羅智超，胡可慧

（遂寧市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,四川 遂寧 629000）

0 引言

致密性骶髂關(guān)節(jié)炎，據(jù)其所處部位，在中醫(yī)病證名中應(yīng)屬于“骶痹”的范疇，但在中醫(yī)所已知的文獻(xiàn)中，沒有關(guān)于骶痹的文獻(xiàn)記載，多在腰痹中進(jìn)行論述；但是我們?cè)诓殚営嘘P(guān)腰痹的文獻(xiàn)中，不難發(fā)現(xiàn)有關(guān)于不同于腰痹的一些中醫(yī)名詞的描述，例如：腰尻痛、尻痛、尻骨痛等描述。而“尻”[1]在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，意為脊骨之端，也就是現(xiàn)代解剖中的骶尾部的統(tǒng)稱。在中醫(yī)的不斷發(fā)展過程中，從早期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《陰陽十一脈灸經(jīng)》再到明清時(shí)期的《丹臺(tái)玉案》、《類證治裁》、《雜病廣要》、《張氏醫(yī)通》等，中醫(yī)先輩們總結(jié)其主要可能與勞損外傷、外感、先天稟賦不足以及妊娠分娩等因素有關(guān)。

1 臨床資料

患者王某，女，29歲，因“腰痛，伴活動(dòng)受限8小時(shí)”入院，現(xiàn)病史：8小時(shí)前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，呈進(jìn)行性加重，伴雙下肢活動(dòng)乏力，活動(dòng)時(shí)疼痛加重明顯，休息后疼痛稍減輕，無二便異常、下肢感覺異常等，患者及家屬為求進(jìn)一步診治，遂求治于當(dāng)?shù)厮饺嗽\所就診，診斷為“腰椎病”，予以藥物（具體不詳）對(duì)癥止痛治療后，患者疼痛仍未見明顯緩解，患者及家屬為求進(jìn)一步診治，遂求治于我院急診，急診以“腰椎間盤突出癥”收入我科。既往史：1周前，患者因“膽囊結(jié)石”行腹腔鏡手術(shù)治療；生育史：已剖宮產(chǎn)2次。入院查體：T:36.2℃，P:80次 /分，R:20次 /分，BP:104/62mmHg，右側(cè)臀部為主要承重點(diǎn)斜坐于輪椅上，強(qiáng)迫性體位，腰椎生理曲度消失，腰椎后突明顯，局部皮膚完好，皮溫正常，未見明顯紅腫、滲血滲液或起疹起皰等，左側(cè)椎旁及臀部軟組織較右側(cè)略腫脹，局部按壓痛、叩擊痛明顯，重按左側(cè)腰部時(shí)，可見右側(cè)上腹部牽扯樣疼痛，站立及床上翻身活動(dòng)嚴(yán)重，腹壓增強(qiáng)試驗(yàn)（+），左下肢直腿抬高試驗(yàn) 15°（+），“4”字試驗(yàn)（+），骨盆分離及擠壓試驗(yàn)（+），左髖屈髖肌力2級(jí)，左踇趾背伸肌力5級(jí)，雙下肢無水腫，雙下肢生理反射存在，腱反射無亢進(jìn)，深淺感覺未見明顯異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，VAS評(píng)分9分。輔助檢查：影像學(xué)資料：腰椎間盤CT提示：L4/5、L5/S1椎間盤輕度膨出。腰椎間盤MR提示：腰椎及椎管內(nèi)未見明顯異常。骨盆CT提示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)密度增高，余骨盆及雙側(cè)股骨上段未見確切骨質(zhì)異常。骶髂關(guān)節(jié)MR提示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)信號(hào)異常，呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)改變，pd-fs序列呈高信號(hào)，關(guān)節(jié)間隙未見狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR：40mm/h；HLA-B27：陽性。免疫全套、血常規(guī)、血生化等未見明顯異常。予以藥物甘露醇脫水消腫、塞來昔布，針灸、按摩、激光療法等對(duì)癥治療，但經(jīng)常規(guī)治療后，患者腰痛仍未見明顯好轉(zhuǎn)。請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診后，考慮未分化骶髂關(guān)節(jié)炎，建議對(duì)癥治療。根據(jù)患者檢查結(jié)果，考慮患者局部無菌性炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重，在上述治療基礎(chǔ)上，增加腰骶角及臀中肌處火針點(diǎn)刺治療，同時(shí)患者強(qiáng)迫性體位，骨盆明顯偏歪，治療上予以骨盆復(fù)位手法，加脊柱三維矯正手法對(duì)癥治療，治療后患者直腿抬高可達(dá)30°-45°之間，并可緩慢活動(dòng)，如此治療2周后，患者自行下地行走，但行走時(shí)仍見左側(cè)跛行；繼續(xù)治療2周后好轉(zhuǎn)出院。

