程維，葉麗玉，蘇翠玲

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

腎移植手術(shù)是目前治療終末期腎病的一種重要方法,隨著技術(shù)的發(fā)展與進步，腎移植術(shù)后患者的長期存活率、生活質(zhì)量也隨之提高。消化道出血是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為11.3%～16.0%。主要臨床表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重時可危及患者生命。

我院于2021-12-15收治1名慢性腎功能不全尿毒癥期患者，行同種異體腎移植術(shù)后并發(fā)反復(fù)上消化道出血。經(jīng)過積極治療與護理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者男性，41歲，因發(fā)現(xiàn)血肌酐升高4年余，行規(guī)律血液透析治療9月余，于2021年12月 15日入院，12月 16 日在全麻下行同種異體腎移植術(shù)，手術(shù)過程順利,術(shù)后予以抗感染，抗排斥，降壓，護胃，補液等對癥支持治療，并予 "他克莫司+米芙+強的松"維持抗排異治療?；颊咭浦材I功能延遲恢復(fù)，予規(guī)律血液透析治療過渡，術(shù)后10天尿量逐漸增多，移植腎功能逐漸恢復(fù)。2021-12-28始患者每天解黑便多次，每天大便量約 500-1200mL。胃鏡示"1、十二指腸多發(fā)潰瘍并出血(鈦變止血術(shù))；2、賁門粘膜撕裂并出血。予禁食、加強護胃、抑酸、 抑酶、輸血、補液等對癥支持治療,于2022 年 1 月 2 日、3 日、5 日、5 號晚、7 日行胃鏡檢查并在內(nèi)鏡下止血共5次，上鈦夾共20余枚(圖1-圖4)?；颊呙刻旖馑畼雍诒愣啻?， Hb, PLT 在輸血后仍下降明顯，仍有活動性出血。經(jīng)移植科聯(lián)合胃腸外科、消化內(nèi)科、內(nèi)鏡科、輸血科 等討論后，于1月9日行在全麻下行 "剖腹探查術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)+十二指腸第三段切開+多發(fā)潰瘍縫扎止血術(shù)+胃竇橫斷+經(jīng)胃十二指腸減壓管放置+胃十二指腸動脈縫扎+ 迷走神經(jīng)干斷+近端胃空腸側(cè)側(cè)吻合+經(jīng)近端胃空腸營養(yǎng)管置入術(shù)"。術(shù)后留置左、右腹腔引流管、鼻胃管，胃空腸造瘺管，胃十二指腸造瘺管。術(shù)后繼續(xù)予禁食、加強護胃、抑酸、抑酶、護肝、 輸血、止血、補液、間中予床邊CRRT 治療等對癥支持治療。后抗排方案改為 "他克莫司+布雷迪寧+強的松"。予悉復(fù)歡抗感染，思美泰、天晴甘美、多烯磷脂等護肝治療。2022-1-18 始大便轉(zhuǎn)為墨綠色或黃色，Hb趨于穩(wěn)定（97-126g/L）。患者于2022-2-4 治愈出院。

圖1 患者2/1胃鏡結(jié)果

圖2 患者3/1胃鏡結(jié)果

圖4 患者7/1胃鏡結(jié)果

圖3 患者5/1胃鏡結(jié)果

2 護理

2.1 出血期的觀察

2.1.1 生命體征的觀察

遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護及雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，密切監(jiān)測患者的生命體征， 尤其是 BP、P、血氧飽和度的變化，及時做好記錄、交接班。注意觀察患者神志及皮膚溫濕度情況。予監(jiān)測中心靜脈壓 q8h。該患者血壓波動在 110-176/75-108mmHg，遵醫(yī)囑間中予佩爾液50mg以1-4mL/h 靜脈泵入調(diào)控血壓。心率波動在 76-116 次 /分，SPO2＞96%。

2.1.2 大便的觀察與記錄

準(zhǔn)確記錄患者的大便次數(shù)、性狀、量、顏色（表1），及時報告醫(yī)生，方便估計出血量，盡早處理。正確留取大便標(biāo)本,及時送檢。

表1 患者大便記錄表

2.1.3 血紅蛋白、血小板的觀察

動態(tài)觀察血紅蛋白、血小板的變化（表2），及時報告醫(yī) 生，遵醫(yī)囑予止血藥物，可使用促紅細胞生成素，必要時輸血及關(guān)注輸血后療效。

表2 患者血紅蛋白、血小板變化表

2.1.4 迅速補充血容量

迅速建立靜脈通路，快速輸血輸液是急救的關(guān)鍵。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸血。補液過程中，注意液體滴速，即時調(diào)整輸液速度，防止肺水腫及心衰的發(fā)生。針對該患者血紅蛋白低、血小板低、凝血因子缺乏，遵醫(yī)囑予輸注洗滌紅細胞，機采血小板， 冷沉淀、新鮮冰凍血漿等血制品。輸血過程中注意輸血速度，觀察患者有無過敏、肺水腫等輸血反應(yīng)。輸血后復(fù)查血常規(guī)、出凝血常規(guī)等，密切關(guān)注輸血后療效。

