王徐林，王智翔，張小弟（通信作者*），沈乃營，張毅，何海濤

（1.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710068；2.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

0 引言

肝硬化門靜脈高壓癥（portal hypertension, PH）患者進行脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術已在三級醫(yī)療單位廣泛開展，其目的是緩解脾功能亢進造成的血細胞破壞及一定程度上減少消化道大出血的幾率，但是手術后易發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓（portal vein system thrombosis, PVST），導致門靜脈血流入肝時阻力增大，誘發(fā)肝功能衰竭，側枝循環(huán)系統(tǒng)進一步淤血甚至發(fā)生手術后再出血，難治性腹水，更有甚者引發(fā)腸壞死直接危及生命。然因其罕見，極易被誤診，甚至漏診[1]，故一旦發(fā)生易產(chǎn)生嚴重不良后果。本研究通過回顧48例脾切斷流術患者的病歷資料，旨在探索脾切斷流術后PVST的高危因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象及資料

1.2 研究對象

收集2017年9月至2020年9月陜西省核工業(yè)215醫(yī)院普通外科住院治療，并進行脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術患者的資料共48例。其中發(fā)生PVST21例，定義為實驗組，未發(fā)生PVST27例，定義對照組。

納入標準：（1）確診為肝硬化門靜脈高壓伴脾功能亢進；（2）術前經(jīng)影像學證實無門靜脈系統(tǒng)血栓；（3）術前1周內未使用抗凝藥物。排除標準：（1）存在惡性腫瘤者；（2）術前影像學檢查已存在門靜脈系統(tǒng)血栓；（3）患有慢性全身性疾病；（4）臨床資料缺失。

1.3 研究資料

（1）一般資料：年齡、性別、肝硬化病因、抽煙、酗酒情況、術前肝功能Child分級；（2）術前資料：血漿白蛋白計數(shù)、白細胞計數(shù)、凝血酶原時間（Prothrombin Time，PT）、纖維蛋白計數(shù)、平均血小板體積（Mean Platelet Volume，MPV）；（3）術中資料:手術方式、手術耗時；（4）術后資料:術后第7天D-二聚體計數(shù)、門靜脈直徑、門靜脈血流流速、CT或腹部超聲。比較分析兩組間差異及PVST的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 26.0軟件和R語言軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的定量資料采用 (±s)表示；定性資料采用n（%）表示。兩組間定量資料比較，符合正態(tài)性且方差齊性，采用獨立樣本t檢驗；兩組間的定性資料比較采用χ2檢驗。采用Logistic逐步回歸分析法(向前：LR)進行多因素分析。變量篩選的入選水準為0.05，剔除水準為0.20，同時計算各影響因素與高PVST患病的關聯(lián)強度OR值及其相對應的95%CI。同時繪制各影響因素分析結果的森林圖。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后共發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓21例，發(fā)生率40.4%（21/48），兩組間一般資料比較結果見表1，均P＞0.05。

表1 兩組患者一般資料對比

2.1 單因素分析

單因素分析結果顯示，在術后第7天D-二聚體、手術方式、術后是否給予抗凝方面，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 單因素分析脾切斷流術患者術后PVST的危險因素（±s）

表2 單因素分析脾切斷流術患者術后PVST的危險因素（±s）

組別 例數(shù) WBC MPV 白蛋白 PT 纖維蛋白 D-二聚體（×109/L） （fl） （g/L） （s） （g/L） （ug/L）PVST 組 21 4.99±4.07 11.35±2.07 36.19±6.65 15.29±2.90 1.49±0.50 2.65±2.77無 PVST 組 27 5.09±4.85 11.36±1.07 38.96±7.79 14.86±3.43 1.71±0.63 0.77±0.76統(tǒng)計量 -0.74 -0.26 -1.3 0.46 -1.27 -2.53 P 0.94 0.97 0.19 0.64 0.21 0.001

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中P＜0.20的協(xié)變量納入多因素二元Logistic回歸分析中，結果顯示，術后第7天D-二聚體、手術方式、術后是否給予抗凝方面，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術前白蛋白計數(shù)及手術時間方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖1）（表3）。

圖1 PVST二元Logistic回歸森林圖

表3 脾切斷流術后PVST危險因素的Logistic分析

續(xù)表2

3 討論

脾切斷流術后PVST的發(fā)生率在0.5%～57%[2-3]，本研究中48例行脾切斷流術后PVST發(fā)生率在40.4%，在上述范圍內。有學者認為脾切斷流術后PVST發(fā)生率可達91.06%[4]，可見脾切斷流術后PVST發(fā)生率差異極大，在PVST中，以急性門靜脈系統(tǒng)完全栓塞為重，?？晌＜安∪松?。