圖1

2 討論

致密性骶髂關(guān)節(jié)炎（Osteitis Condensans Ilii，OCI）是致密性骨炎的一種，因其好發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，所以又稱之為骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎，其主要以腰痛，伴活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，而易被誤診。

OCI是DR/CT影像中表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)骶骨與髂骨關(guān)節(jié)骨面密度增高為特征的疾病，該病多好發(fā)于年齡在20-55歲之間女性，其中90%以上為經(jīng)產(chǎn)青年女性[2]。臨床多表現(xiàn)為持續(xù)性腰骶部或髖部脹痛，伴有腰部/髖關(guān)節(jié)不同程度的活動(dòng)受限、行走跛行等癥狀，其主要影像學(xué)表現(xiàn)為單純的一側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)高密度硬化區(qū)，無明顯關(guān)節(jié)間隙異常、關(guān)節(jié)面侵蝕等影像學(xué)改變[3]。截至目前為止，關(guān)于OCI的致病機(jī)制尚未得到明確證實(shí)；但臨床中常常在婦女妊娠后期或妊娠后、泌尿系感染、慢性婦科炎癥等情況下導(dǎo)致該病發(fā)生[4]。

在病人的就診過程中，常因其主要的臨床表現(xiàn)，在早期的診療時(shí)，常常與腰椎間盤突出癥（LDH）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、未分化骶髂關(guān)節(jié)炎（UA）、急性腰背肌筋膜炎（ALM）相混淆。但它們又有著根本性的鑒別點(diǎn)。首先，與腰椎間盤突出癥（LDH）相比，都是以腰痛為主要癥狀，但腰椎間盤突出癥的患者有典型的下肢放射痛，且MR/CT影像學(xué)檢查中，可見明顯椎間盤突出；極少見骶髂關(guān)節(jié)面的硬化，而OCI導(dǎo)致的下肢痛，多為因疼痛而導(dǎo)致的下肢活動(dòng)受限，或疼痛導(dǎo)致其酸軟乏力感為明顯。LDH患者中下肢無力，同時(shí)多伴有下肢感覺功能異常，肌力減退符合神經(jīng)走形分布規(guī)律。其次，與強(qiáng)直性脊柱炎（AS）相鑒別，兩者在輔助檢查中，尤其是在早期的骶髂關(guān)節(jié)DR或CT中，可見關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)異常，但強(qiáng)制性脊柱炎（AS）的患者骶髂關(guān)節(jié)不僅是骨質(zhì)硬化的影像學(xué)表現(xiàn)，還可見其骶髂關(guān)節(jié)面的侵蝕破壞，關(guān)節(jié)面會(huì)變得毛糙，在DR成像中可見明顯的鋸齒樣改變，后期可見全脊柱竹節(jié)樣的改變，除此之外，AS患者多可見腰骶部疼痛，伴晨僵等不適。再次，與未分化骶髂關(guān)節(jié)炎（UA）相鑒別時(shí)則最為困難，尤其是早期UA更為困難，因?yàn)閁A起病較為隱匿，而且發(fā)展較為緩慢，是一種分類尚不明確的骨性關(guān)節(jié)炎，大部分在1-2年后，發(fā)展為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其早期除表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，還常見于2個(gè)及2個(gè)以上關(guān)節(jié)，半小時(shí)以上晨僵，關(guān)節(jié)可逐漸累及到雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、肘膝關(guān)節(jié)等，除關(guān)節(jié)病變外，也可伴有全身疲倦等[5]。最后，與急性腰背肌筋膜炎（ALM）鑒別，兩者均可出現(xiàn)腰痛，伴活動(dòng)功能受限，但急性腰背肌筋膜炎患者，多在腰部MR中，可見明顯皮下軟組織高信號(hào)影。

