陳存川，馮霞，呂玉玉，張玉，王海鵬

1. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 2500122. 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東 濟(jì)南 250012

醫(yī)務(wù)人員作為衛(wèi)生服務(wù)的直接提供者，其穩(wěn)定性和工作積極性在很大程度上決定著服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量[1]。然而，由于薪酬低、發(fā)展機(jī)會(huì)少、編制有限、工作條件差等原因[2]，我國(guó)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性和工作積極性都比較差[3]。組織承諾作為衡量員工對(duì)組織忠誠(chéng)度的指標(biāo)，是影響衛(wèi)生人才隊(duì)伍穩(wěn)定性和工作積極性的重要因素[4]。因此，研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的組織承諾及其影響因素，具有重要的政策價(jià)值和實(shí)踐意義?，F(xiàn)有研究主要是針對(duì)城市醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的組織承諾的分析，對(duì)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的研究較少[5-6]。本研究擬分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員組織承諾的現(xiàn)狀及其影響因素，為改善基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性和工作積極性提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與抽樣方法

采用分層整群抽樣的方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置，在山東省選擇5個(gè)縣作為樣本地區(qū)，每個(gè)縣全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均作為樣本單位?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查在2020年10月-11月進(jìn)行，將調(diào)查當(dāng)天在崗的醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員以及藥劑/醫(yī)技人員集中起來(lái)，調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)填寫問(wèn)卷后由調(diào)查員審核并回收，共收集有效問(wèn)卷1 454份。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

問(wèn)卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征、工作相關(guān)特征以及組織承諾等。人口學(xué)特征包括性別、年齡、婚姻狀況、住房所在地、子女就讀地等。工作相關(guān)特征包括學(xué)歷、職稱、崗位、收入、工作年數(shù)、是否在編等。組織承諾量表是根據(jù)凌文銓等人編訂的“中國(guó)企業(yè)員工組織承諾量表”設(shè)計(jì)而成[7]，分為5個(gè)維度，分別是情感承諾、規(guī)范承諾、經(jīng)濟(jì)承諾、理想承諾和機(jī)會(huì)承諾，各維度包括五個(gè)問(wèn)題，答案設(shè)置“非常不符合”“不太符合”“比較符合”“非常符合”4個(gè)選項(xiàng)，采用李克特4分制，以正向計(jì)分形式計(jì)算得分，各維度總分則代表該維度承諾強(qiáng)度。各維度總分均為20分，1～15分為低分段(編碼為0)，>15分為高分段(編碼為1)[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用 EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用IBM SPSS 25軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)和構(gòu)成比對(duì)研究對(duì)象基本特征和組織承諾及其5個(gè)維度進(jìn)行描述性分析，采用logistic回歸對(duì)組織承諾五個(gè)維度進(jìn)行多因素分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

1 454名醫(yī)務(wù)人員中，女性占比71.82%；未婚者占 19.74%；有其他機(jī)構(gòu)工作經(jīng)歷者占32.98%；工作時(shí)間<5年者占40.27%；最高學(xué)歷為本科者占49.97%，大專占36.04%；醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、藥劑/醫(yī)技人員所占比例分別為23.18%、24.95%、26.22%、15.41%；職稱為副高及以上者僅占5.31%，中級(jí)占28.55%；無(wú)編制醫(yī)務(wù)人員占比為49.01%；月工資<3 000元、3 000～5 000元、>5 000元的醫(yī)務(wù)人員分別占47.56%、31.76%、20.68%。見表1。

2.2 組織承諾各維度得分情況

組織承諾總得分較高的醫(yī)務(wù)人員僅占7.12%，總得分均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差為67.90±12.63。組織承諾5個(gè)維度得分中，規(guī)范承諾得分為高的比例最高(42.74%)，其次為感情承諾(37.07%)和理想承諾(26.30%)，經(jīng)濟(jì)承諾和機(jī)會(huì)承諾得分為高的比例分別僅為13.42%和10.06%。5個(gè)維度的得分均值從高至低依次是：規(guī)范承諾(15.27±3.00分)，感情承諾(14.64±3.21分)，理想承諾(13.79±3.19分)，經(jīng)濟(jì)承諾(12.34±3.18分)，機(jī)會(huì)承諾(11.82±3.14分)。見表2。

