高雅，楊小妹，楊文欣，高俊茶

（1.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山063000；2.河北省人民醫(yī)院消化內(nèi)科消化內(nèi)科，河北 石家莊050000；3.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口075000；4.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊050000）

0 引言

自身免疫性胰腺炎是一種少見且極易誤診的疾病，隨著檢查手段的增多和臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識的提高，自身免疫學(xué)胰腺炎有增多趨勢，但該病診斷仍存在一定的難度，尤其是對于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)不典型者診斷更加困難。目前國內(nèi)關(guān)于自身免疫性胰腺炎的病例報(bào)道很少，且以往病例多有典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)或診斷依據(jù)，現(xiàn)將1例我科遇到的診斷困難的自身免疫性胰腺炎病例報(bào)告如下。

1 病例摘要

（本病例患者已簽署知情同意書）患者，男性，70歲，退休人員。主因間斷腹痛、腹脹伴尿色加深10余天入院?；颊?0余天前出現(xiàn)上腹痛，位于中上腹，呈陣發(fā)性，疼痛評分3分，疼痛不向他處放射，伴有腹脹，曾口服“阿嗪米特、枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、荊花胃康”治療，腹痛減輕，但仍有腹脹，無發(fā)熱，伴有尿色加深呈茶水樣，無大便顏色變淺。曾于社區(qū)衛(wèi)生院查肝功能：ALT593.75U/L、AST324.65U/L、ALP400.55U/L、γ-GT652.9U/L、TBIL37.28μmol/L、DBIL20.81μmol/L。為求進(jìn)一步診治，以“肝功能異常”收入我科。

既往史：1天前自行測血糖發(fā)現(xiàn)血糖升高，目前服用阿卡波糖降糖治療。高血壓病史10年，口服苯磺酸左旋氨氯地平治療，血壓控制可；3年前行心臟搭橋手術(shù)，口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾片治療。4個(gè)月前體檢查肝功能正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無飲酒、吸煙史。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，神清，鞏膜輕度黃染，皮膚無黃染，胸部前正中線可見長約25cm手術(shù)瘢痕，心肺未見異常。腹膨隆，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及包塊。移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

2 診療經(jīng)過

（2021-07-15） 肝 功 能：ALT 373U/L，AST 213U/L，γ-GT 649.6U/L，ALP 384.4U/L，TBIL 35.8g/L，DBIL 9.9g/L，空腹血糖 9.15mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CA199 90.17U/mL；淀粉酶 88U/L，血尿便常規(guī)及凝血無異常；腹部CT平掃提示膽總管中上段擴(kuò)張，膽總管下段顯示不清。膽囊增大，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。胰腺無異常（見圖1）?；颊吒喂δ墚惓?，考慮存在肝損傷，但病因不明，且伴有膽酶、CA199升高及膽管擴(kuò)張，應(yīng)警惕有無膽管結(jié)石及膽管惡性腫瘤，需進(jìn)一步完善腹部增強(qiáng)CT及肝膽胰 腺M(fèi)RI和MRCP等檢查。暫給予保肝、抑酸等治療。

圖1

（2021-07-16）CA199 111.6U/mL，肝 功 能：ALT 548U/L，AST 474.3U/L，γ-GT 981.5U/L，ALP 490.5U/L，TBIL 46.4g/L，DBIL 19.7g/L；腹部增強(qiáng)CT提示膽總管中上段擴(kuò)張，膽囊增大，壁不厚，膽囊內(nèi)未見陽性結(jié)石影，膽總管下段顯示不清，肝內(nèi)膽管、膽總管及膽囊管擴(kuò)張。胰周脂肪間隙欠清晰（見圖2）?；颊吒雇础⒏姑涊^入院前好轉(zhuǎn)，但經(jīng)保肝治療后，ALT、AST 未見明顯下降，且γ-GT、ALP顯著升高，CT提示膽總管下段梗阻可能，但患者膽紅素升高不明顯，目前病因不詳，綜合分析考慮肝損傷可能由膽管梗阻所致，為繼發(fā)，需進(jìn)一步檢查明確梗阻的病因；結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和腹部影像學(xué)檢查可除外膽管結(jié)石。因患者心臟搭橋手術(shù)不能行MRI檢查，進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡檢查評估有無膽管腫瘤及免疫相關(guān)疾病。