2.2 用藥護理

遵醫(yī)囑加強護胃、抑酸、抑酶、止血、抗感染治療。該患者持續(xù)予奧美拉唑鈉注射液200mg+0.9%NaCl100mL靜脈滴注并維持 24h。予奧曲肽 0.6mg+5%GS50mL q12h靜脈泵入。予維生素K120mg+0.9%NaCl20mLiv QD。因止血效果不佳，予手術(shù)止血。術(shù)后繼續(xù)予護胃、抑酸、抑酶、止血、抗感染治療。予去甲腎上腺素針20mg+0.9%氯化鈉 1000mL以60mL/h經(jīng)胃十二指腸造瘺管注入，維持24小時。后予石蠟油50mL經(jīng)胃空腸造瘺管注入，促進腸道排空，盡早排出腸道殘留血。

2.3 管道護理

胃空腸造瘺管的護理：應(yīng)遵循無菌、固定、通暢、觀察記錄的原則。具體如下：

2.3.1 使用專用輸液架

營養(yǎng)液掛在專用輸液架上，不可和靜脈輸入液體掛在同一個輸液架上，避免混淆及錯誤用藥。推注藥物時，藥物應(yīng)充分碾碎溶解，避免藥物沉淀在注射器底物導(dǎo)致堵管?？蛇呑⑺幬?，邊輕搖注射器，使藥物和水混勻。

2.3.2 注意輸注時的角度、速度

輸注營養(yǎng)液前，將患者的床頭抬高30°～45°，輸注后30min內(nèi)保持半臥位，避免患者出現(xiàn)惡心嘔吐。病情允許時，鼓勵患者多下床活動，促進胃腸蠕動。推注速度不宜過快，以20～40mL/h為宜，循序漸進，逐步可達100～125mL/h。

2.3.3 輸注溫度、濃度

營養(yǎng)液溫度宜在38℃～40℃。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，24h內(nèi)用完。從低濃度開始，逐漸增加濃度。輸注期間密切觀察病人有無嗆咳，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等并發(fā)癥。

2.4 飲食護理

出血活動期應(yīng)予禁食禁飲，予靜脈營養(yǎng)治療。該患者術(shù)后由全靜脈營養(yǎng)慢慢過渡為靜脈營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)，促進腸道功能的恢復(fù)。出血停止，無血便、柏油樣便之后指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，慢慢過渡到半流質(zhì)飲食、軟食、正常飲食。少量多餐，避免食物過硬、過熱導(dǎo)致再次出血。

2.5 監(jiān)測血糖

由于長時間禁食，為預(yù)防低血糖的發(fā)生，應(yīng)予定時監(jiān)測末梢血血糖。該患者在術(shù)后第6天突然出現(xiàn)心慌、出冷汗、呼之不應(yīng)，予測末梢血血糖為1.8mmol/L，立即遵醫(yī)囑予50%葡萄糖40mL iv，予10%葡萄糖250mL靜脈點滴。之后復(fù)測血糖6.3mmol/L，患者意識清醒，對答切題，無心慌等不適。

2.6 基礎(chǔ)護理

2.6.1 口腔護理

禁食期需保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。留置胃管者，予棉球蘸苯扎氯銨溶液清潔口腔，每天2次。拔除胃管后，鼓勵患者自己刷牙，指導(dǎo)患者予依信漱口水于飯后、睡前漱口。

2.6.2 會陰護理

出血期便血次數(shù)頻繁，每次便血后用溫水清洗并用輕柔紙巾擦干。肛周予造口粉及液體敷料保護皮膚。及時更換污染的衣物、床單被罩，保持床單位干潔。該患者后期肛周皮膚出現(xiàn)失禁性皮炎，經(jīng)傷口造口師清洗換藥，予肛周接人工肛袋接低負(fù)壓持續(xù)吸引，保持肛周皮膚干潔。之后，患者失禁性皮炎逐漸好轉(zhuǎn)，予撤除人工肛袋。使用氣墊床或啫喱墊，預(yù)防皮膚壓瘡。

2.6.3 功能鍛煉

由于患者長時間臥床，為預(yù)防深靜脈血栓及肌肉萎縮， 應(yīng)指導(dǎo)患者活動四肢，加強肌肉的等長運動。床上練習(xí)足部運動、踝部運動，也可使用床上腳踏車促進下肢血液循環(huán)。病情允許情況下，鼓勵患者盡早下床活動。

2.7 心理護理

腎移植術(shù)后病人因突發(fā)消化道出血而感到焦慮甚至恐懼、擔(dān)心影響到移植腎功能。所以醫(yī)護人員應(yīng)加強心理護理,鼓勵患者及時表達自己的情緒，耐心傾聽患者內(nèi)心的想法。建立良好護患關(guān)系,取得病人信任。避免當(dāng)面談?wù)摶颊卟∏??？上虿∪私忉尲膊〉南嚓P(guān)知識，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療及護理工作。向患者講述成功病例，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時護理人員還應(yīng)注意對病人家屬的心理指導(dǎo)，爭取家屬的配合，舒緩病人心理壓力。

3 小結(jié)

由于腎移植術(shù)后病人長期服用免疫抑制劑、激素類藥物，消化道出血的發(fā)生率高于正常人群。因此，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理，以免影響移植腎存活率，甚至危及生命。該患者腎移植術(shù)后第 12 天出現(xiàn)上消化道出血，通過密切的觀察病情、及時止血、補充血容量等措施，最終成功治愈?；颊邿o出現(xiàn)嘔血、黑便等，移植腎功能正常，康復(fù)出院。