張博鍇，康正，王海鑫，張洪宇，張婷，劉劍，石淇，許金鵬，田國梅

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室,黑龍江 哈爾濱 150081；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,黑龍江 哈爾濱 150001

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，我國60歲及以上人口為26 402萬，占18.70%，與2010年相比，上升了5.44個百分點(diǎn)。其中，東北三省的65歲及以上人口比重均超過14%，老齡化程度居全國前列。同時，由于其勞動力長期大量流失，截至2018年底，人口贍養(yǎng)比已超過60%[1]，養(yǎng)老問題尤為突出。對此，適宜且具有針對性的養(yǎng)老服務(wù)供給就變得非常重要。而要實現(xiàn)這一點(diǎn)，首先應(yīng)充分了解老年人的養(yǎng)老意愿的現(xiàn)狀，以合理分配養(yǎng)老資源。本文旨在調(diào)查東北三省老年人對養(yǎng)老方式的選擇情況，并分析其影響因素，為創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式，提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，推動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供有力依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2021年9—10月采用分層抽樣的方法，根據(jù)地理分布特征和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r分別從黑龍江、吉林、遼寧3省抽取3個市(區(qū)、縣)作為調(diào)查樣本，分別為哈爾濱市、牡丹江市、綏化市、大連市、盤錦市、阜新市、長春市、松原市、遼源市。每個地區(qū)隨機(jī)抽取50名60歲以上老年人作為調(diào)查對象，并由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對其進(jìn)行面對面調(diào)查。最終共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷440份，有效回收率為97.8%。所調(diào)查老年人均知情同意。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

通過閱讀文獻(xiàn)和個人訪談研究發(fā)現(xiàn)，目前存在的養(yǎng)老方式可分為家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和候鳥式養(yǎng)老(即旅游養(yǎng)老的老年人)四種，并概括總結(jié)出可能影響?zhàn)B老方式選擇的因素有人口學(xué)特征、居住情況、經(jīng)濟(jì)條件、社會保障、子女探望和生活與健康狀態(tài)等。因此，圍繞上述內(nèi)容展開問卷設(shè)計，具體包括調(diào)查對象的性別、年齡、文化程度；居住地、居住方式；是否經(jīng)濟(jì)獨(dú)立；有無醫(yī)療保險、有無養(yǎng)老保險；子女探望方式、子女探望頻率；生活幸福感、孤獨(dú)感、鄰里關(guān)系、生活自理程度、健康狀態(tài)自評。

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，隨后導(dǎo)入SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。由于養(yǎng)老方式為無序多分類資料，先后應(yīng)用卡方檢驗和多元無序logistic回歸方程進(jìn)行單因素和多因素分析，其中P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在440名研究對象中，男性占41.4%，女性占58.6%。年齡分布方面，60～64歲組人數(shù)最多，占37.5%。文化程度方面，小學(xué)學(xué)歷人數(shù)最多，占43.0%。居住地在農(nóng)村的人數(shù)最多，占43.0%。居住方式為與配偶單獨(dú)居住的人數(shù)最多，占63.2%。經(jīng)濟(jì)能夠部分獨(dú)立的人數(shù)最多，占57.3%。生活能夠部分自理的人數(shù)最多，占57.3%。社會保障方面，94.3%的人有醫(yī)療保險，74.8%的人有養(yǎng)老保險。子女探望方式為上門探望的占比最大，為53.9%，探望頻率為每周1～3次的占比最大，為34.8%。見表1。

2.2 老年人生活與健康狀態(tài)自評

在問卷調(diào)查中，老年人對其生活與健康狀態(tài)分別進(jìn)行了自我評價。在生活狀態(tài)方面，48.2%的人認(rèn)為晚年生活是不幸?；蛞话愕?，15.7%的人經(jīng)常感到孤獨(dú)，15.0%的人鄰里關(guān)系并不融洽。在健康狀態(tài)方面，大部分人的評價為一般，26.8%的人認(rèn)為自己是不太健康或非常不健康的。見表2。

2.3 老年人養(yǎng)老方式選擇情況

在對老年人養(yǎng)老方式的選擇調(diào)查中，選擇家庭養(yǎng)老的有199人，占45.2%；選擇社區(qū)養(yǎng)老的有91人，占20.7%；選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的有26人，占5.9%；選擇候鳥式養(yǎng)老的有124人，占28.2%。

表1 調(diào)查對象的基本情況

2.4 養(yǎng)老方式選擇的影響因素分析

2.4.1 單因素分析 卡方檢驗的結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素有性別(P=0.018)、文化程度(P=0.001)、居住地(P<0.001)、居住方式(P<0.001)、是否經(jīng)濟(jì)獨(dú)立(P=0.017)、有無醫(yī)療保險(P=0.004)、子女探望方式(P<0.001)、子女探望頻率(P<0.001)、生活幸福感(P=0.009)、鄰里關(guān)系(P=0.002)、生活自理程度(P<0.001)、健康狀態(tài)自評(P=0.014)。

表2 調(diào)查對象生活與健康狀態(tài)自評

2.4.2 多因素分析 將養(yǎng)老方式同上述各類影響因素依次進(jìn)行賦值，如表3所示。隨后將其納入無序多分類logistic回歸方程進(jìn)行分析。結(jié)果如表4所示：以家庭養(yǎng)老為對照，文化程度更高、居住在城市、子女探望方式為上門探望且探望頻率較低、鄰里關(guān)系不融洽的老年人選擇候鳥式養(yǎng)老的可能性更大；文化程度更高、居住在農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)完全依靠子女、無醫(yī)療保險、鄰里關(guān)系不融洽、生活無法自理的老年人選擇社區(qū)養(yǎng)老的可能性更大；居住方式為獨(dú)居、生活無法自理的老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的可能性更大。