圖2

（2021-07-21）超聲內(nèi)鏡（EUS）提示胰腺鉤突部見一低回聲團(tuán)塊，病變內(nèi)部回聲不均，邊界欠清，病變包繞胰頭部胰膽管，病變處胰管顯示不清，膽總管胰腺段顯示不清?？紤]為胰腺鉤突低回聲病變，局灶型自身免疫性胰腺炎？胰頭癌？（見圖3）?；颊咭蚍冒⑺酒チ帜c溶片未行胰腺組織穿刺病理檢查。目前考慮自身免疫性胰腺炎及胰腺癌可能性大。大多數(shù)自身免疫性胰腺炎患者血清IgG4增高，且常伴有胰腺外其他器官受累，例如膽管、涎腺、頜下腺、甲狀腺等，因此需進(jìn)一步查IgG4、頜下腺及甲狀腺超聲。

圖3

（2021-07-22）抗核抗體 1:100，抗核抗體譜無異常；IgG 21.56g/L（參考值8.6-17.4 g/L），IgG4 5046.9mg/L（參考值39.2-864.0 mg/L）；頜下腺超聲提示雙側(cè)頜下腺彌漫性病變，雙側(cè)頜下腺周圍淋巴結(jié)可見。甲狀腺超聲提示甲狀腺左、右葉結(jié)節(jié)TI-RADS 2-3類，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見。該患者存在胰腺外受累情況，且IgG、IgG4升高（IgG4大于正常值2倍上限），考慮自身免疫性胰腺炎可能，但仍需與胰腺惡性腫瘤鑒別，建議患者停用阿司匹林1周后行EUS引導(dǎo)下穿刺活檢，但患者及家屬商議后拒絕一切有創(chuàng)操作。本例影像學(xué)不典型，無組織學(xué)依據(jù)，僅有IgG、IgG4升高及胰腺外器官受累表現(xiàn)，暫不能診斷自身免疫性胰腺炎，為明確診斷，可進(jìn)一步采用診斷性激素治療。

（2021-07-27）經(jīng)充分告知爭得患者同意后，決定行診斷性激素治療，但需排除胰腺癌，療程不超過2周[1]。患者于2021-07-27行糖皮質(zhì)激素治療（醋酸潑尼龍片40mg/d，口服）。

（2021-08-02）患者經(jīng)激素治療7天后，腹痛、腹脹癥狀已消失，皮膚及鞏膜無黃染，小便顏色恢復(fù)正常，復(fù)查肝功能：ALT 135.6U/L，AST 22.3U/L，γ-GT 787.5U/L，ALP 384.6U/L，TBIL 15.5g/L，DBIL 4.4g/L；復(fù)查CA199 49.35U/mL；復(fù)查免疫球蛋白G 19.74g/L；對比激素治療前各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)（見表1），肝功能、免疫球蛋白、CA199及其他指標(biāo)均有所改善，說明患者對激素反應(yīng)敏感，治療有效，可以確診為自身免疫性胰腺炎。目前患者病情平穩(wěn)，無特殊不適，于2021-08-03出院。

3 隨訪與效果評價(jià)

患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素治療，未再出現(xiàn)黃疸、腹痛等不適癥狀。根據(jù)梅奧醫(yī)學(xué)中心建議激素起始劑量為40mg/d（4周），7周內(nèi)減至 5mg/d，11 周后停藥[2]。

（2021-08-18激素應(yīng)用22天）患者自出院后無特殊不適，復(fù)查肝功能：ALT 28.2U/L，AST16.8U/L，γ-GT 301.5U/L，ALP136.5U/L，TBIL 26.1g/L，DBIL 4.8g/L；CA199 32.72U/mL；經(jīng)半月的激素治療，對比患者入院時(shí)化驗(yàn)指標(biāo)均較前減低（見表1），CA199已恢復(fù)正常，再次說明激素治療有效，患者對激素反應(yīng)效果好，繼續(xù)應(yīng)用激素治療。

（2021-09-16激素應(yīng)用51天）患者于我院復(fù)查肝功能：ALT 31.7U/L，AST23.7U/L，γ-GT64.3U/L，ALP57.8U/L，TBIL 22.8g/L，DBIL 4g/L；腹部增強(qiáng)CT提示膽總管下段顯示不清，膽總管中上段及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張較前減輕；胰周脂肪間隙欠清晰。結(jié)合之前檢查結(jié)果，患者肝功能基本正常，γ-GT只輕度高于正常值（見圖5），且影像學(xué)顯示胰腺、膽囊、膽管擴(kuò)張均較前縮小（見圖4），說明激素治療有效，當(dāng)前應(yīng)繼續(xù)服用激素維持治療，定期隨訪。

