，追蹤病前水痘病人接觸史不明確，目前大部分皮疹已開始結(jié)痂、脫落，趨于好轉(zhuǎn)。

2.2.2 時間分布

2021年4月5日出現(xiàn)首發(fā)病例，至4月23日，全校共發(fā)生水痘病例 36例，罹患率為11.69%。自4月5日首發(fā)病例后，4月16日發(fā)病2例，隨后其他班級陸續(xù)出現(xiàn)病例，發(fā)病數(shù)逐日上升，4 月19日新發(fā)病例增加到13例；從4月20 日始，發(fā)病數(shù)逐日下降，4月18～20 日為發(fā)病高峰 ，3d 共25例，占總發(fā)病數(shù)的 69.44%。經(jīng)采取預防控制措施，于4月23日末例發(fā)病后，疫情共流行19d終止。詳見圖1。

圖1 36例水痘發(fā)病時間分布

2.2.3 人群分布發(fā)病年齡最小6歲、最大12歲、平均年齡8.23歲，發(fā)病集中在6～7歲組為24人，罹患率18.75%（24/128）。該校男生163人，女生145人，發(fā)病學生中男生20例，罹患率為12.27%，女生16例，罹患率為11.03%，男女學生發(fā)病比例為1.25:1，男，女學生罹患率差異無統(tǒng)計學意義(χ2＝0.11，P＞0.05)。

2.2.4 班級分布

全校6個年級8個班級均有發(fā)病。病例所在的二年級1班發(fā)病數(shù)最多為12 人，罹患率為36.36%，占總病例數(shù)的33.33%，其次為其相鄰的二年級2班和一年級2班，罹患率分別為17.14%、16.13% ；一樓4個教室學生總數(shù)133人、累計發(fā)病27人、罹患率20.30%，二樓4個教室學生總數(shù)175人、累計發(fā)病9人、罹患率5.14%，2個樓層罹患率相比較，差異有顯著性意義（χ2＝16.82，P＜0.001）。各班級發(fā)病情況見表 1。

表1 36例水痘發(fā)病年（班）級分布(n,%)

2.2.5 臨床特征患者均出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為紅色斑疹與丘疹、部分有結(jié)痂，伴有癢感，其中10例初期發(fā)病有過發(fā)熱（37.5℃～38.5℃）、咳嗽、咽痛，皮疹始發(fā)于胸部，逐漸向四肢、頭面、胸背部延伸，呈離心性發(fā)展，并表現(xiàn)出水痘發(fā)病典型過程。部分患者到大橋和洋湖鄉(xiāng)衛(wèi)生院門診治療，輕癥者居家隔離，所有患者均痊愈，無并發(fā)癥和死亡病例。

2.2.6 水痘疫苗免疫史

在疫情處置中，對全校學生開展一次預防接種證查驗收集全校學生水痘疫苗接種史，結(jié)果顯示，該校308名學生有既往水痘疫苗接種史（均只接種過一劑次）95人，占30.84%；36例患病學生中，有5人既往接種過水痘疫苗， 罹患率為 5.26%（5/95）；無疫苗接種史31例（含首發(fā)病例），罹患率為 14.55%(31/213)，疫苗保護率為63.85%。接種過水痘疫苗與未接種過水痘疫苗學生的患病率差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.49，P＜0.05）。

2.3 采取的疫情控制措施

2021 年4月20日，市疾控中心接到大橋衛(wèi)生院疫情報告后，立即派出專業(yè)人員奔赴學校，會同衛(wèi)生院齊力開展現(xiàn)場流調(diào)及疫情處置工作。經(jīng)初步調(diào)查，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、流行病學史及病情轉(zhuǎn)歸綜合分析，認定為一起水痘暴發(fā)疫情。對學校及時進行疫情處置后，沒有造成大范圍的傳播與流行，疫情歷時19d后平息，于5月13日（1個最長潛伏期為21天），該水痘爆發(fā)引起的一般級突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)案。疫情處置中采取的綜合性防控措施為：（1）指導學校停止一切大型集體活動，嚴禁學生課余休息時串走別的教室，放學后不聚伴玩耍。（2）對已發(fā)病的學生，一律居家隔離治療，規(guī)定皮疹全部結(jié)痂后，或持有當?shù)匦l(wèi)生院復課證明才能返校上課。（3）加強學校水痘疫情監(jiān)測，建立每日報告制度。嚴格落實晨、午檢，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)水痘病例，立即隔離治療，避免引發(fā)校內(nèi)疫情繼續(xù)擴散蔓延；同時，切實做好缺課調(diào)查追蹤，查明缺課原因，定期做好居家隔離學生身體狀況隨訪。（4）加強校園環(huán)境清掃與消毒，對所有教室內(nèi)桌椅、門把、飲用捅裝水嘴口、地面、廁所及體育用具等用 500mg/L的84消毒液進行噴灑和擦拭，每日2次，并做好終未消毒；定時開窗通風換氣，保證教室空氣流暢。（5）開展健康教育活動，指導學校利用衛(wèi)生專欄、上一堂衛(wèi)生知識課，教育學生注重個人衛(wèi)生、積極參加體育鍛煉，增強抗病能力；向家長發(fā)放宣傳單、發(fā)送衛(wèi)生科普知識短信，廣泛宣傳預防水痘知識，提高家長對接種疫苗重要性的認識和積極性。（6）采取先告知、自愿自費原則，對易感者推薦、鼓勵接種水痘疫苗，應急接種工作于4月25日完成。