2.3 組織承諾各維度的影響因素分析

相比于中專及以下學(xué)歷者，大專學(xué)歷和本科學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)承諾更低(OR=0.50,P=0.022；OR=0.41,P=0.004)。護(hù)士比醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)承諾更高(OR=2.05,P=0.013)。無(wú)編制的醫(yī)務(wù)人員比有編制者經(jīng)濟(jì)承諾更低(OR=0.59,P=0.048)。>40歲的醫(yī)務(wù)人員比<30歲者感情承諾更高(OR=1.93,P=0.013)。工作>10年的醫(yī)務(wù)人員比<5年者感情承諾更高(OR=1.68,P=0.014)。護(hù)士比醫(yī)生的感情承諾更高(OR=1.68,P=0.011)。相比于有編制的醫(yī)務(wù)人員，無(wú)編制者感情承諾和理想承諾更低(OR=0.67,P=0.029；OR=0.59,P=0.008)。本科學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員比中專/高中及以下學(xué)歷者機(jī)會(huì)承諾更低(OR=0.43,P=0.012)。>40歲的醫(yī)務(wù)人員比<30歲者規(guī)范承諾更高(OR=2.24,P=0.002)。相比于無(wú)職稱的醫(yī)務(wù)人員，師級(jí)/助理職稱者和中級(jí)職稱者規(guī)范承諾更低(OR=0.66,P=0.027；OR=0.54,P=0.014)。見表3。

表1 研究對(duì)象基本信息(n=1454)

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員組織承諾各維度得分情況

3 討論與建議

從研究結(jié)果來(lái)看，除規(guī)范承諾得分狀況較好外，其他維度得分均較低，尤其是機(jī)會(huì)承諾和經(jīng)濟(jì)承諾明顯偏低，由此可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員組織承諾總體水平不高。有研究顯示，教師普遍反映經(jīng)濟(jì)收入低、生活壓力大，組織承諾水平較低，而收入相仿的基層公務(wù)員卻表現(xiàn)出了較高的組織承諾[9]，這種現(xiàn)象說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員組織承諾低的原因可能是對(duì)現(xiàn)行的晉升通道、工作負(fù)擔(dān)及薪資待遇不太滿意。新醫(yī)改以來(lái)，政府更加重視基層衛(wèi)生發(fā)展，逐步加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入力度，然而，交通不便、薪資福利不足、發(fā)展機(jī)遇不多等因素始終困擾著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何吸引和留住醫(yī)務(wù)人員，因此，相關(guān)部門急需采取有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施來(lái)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的組織承諾。

本研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)承諾很低。原因可能是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平比較低[10]，但他們卻承擔(dān)著公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)等多種任務(wù)，工作壓力很大，從而使得他們認(rèn)為自己的工作付出與薪資待遇不相匹配，對(duì)工資收入不滿意[11]，由此產(chǎn)生了較低的經(jīng)濟(jì)承諾。建議繼續(xù)提高基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的財(cái)政撥款比例，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員薪資待遇建立專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助；同時(shí)盡量提供各種形式的生活補(bǔ)貼、住房補(bǔ)貼、教育補(bǔ)貼等，減輕他們的生活壓力；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也要制定更合理有效的薪酬體系，有針對(duì)性的將工作量和服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效體系掛鉤，從而提升醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)承諾和工作積極性。