圖4

圖5 肝功能及CA199的變化

4 討論

自身免疫性胰腺炎（AIP）是由免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的一種特殊類型的慢性胰腺炎。其發(fā)病率較低，約為0.9/10萬，呈全球散發(fā)[3]，但近年來關(guān)于AIP的報(bào)道逐漸增多，AIP也越來越多的引起人們的重視。其病理表現(xiàn)主要為淋巴漿細(xì)胞浸潤及胰腺組織纖維化，同時(shí)可伴有大量IgG4陽性細(xì)胞浸潤[4]。臨床表現(xiàn)主要為梗阻性黃疸及腹部不適[5]，除了胰腺受累外，部分患者還合并有其他器官受累，例如膽管、涎腺、腎臟、肝臟、新發(fā)糖尿病等[6]。對于AIP的診斷目前主要以2011年國際胰腺協(xié)會(huì)通過的AIP國際共識為診斷依據(jù)[7]，主要包括影像學(xué)、組織學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、激素反應(yīng)及胰腺外表現(xiàn)。其中影像學(xué)是重要的診斷依據(jù)，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活組織檢查是診斷AIP的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。IgG4是診斷該病的重要參考指標(biāo)之一。下列任何一項(xiàng)均可診斷AIP：A.胰腺呈典型的組織病理學(xué)改變；B.典型影像學(xué)征象+血清IgG4水平升高或典型胰腺外器官受累表現(xiàn)；C.非典型的影像學(xué)征象+血清IgG4水平升高和(或)其他臟器中出現(xiàn)lgG4陽性細(xì)胞+除外胰腺腫瘤+激素療效顯著[9]。

本例診斷存在一定的困難，該患者并無典型的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為鞏膜的輕度黃染，腹痛、腹脹程度較輕且非持續(xù)性；影像學(xué)無典型的胰腺彌漫性增大，僅表現(xiàn)為膽管輕度擴(kuò)張。超聲內(nèi)鏡下仍難以區(qū)分AIP與胰腺癌，且患者拒絕接受一切有創(chuàng)檢查，無法得到組織病理學(xué)依據(jù)，給診斷帶來了很多困難。僅憑新發(fā)糖尿病、IgG、IgG4升高及胰腺外器官受累，尚不能明確診斷為AIP，為此，我們不得不進(jìn)行診斷性激素治療，以便明確診斷。激素治療1周后患者胰腺表現(xiàn)迅速緩解，且相關(guān)癥狀消失，說明激素治療有效，可以明確診斷為AIP。因此對于診斷不明確的病人，在無其他輔助檢查可以明確診斷時(shí)，可以選擇診斷性激素治療，但需排除胰腺癌，治療不得超過2周，復(fù)查評估各項(xiàng)指標(biāo)以支持AIP診斷[1]。

自身免疫像胰腺炎在臨床上很容易與胰腺癌及膽管癌混淆，給診斷帶來了很大的困難。胰腺癌不僅病灶位置隱蔽，且病情進(jìn)展迅速，多表現(xiàn)為腹部不適、黃疸以及消化道的癥狀，影像學(xué)上與AIP極其相似，但腫瘤的形態(tài)多不規(guī)則，密度不均[10]。通常需要接受手術(shù)配合放化療治療。膽管癌的發(fā)病同樣隱匿，大多數(shù)伴有腫瘤標(biāo)志物CA199的升高以及梗阻性黃疸，影像學(xué)表現(xiàn)為膽管的擴(kuò)張和周圍淋巴結(jié)的腫大[11]。這兩種疾病與AIP的表現(xiàn)都十分相似，但AIP病程進(jìn)展較慢，且預(yù)后相對較好。

本病例是不典型的AIP，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，僅有血清IgG4升高，且無組織病理學(xué)依據(jù)，在采取診斷性激素治療后，方能確診。由于該病例不典型，且AIP發(fā)病率低，臨床上少見，筆者相關(guān)知識儲備不足，未能及時(shí)想到此病，在診斷過程中走過一些彎路。因此遇到相似癥狀或伴有其他系統(tǒng)癥狀的患者時(shí)，需要臨床醫(yī)生考慮到AIP的可能，多方面進(jìn)行相關(guān)輔助檢查以明確診斷，減少誤診、漏診的情況。