3 討論

水痘是一種呼吸道傳染病，冬春季高發(fā)，主要通過空氣飛沫和直接接觸皰疹液傳播。引起本次水痘暴發(fā)流行的原因主要有：（1）首例病例患水痘后隔離治療不徹底，病情稍好轉(zhuǎn)即返校上課，與同班同學密切接觸，加上不同班級的學生課余在外相互間也有接觸，為水痘暴發(fā)的主要原因；（2）學校布局欠佳，教室內(nèi)通風不暢，尤其一樓教室有圍墻檔住，通風效果更差，空氣傳播更易實現(xiàn)，這是一樓罹患率明顯高于二樓的重要因素；（3）4月正值春季，南方多為陰雨天，氣溫較低，學生穿著單薄，教室門窗總不愿開啟，造成空氣不流通，也有利于疾病傳播；（4）學校未配有校醫(yī)，晨、午檢流于形式，傳染病管理不力、報告不及時；（5）教師、學生家長均對水痘相關(guān)知識缺乏認識，如部分家長對接種疫苗積極性不高，總認為水痘是兒童常見病，患病后過幾天就會好，沒有多大傷害；（6）疫情發(fā)生前，該校學生普遍未接種水痘疫苗，兒童水痘疫苗接種率僅為30.84%，人群免疫力不強；而未接種過水痘疫苗的學生罹患率達14.55%，為主要發(fā)病人群。目前我國還未將水痘疫苗納人兒童常規(guī)免疫接種，疫苗屬自愿自費接種非免疫規(guī)劃疫苗，家長多因疫苗價格較貴，開始并不愿接受，使學校應急接種工作進度緩慢。

水痘具有高度傳染性，據(jù)有關(guān)資料報道:水痘在皮疹出現(xiàn)前1～2d到皮膚結(jié)痂都有很強的傳染性[4-6]，如若早期未能落實對患者的隔離措施，可使疫情進一步擴散而出現(xiàn)二代病例。由于目前尚無治療的特效藥物，接種疫苗是預防水痘發(fā)病的最有效、可靠的措施[7]。調(diào)查分析顯示，該校學生接種1劑次疫苗后保護率（VE）為63.85%，有研究結(jié)果[8]表明：接種1劑水痘疫苗學生疫苗VE為60.8%、接種2劑可達100%，這與接種1劑水痘疫苗學生疫苗VE60.8%相接近。因此，建議今后防控工作重點：一進一步健全學校長效管理機制，完善疫情監(jiān)測，嚴格落實衛(wèi)生老師晨檢、午檢、缺課原因登記追蹤，及早發(fā)現(xiàn)病例，及時報告和處置，防范聚集性疫情發(fā)生；二大力開展健康教育，尤其要在學校和工作薄弱地區(qū)，積極宣傳水痘防病知識，提高人群自我防范意識和保護能力；三加強村醫(yī)、鄉(xiāng)防保人員及學校衛(wèi)生管理員的傳染病管理知識技術(shù)培訓，提高傳染病監(jiān)測、報告水平。四繼續(xù)抓好擴大免疫規(guī)劃工作，結(jié)合查驗接種證推動入學兒童水痘疫苗接種工作。建議國家將水痘疫苗納入常規(guī)免疫，并實施在一周歲接種一次，4～6歲考慮接種第2劑次的接種程序，以建立有效免疫屏障，控制學校水痘發(fā)病，保護兒童身體健康。