朱麗，周嘉琦，覃夢(mèng)生，李紹輝，徐興農(nóng)

1. 廣西民族大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，廣西 南寧 530006；2. 華中農(nóng)業(yè)大學(xué)信息學(xué)院，湖北 武漢 430070；3. 廣西梧州中恒集團(tuán)股份有限公司，廣西 梧州 600252

2003年的非典病毒(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“SARS”)、2009年的甲型H1N1流感病毒以及2019年以來(lái)的新型冠狀病毒(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“Covid-19”)所引發(fā)的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件都曾給我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康發(fā)展和人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全造成重大威脅。面對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，不僅要整合多元健康服務(wù)主體的防控行動(dòng)，還要在控制健康風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)保障正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展[1]。為此，為了有效預(yù)防、控制、化解、消除重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響，需要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，鞏固與完善國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的基礎(chǔ)工程，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)韌性。

2003年SARS疫情催生《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的頒布與實(shí)施，為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理實(shí)踐提供了初步的規(guī)范指導(dǎo)。2019年底以來(lái)的Covid-19疫情期間，我國(guó)積累了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生組織、研究機(jī)構(gòu)、政府部門(mén)以及社會(huì)民眾協(xié)同合作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)有研究提出通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，為不同人群提供具有可及性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]，并在對(duì)28個(gè)國(guó)家防疫行動(dòng)的考察中總結(jié)與提出了一個(gè)新的以社區(qū)參與為核心、涵蓋治理、財(cái)政投入、衛(wèi)生人力、服務(wù)遞送等關(guān)鍵要素的衛(wèi)生系統(tǒng)韌性框架[3]。與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也從制度建設(shè)、工作機(jī)制、資源配置等方面開(kāi)展探索與分析。其中，從制度體系建設(shè)方面出發(fā)，有學(xué)者提出應(yīng)推動(dòng)建立與完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制、推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化[4]；從人力資源開(kāi)發(fā)的視角出發(fā)，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)著重完善家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生工作機(jī)制[5]；從物資保障層面出發(fā)，有學(xué)者提出應(yīng)保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療物資供應(yīng)，合理配備和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源[6]。

綜上，現(xiàn)有研究多從宏觀、中觀層面討論突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)策略，缺少關(guān)于中國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣域在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)過(guò)程中服務(wù)韌性現(xiàn)狀的實(shí)證研究。為此，本文旨在對(duì)廣西縣域在正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送與公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)兩方面的雙重壓力進(jìn)行深入分析，探究縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)韌性特征及提升策略。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文通過(guò)官方渠道精選與整理了廣西地區(qū)30個(gè)樣本縣域于2020年1月至2021年6月期間公開(kāi)發(fā)布在廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)的118份新聞文本，整理了2021年10月底至11月初在政府官網(wǎng)公開(kāi)發(fā)布的核酸檢測(cè)采樣服務(wù)點(diǎn)和設(shè)發(fā)熱門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況，并梳理了2020年廣西統(tǒng)計(jì)年鑒縣(市、區(qū))基本情況。樣本縣域涵蓋廣西14個(gè)地市的30個(gè)代表性縣域(包括3個(gè)邊境縣域)。30個(gè)樣本縣域在人口經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面的基本情況見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 樣本縣域人口經(jīng)濟(jì)基本情況