研究結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員感情承諾也比較低。一方面，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)設(shè)置不夠完善，沒(méi)有專門的業(yè)務(wù)人員負(fù)責(zé)組織文化建設(shè)，這就使得組織對(duì)于員工的感召力、影響力大打折扣，導(dǎo)致員工不易對(duì)組織產(chǎn)生認(rèn)同感[12]；另一方面，入職時(shí)間較短的年輕員工，對(duì)于單位和組織并沒(méi)有培養(yǎng)出深厚的感情[13]，而沒(méi)有編制的醫(yī)務(wù)人員因工作不穩(wěn)定性和工作待遇等方面的差異導(dǎo)致安全感缺乏，從心理上都沒(méi)有完全建立一個(gè)固定單位的歸屬感。建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置專業(yè)化的領(lǐng)導(dǎo)小組或職能科室，采用人性化、人文化的管理方式，營(yíng)造良好的組織文化，通過(guò)團(tuán)建、節(jié)假日活動(dòng)等方式，增強(qiáng)員工的歸屬感；也可考慮建立活動(dòng)中心，使員工在工作之余豐富文化生活，增進(jìn)員工之間的了解與友誼，增強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員對(duì)組織的感情承諾。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員組織承諾各維度的影響因素分析

規(guī)范承諾水平的高低與員工能否按照社會(huì)準(zhǔn)則和道德規(guī)范主動(dòng)承擔(dān)工作責(zé)任和義務(wù)有關(guān)。年資長(zhǎng)、職稱高的員工規(guī)范承諾反而差，說(shuō)明其責(zé)任意識(shí)與規(guī)范意識(shí)不強(qiáng)。這可能是因?yàn)槟曩Y長(zhǎng)、有編制的員工具有經(jīng)驗(yàn)豐富、工作環(huán)境穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，但這種優(yōu)勢(shì)卻經(jīng)常使員工懈怠大意、工作意愿不強(qiáng)，從而導(dǎo)致了其不同程度上缺乏工作的主動(dòng)性和積極性[14]；另外，可能也與其工作地位高、監(jiān)管與懲罰措施往往難以施行有關(guān)。建議嚴(yán)格鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，由上級(jí)衛(wèi)生管理部門定期開展考評(píng)情況檢查，防止出現(xiàn)單位內(nèi)部考核不真實(shí)的現(xiàn)象；衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)建立并完善監(jiān)督舉報(bào)制度，讓員工行為規(guī)范接受全院、全社會(huì)的監(jiān)督，并且與獎(jiǎng)懲掛鉤，提高員工的規(guī)范意識(shí)；并且通過(guò)黨員引領(lǐng)、模范樹立等方式，發(fā)揮榜樣模范的帶頭作用，強(qiáng)化基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范承諾。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的機(jī)會(huì)承諾和理想承諾也比較低，這主要與進(jìn)修條件、職業(yè)發(fā)展前景等因素有關(guān)。進(jìn)修培訓(xùn)是員工更新知識(shí)、熟練專業(yè)技能的重要方式和提高業(yè)務(wù)能力、晉升職稱的重要手段[15]，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身規(guī)模較小，缺乏組織培訓(xùn)帶教活動(dòng)的能力，同時(shí)，其經(jīng)濟(jì)實(shí)力弱、政府財(cái)政補(bǔ)助有限，難以支撐員工的進(jìn)修學(xué)習(xí)，從而導(dǎo)致了學(xué)習(xí)條件和進(jìn)修機(jī)會(huì)不足的困境[16]；另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與上級(jí)醫(yī)院之間存在著編制壁壘，轉(zhuǎn)崗和內(nèi)部晉升機(jī)制不暢通，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展空間十分有限。這共同導(dǎo)致了其機(jī)會(huì)承諾和理想承諾較低的困境。建議加快醫(yī)共體建設(shè)，通過(guò)區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)的建立，開展幫扶坐診、手術(shù)示教、培訓(xùn)帶教等活動(dòng)，完善上級(jí)醫(yī)院醫(yī)技骨干下沉基層的常態(tài)化、制度化幫扶機(jī)制，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供足夠的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；同時(shí)，建立合理的轉(zhuǎn)崗機(jī)制和內(nèi)部晉升機(jī)制，設(shè)置公開、透明的晉升標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)員工發(fā)展的重視程度，拓寬醫(yī)師職業(yè)發(fā)展空間，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師看到發(fā)展前景，提高機(jī)會(huì)承諾與理想承諾。

利益沖突無(wú)