關(guān)于致密性骶髂關(guān)節(jié)炎的治療，目前尚無一個(gè)療效確切規(guī)范的治療方案，大多都是根據(jù)患者疼痛予以對(duì)癥治療。而單純藥物治療，往往療效欠佳，但中醫(yī)傳統(tǒng)手法在急慢性疼痛的治療，一直以來有著其獨(dú)特的療效。此次在致密性骶髂關(guān)節(jié)炎的治療中，也是一次大膽地嘗試。

3 問題與展望

OCI在臨床醫(yī)療實(shí)踐中極易被誤診，因病人主訴及查體等臨床體征，與腰椎間突出癥、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病有諸多類似臨床表現(xiàn)。并且除腰痛意外，多伴活動(dòng)受限、行走跛行、減重步態(tài)等癥狀就診；但OCI患者多表現(xiàn)出的下肢疼痛或無力，多因活動(dòng)屈髖，骶髂關(guān)節(jié)局部周圍肌肉，受炎癥因子刺激，而導(dǎo)致其取款無力，并不是神經(jīng)根受機(jī)械性壓迫導(dǎo)致，多為下肢假性神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，多無根性定位體征[6]，無明顯下肢放射痛或牽扯痛。在臨床診治腰痛過程中，查體時(shí)常常遇患者因疼痛而無法活動(dòng)下肢，或出現(xiàn)下肢因疼痛而無法完成查體等，在此時(shí)我們需警惕患者是否因真性根性疼痛而影響相關(guān)體格檢查的具體實(shí)施與結(jié)果評(píng)估。

OCI目前對(duì)其研究的課題及文獻(xiàn)均較少，且在臨床診治過程中，極易被漏診誤診；然而目前對(duì)致密性骶髂關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，尚需更多的研究支持；目前較多共識(shí)認(rèn)為大多與受涼或腹腔、骨盆等體內(nèi)慢性炎癥有關(guān)，而此例患者在發(fā)病前幾天行外科微創(chuàng)手術(shù)治療；不排除其因手術(shù)，激發(fā)全身性炎癥反應(yīng)機(jī)制，骶髂關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)活躍而誘發(fā)此次發(fā)病。然而，目前對(duì)于致密性骶髂關(guān)節(jié)炎的致病機(jī)制的病因尚不明確，與其他關(guān)節(jié)炎或頸腰椎病不同，導(dǎo)致其發(fā)病的炎癥因子，可以是無菌性炎癥因子，也可以是細(xì)菌性感染等因素[7]。

目前關(guān)于致密性骶髂關(guān)節(jié)炎的輔助檢查，DR或CT檢查發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)硬化影，可作為早期診斷，但僅以DR或CT早期診斷OCI存在較高的誤診風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)镈R或CT都無法充分清晰地顯示關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面，而MR檢查則可很好的彌補(bǔ)這一不足[8]。因?yàn)槭欠裼嘘P(guān)節(jié)軟骨或關(guān)節(jié)面的損傷，是早期AS與OCI鑒別診斷的關(guān)鍵點(diǎn)。

此外，關(guān)于致密性骶髂關(guān)節(jié)炎的治療，針對(duì)于非感染性因素導(dǎo)致的骶髂關(guān)節(jié)炎所致疼痛及相關(guān)臨床癥狀，有文獻(xiàn)報(bào)道局部神經(jīng)阻滯、內(nèi)熱針、小針刀的微創(chuàng)療效可供參考；同時(shí)，中醫(yī)藥傳統(tǒng)骨傷科手法、中藥辯證處方施治也可同時(shí)改善患者疼痛。

總之，在臨床診治過程中，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思路，做好基礎(chǔ)的病史詢問及詳盡準(zhǔn)確的體格檢查，同時(shí)配合現(xiàn)有的輔助檢查，收集更多的診斷依據(jù)，充分有力的排出診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能在臨床中降低誤診、漏診的概率。