圖2 樣本縣域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基本情況

1.2 韌性特征分析維度及說(shuō)明

通常來(lái)說(shuō)，文字使用頻率的變化能夠反映出人對(duì)于事物的重視程度與認(rèn)知的變化，關(guān)鍵詞、高頻詞、關(guān)鍵段落則在一定程度上能夠反映決策者認(rèn)知的集中度，同時(shí)也代表政府管理工作的未來(lái)走向[7]。為了分析突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下廣西縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的韌性特征，本文認(rèn)為詞頻分析能夠反映衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)知的集中度和關(guān)注重點(diǎn)。為此，本文進(jìn)行了兩輪詞頻分析，繼而對(duì)韌性特征的關(guān)鍵詞眼進(jìn)行了進(jìn)一步的相關(guān)性分析。具體而言，在第一輪詞頻分析階段，作者基于自然語(yǔ)言進(jìn)行了簡(jiǎn)單分詞；依據(jù)分級(jí)診療制度意見(jiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)主要包括醫(yī)療和衛(wèi)生兩大功能，且依據(jù)縣域醫(yī)共體、家庭醫(yī)生簽約、健康扶貧在政策實(shí)踐中的積極效果[8-10]和公共衛(wèi)生應(yīng)急的重要程度[11]，在第二輪詞頻分析階段，作者選定了公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約、分級(jí)診療、醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)共體與健康服務(wù)作為正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送的關(guān)注詞眼，選定了防控、疫情防控、疫情監(jiān)測(cè)等作為公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的關(guān)鍵詞眼，并對(duì)以上詞眼進(jìn)行精確分詞。根據(jù)服務(wù)資源與技術(shù)資源于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理創(chuàng)新的重要性程度[12]，本文在數(shù)據(jù)可獲得的前提條件下進(jìn)一步選取了全縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)資源(床位數(shù)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù))來(lái)反映正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送能力，并在我國(guó)疫情防控的實(shí)踐進(jìn)程中以核酸檢測(cè)采樣服務(wù)點(diǎn)和設(shè)發(fā)熱門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況來(lái)反映公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)對(duì)能力。韌性特征分析維度及相關(guān)說(shuō)明見(jiàn)表1。

1.3 研究方法

從提高廣西縣域的重大公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力與保證正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送的集成目標(biāo)出發(fā)，本文首先對(duì)廣西地區(qū)30個(gè)樣本縣域公開(kāi)發(fā)布在廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)的118份關(guān)于正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送和重大公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范與化解的新聞文本進(jìn)行內(nèi)容分析。在內(nèi)容分析階段，本文首先利用Python語(yǔ)言jieba庫(kù)的分詞功能對(duì)樣本縣域進(jìn)行詞頻分析，以此映射廣西縣域在正常遞送醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與防范與化解公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)兩大方面的韌性特征；其次，使用Python語(yǔ)言numpy庫(kù)對(duì)30個(gè)縣域在正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送與公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范方面的關(guān)鍵詞眼進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。

表1 廣西縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)韌性特征分析維度及相關(guān)說(shuō)明

為了進(jìn)一步檢驗(yàn)內(nèi)容分析對(duì)正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送與公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范關(guān)系的分析結(jié)果，本文繼而對(duì)縣域人口經(jīng)濟(jì)、縣域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況(主要包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù))與縣域公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范情況(主要指向核酸檢測(cè)采樣服務(wù)點(diǎn)、設(shè)發(fā)熱門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在30個(gè)樣本縣域的配置情況)進(jìn)行了相關(guān)性檢驗(yàn)，并對(duì)呈現(xiàn)出來(lái)的相關(guān)性特征進(jìn)行深入探討，為廣西縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)韌性力提升提供實(shí)踐參考。

2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下廣西縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)韌性特征分析

經(jīng)過(guò)研究與整理兩輪詞頻分析結(jié)果，本文首先呈現(xiàn)各關(guān)鍵詞眼在30個(gè)樣本縣域的分析文檔中出現(xiàn)10次、5次以及1次的情況(見(jiàn)表2)。其中，自然分詞初步顯示，健康、衛(wèi)生、服務(wù)、防控與疫情防控等關(guān)鍵詞眼出現(xiàn)1次及以上的頻率達(dá)到96.67%；救治或應(yīng)急救治出現(xiàn)1次的頻率達(dá)到66.67%。結(jié)果顯示，在全國(guó)疫情防控常態(tài)化背景下，衛(wèi)生、健康與服務(wù)的理念已得到廣泛地認(rèn)同，廣西地區(qū)高度重視疫情防控工作，并重視縣域應(yīng)急服務(wù)體系建設(shè)。