宋子敏[5]、Kuroki[6]等研究認為手術耗時是脾切斷流術后PVST發(fā)生的危險因素，然而本研究尚未取得一致結論，手術時間與PVST的發(fā)生未見明顯相關性。宋[5]等認為可能是麻醉狀態(tài)下，門靜脈系統(tǒng)血流緩慢，故較長時間的麻醉增加血栓發(fā)生的機率。筆者認為，其一：可能與術野長時間接觸空氣中CO2或腔鏡手術直接接觸CO2，CO2融入血液導致血液凝固狀態(tài)發(fā)生改變，其二：結扎后早期脾靜脈斷端血流停滯，隨著時間的推移逐漸產(chǎn)生血栓，與時間呈正相關性?？紤]到本研究納入樣本量較少，尚不能解釋手術耗時與PVST之相關性，仍需要進一步研究。

值得注意的是，在單因素分析中，術前血清白蛋白計數(shù)在兩組間P＜0.20，然而在多因素回歸分析中，上述因素不存在統(tǒng)計學差異。Basili首先發(fā)現(xiàn)[7]，血清白蛋白水平較低者更易發(fā)生PVST，并得出白蛋白水平是PVST的獨立預測因子，進一步認為其機制可能是干擾血小板的活化過程。但是總的來說，上述理論尚缺乏更多的隨機對照研究。不過當前FOLSOM等認為[7]，血清白蛋白水平與PVST的發(fā)生呈負相關。

與前人大多數(shù)研究[5,8-12]相同，本研究得出術后D-二聚體水平與PVST的發(fā)生呈正相關。D-二聚體是人體纖維蛋白形成及降解的一個特異性分子標記物，可作為體內高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物之一。本研究發(fā)現(xiàn)，在PVST組中，術后第7天的D-二聚體計數(shù)相對非PVST組顯著升高，且差異有統(tǒng)計學意義，提示肝硬化患者體內存在原發(fā)性凝血活化，這與肝硬化失代償期肝功能受損、清除組織纖溶酶原激活物能力下降和纖溶蛋白抑制物合成減少有 關。D-二聚體水平升高說明體內存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進，即可解釋術后高D-二聚體狀態(tài)易發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓。

有學者[13]研究認為， 腹腔鏡手術在脾切斷流術后PVST發(fā)生率方面高于傳統(tǒng)開放手術，手術方式在兩組間也存在顯著統(tǒng)計學差異，且傳統(tǒng)開腹手術甚至在防止術后發(fā)生PVST方面更具優(yōu)勢，這與當前微創(chuàng)手術發(fā)展趨勢存在不同。然而截至目前，國內外并無關于其機制的詳細報道，但仍有不同的研究團隊得出相一致的結論。例如姚[14]在一項腹腔鏡與開腹脾切除的相關研究中指出，相較于開腹脾臟切除，腹腔鏡下脾臟切除術后的PVST發(fā)生率較高，且具有統(tǒng)計學意義。有學者認為[15]當采用腹腔鏡手術時，建立及維持氣腹過程中CO2融入血液導致血液凝固狀態(tài)發(fā)生改變。另外，較高的氣腹壓力會對腹腔內的血管產(chǎn)生擠壓作用，進一步減緩了血液流動，促進了血栓的形成。盡管結果顯示開腹手術較腹腔鏡手術在一定程度上可減少術后PVST的發(fā)生率，但鑒于腹腔鏡手術的微創(chuàng)、胃腸功能恢復快、并發(fā)癥少以及放大效應、住院日減少[16]等開腹手術無可比擬的優(yōu)勢，仍建議在經(jīng)驗豐富的外科中心進行腹腔鏡脾切斷流術。

脾切斷流術后給予抗凝是預防PVST有效的方式，這早已定論[17-18]。本研究結論與上述觀點一致。然而考慮到當前存在多種不同抗凝手段，其預防PVST的效果也不盡相同，例如牛秀峰[19]團隊嘗試經(jīng)脾靜脈置管抗凝治療預防脾切除斷流術后早期門靜脈血栓，相較于對照組PVST發(fā)生率為56.7%，對照組則為16.7%。其他例如鄒文香[20]團隊進行的門靜脈高壓癥脾切除（或）加斷流術后患者早期接受低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療同樣取得可靠的結論，認為脾切斷流術后早期給予肝素聯(lián)合華法林抗凝在預防PVST方面效果顯著。

4 結論

在過去一段時間內，脾切斷流術后門靜脈血栓往往被臨床醫(yī)生所忽視，甚至一度使用“脾熱”來解釋，然而隨著近年來超聲技術的發(fā)展以及CT影像學的普及，PVST逐漸被廣大臨床醫(yī)生所認識。綜上所述，脾切斷流術后7天D-二聚體水平為PVST的危險因素，是否給予抗凝、手術方式可能成為一種保護因素。對于行脾切斷流術患者，應盡量在經(jīng)驗豐富的外科中心進行，術后應常規(guī)給予口服華法林甚至聯(lián)合使用肝素抗凝。然而受限于本研究嚴格的納排標準，導致樣本量較少，造成統(tǒng)計效率低下，但本研究在一定程度上解釋了PVST的產(chǎn)生機制。