本文分析了韌性特征的各關(guān)鍵詞眼在30個(gè)樣本縣域的新聞文本中的分布情況，并析出關(guān)鍵詞眼之間的相關(guān)性特征(見(jiàn)表3)。結(jié)果顯示，疫情監(jiān)測(cè)的出現(xiàn)頻率與家庭醫(yī)生簽約、公共衛(wèi)生以及應(yīng)急救治的出現(xiàn)頻率呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系；應(yīng)急預(yù)案的出現(xiàn)頻率與醫(yī)療聯(lián)合體呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系；應(yīng)急演練的出現(xiàn)頻率與縣域醫(yī)共體、應(yīng)急救治、疫苗接種以及核酸檢測(cè)呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系；應(yīng)急救治的出現(xiàn)頻率與核酸檢測(cè)之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，且兩者的出現(xiàn)頻率都與縣域醫(yī)共體呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系；疫苗接種與核酸檢測(cè)的出現(xiàn)頻率之間也存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

表2 關(guān)鍵詞眼分詞頻率分布表

本文進(jìn)一步析出30個(gè)樣本縣域在正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送能力與公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力之間的相關(guān)關(guān)系。在具體分析中，首先采用主成分分析法，對(duì)家庭醫(yī)生簽約、分級(jí)診療、醫(yī)共體、醫(yī)療聯(lián)合體、公共衛(wèi)生、健康扶貧進(jìn)行降維分析，構(gòu)成韌性特征的正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送能力維度，對(duì)疫情監(jiān)測(cè)、應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練、應(yīng)急救治、疫苗接種、核酸檢測(cè)進(jìn)行降維分析，構(gòu)成韌性特征的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力維度；接著采用python語(yǔ)言numpy庫(kù)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)了正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送能力與公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力兩者之間顯著正相關(guān)(見(jiàn)表4)。據(jù)此，本文認(rèn)為，更為關(guān)注正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送能力建設(shè)的縣域，也更為關(guān)注公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)對(duì)。

表3 關(guān)鍵詞眼的相關(guān)性特征

表4 韌性特征內(nèi)容分析結(jié)果

在驗(yàn)證性分析階段，本文進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況與全縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、全縣衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)之間的顯著正相關(guān)關(guān)系，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了全縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)與設(shè)發(fā)熱門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)之間的正相關(guān)關(guān)系(見(jiàn)表5)，在一定程度上驗(yàn)證了內(nèi)容分析的結(jié)果。據(jù)此，本文進(jìn)一步認(rèn)為，正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送能力建設(shè)與公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范能力之間存在正相關(guān)關(guān)系。

3 討論與建議

在分級(jí)診療制度建設(shè)與縣域醫(yī)共體政策背景下，各主要縣域的疫情防控常態(tài)化工作必然建立在強(qiáng)有力的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)之上，亟需提升廣西縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)韌性，提高縣域重大公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力，保證正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，保障人民群眾生命健康。

3.1 加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)力度，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源

從高頻詞分布與關(guān)鍵詞眼的相關(guān)性分析結(jié)果來(lái)看，“醫(yī)療聯(lián)合體、縣域醫(yī)共體”與“應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練、應(yīng)急救治”的出現(xiàn)頻率較低，且應(yīng)急預(yù)案的出現(xiàn)頻率與醫(yī)療聯(lián)合體呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系，應(yīng)急演練和應(yīng)急救治的出現(xiàn)頻率與縣域醫(yī)共體建設(shè)呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系。由于醫(yī)療聯(lián)合體與縣域醫(yī)共體是分級(jí)診療制度背景下整合醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要推手，且與應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練、應(yīng)急救治工作共同構(gòu)成縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要內(nèi)容，本研究認(rèn)為，如須提升廣西縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)韌性，應(yīng)基于廣西地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源總體不足與城鄉(xiāng)配置失衡基本事實(shí)[13]，加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)力度，并以“資源下沉”為導(dǎo)向，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源。一方面，以“服務(wù)資源”與“技術(shù)資源”為重點(diǎn)，改善廣西在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師)等方面配置不足的基本現(xiàn)狀，加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度；另一方面，以家庭醫(yī)生簽約為抓手，建立縣級(jí)醫(yī)院、疾病預(yù)防與控制中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“疾控中心”)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的人才交流機(jī)制，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人力資源在縣域范圍內(nèi)的優(yōu)化配置，緩解基層衛(wèi)生技術(shù)人員不足的壓力。

3.2 完善公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)體系建設(shè)

一是從應(yīng)急監(jiān)測(cè)、應(yīng)急演練與應(yīng)急救治之間顯著的正相關(guān)關(guān)系來(lái)看，本研究認(rèn)為須加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)、應(yīng)急預(yù)案編制、更新與演練、應(yīng)急救治等全過(guò)程應(yīng)急服務(wù)體系建設(shè)，落實(shí)縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急預(yù)案定期更新與演練，并通過(guò)第三方評(píng)估、內(nèi)部評(píng)估等途徑，確保醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急演練的有效性，充分發(fā)揮應(yīng)急演練對(duì)應(yīng)急預(yù)案的檢驗(yàn)和調(diào)整功能。二是從應(yīng)急演練、應(yīng)急救治與核酸檢測(cè)之間的正相關(guān)性來(lái)看，本研究認(rèn)為還須進(jìn)一步加強(qiáng)縣域核酸檢測(cè)能力建設(shè)，在落實(shí)每個(gè)縣域至少建設(shè)一個(gè)核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的行政目標(biāo)基礎(chǔ)上，以服務(wù)“群眾”為出發(fā)點(diǎn)，布局更多核酸檢測(cè)采樣服務(wù)點(diǎn)，建立與完善核酸檢測(cè)樣本采集與檢驗(yàn)之間的有效轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，并將核酸檢測(cè)采樣服務(wù)有效延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)。三是根據(jù)應(yīng)急演練與疫苗接種之間的正相關(guān)關(guān)系，本研究進(jìn)一步提出還應(yīng)在縣域?qū)用鎻?qiáng)化新冠疫苗接種責(zé)任落實(shí)，有效推進(jìn)疫苗接種工作，構(gòu)筑全面防疫屏障。

表5 韌性特征驗(yàn)證性分析結(jié)果

3.3 健全醫(yī)防融合的衛(wèi)生健康服務(wù)格局

一般而言，在應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過(guò)程中，大型公立醫(yī)院主要承擔(dān)重癥患者的診治工作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則承擔(dān)起轄區(qū)內(nèi)疑似病例的篩查與管理、密切接觸者監(jiān)測(cè)以及常見(jiàn)疾病診療等工作，以緩解疫情暴發(fā)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的沖擊[14]。不可否認(rèn)，面對(duì)Covid-19疫情，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往面臨著患者數(shù)量急劇增多，疾病診治、流行病學(xué)調(diào)查等防控工作繁冗的難題；而有韌性的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)包括正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送與公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)兩個(gè)方面的內(nèi)容。為此，本研究認(rèn)為須在醫(yī)防融合的衛(wèi)生服務(wù)格局中探索提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)韌性。具體而言，須探索建立縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與疾控中心之間的協(xié)同工作機(jī)制，在“評(píng)估—隔離—治療—康復(fù)”的全過(guò)程中明確多元健康服務(wù)主體在公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范與化解、正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送責(zé)任鏈條中的角色定位，強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院、疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等多元健康服務(wù)主體及時(shí)溝通與持續(xù)互動(dòng)，建立以“服務(wù)”為中心的“疾病預(yù)防”服務(wù)模式，強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)體系在“衛(wèi)生治理”中的基礎(chǔ)性作用，并以信息化建設(shè)為抓手，實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與疾控部門(mén)之間的信息同步，支撐縣域衛(wèi)生健康管理部門(mén)統(tǒng)籌提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常服務(wù)供給能力與突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，全面保障人民群眾生命健康。

利益沖突無(wú)