表3 變量賦值表

表4 養(yǎng)老方式選擇的無序多分類logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 東北三省老年人養(yǎng)老方式選擇現(xiàn)狀分析

從調(diào)查結(jié)果中可以看出，近一半的老年人選擇了家庭養(yǎng)老方式，這說明家庭養(yǎng)老仍是東北三省主流的養(yǎng)老方式。產(chǎn)生該現(xiàn)象的主觀原因可能是：一方面我國孝道文化和養(yǎng)兒防老觀念歷史悠久，并已深入人心[2]；另一方面老年人渴望從家庭中獲得足夠的精神慰藉，提高生活的幸福感。其客觀原因可能為，一方面家庭養(yǎng)老是農(nóng)業(yè)社會的產(chǎn)物，而東北三省均是傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)大省，以家庭為單位養(yǎng)老是小農(nóng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然結(jié)果[3]；另一方面老年人大多需要子女提供必要的經(jīng)濟(jì)支持和生活照料。而選擇候鳥式養(yǎng)老的老年人[z1]占28.2%。這是由于隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及老年人整體文化水平的提高，越來越多的老年人有機(jī)會和能力追求更加時尚的養(yǎng)老方式，以滿足自己對物質(zhì)和精神生活的更高需求[4]。同時，東北地區(qū)嚴(yán)寒、干燥的氣候條件也給老年人的出行安全、康復(fù)療養(yǎng)等帶來了巨大挑戰(zhàn)，許多老年人不得不因地制宜，選擇更加靈活的候鳥式養(yǎng)老。而社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老作為主要的社會養(yǎng)老服務(wù)形式，選擇的人卻相對較少。這在一定程度上說明了東北地區(qū)社會養(yǎng)老服務(wù)體系有待完善，可能在醫(yī)療、社會保障、人文關(guān)懷等方面存在不足，在環(huán)境氣候上優(yōu)勢不明顯，在東北地區(qū)如何促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需進(jìn)一步探究。

3.2 養(yǎng)老方式選擇的影響因素綜合分析

3.2.1 城鄉(xiāng)性質(zhì)與經(jīng)濟(jì)條件 分析結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式，居住在城市的老年人更可能選擇獨(dú)立的候鳥式養(yǎng)老，而居住在農(nóng)村的老年人更可能選擇以家庭為依托的社區(qū)養(yǎng)老。這一方面是因為城市老年人受教育水平更高，接受新鮮事物更快[3]；另一方面是由于經(jīng)濟(jì)條件所限，農(nóng)村老年人尤其是那些經(jīng)濟(jì)完全依靠子女的老年人無法承擔(dān)成本更高的養(yǎng)老方式[5]。同時這也表明，無論居住在城市還是農(nóng)村，由于空巢老人不斷增多、經(jīng)濟(jì)水平不斷提高等原因，單純的家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)無法滿足老年人的養(yǎng)老需求，社會的養(yǎng)老功能在逐漸發(fā)展和凸顯[6]。

3.2.2 健康狀態(tài)與醫(yī)療保障 健康與醫(yī)療一直是老年人養(yǎng)老的核心話題，當(dāng)然也對其養(yǎng)老方式的選擇產(chǎn)生了重要影響。從分析結(jié)果可以看出，生活完全無法自理的老年人更傾向于社區(qū)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。這是由于其對生活照料和醫(yī)療保健存在很大的剛需，而大部分子女沒有時間或能力提供專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)[7]。同時，無醫(yī)療保險的老年人更傾向于社區(qū)養(yǎng)老。這表明他們期望通過獲得廣泛的社會支持，如免費(fèi)體檢、社區(qū)義診等服務(wù)[8]，來減輕家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而只憑這些并不能有效緩解老年人大量的就醫(yī)需求所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，在養(yǎng)老服務(wù)的需求與供給中，具有良好的醫(yī)療保障是至關(guān)重要的。

3.2.3 人際關(guān)系與精神需求 相對于家庭養(yǎng)老而言，那些子女探望方式單一且頻率較低、鄰里關(guān)系并不融洽的老年人選擇候鳥式養(yǎng)老的可能性更大，而獨(dú)居的老年人可能更依賴于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。這反映出老年人為了擺脫不良的人際關(guān)系或孤獨(dú)的處境，會主動選擇更適合自己的養(yǎng)老方式。因為隨著生理、心理和社會角色的變化，老年人更加需要足夠的社會支持與精神慰藉[3]，當(dāng)家庭無法滿足其基本的精神需求時，他們便會嘗試改變現(xiàn)有的養(yǎng)老方式。此外，研究結(jié)果還表明，文化程度越高的老年人越可能做出候鳥式養(yǎng)老或社區(qū)養(yǎng)老的選擇，因為他們往往具有較強(qiáng)的獨(dú)立意識，并渴望獲得高質(zhì)量的精神生活[9]，這再次證明了精神文化需求是養(yǎng)老方式選擇的重要影響因素。

4 建議

4.1 不斷完善異地養(yǎng)老模式

地區(qū)政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，有關(guān)社會組織要積極配合[10]，共同探索并建立起完善的異地養(yǎng)老模式，以充分滿足其異地養(yǎng)老需求。一方面，要針對目標(biāo)人群提供多樣化的異地養(yǎng)老服務(wù)：對于文化水平較高、子女探望較少的城市老年人，可以地區(qū)旅游特色為依托，宣傳周邊的養(yǎng)老住所或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[11]，吸引更多的“候鳥老人”定居。同時，兩地養(yǎng)老服務(wù)提供方應(yīng)相互交流，在價格、環(huán)境設(shè)施、服務(wù)管理等方面進(jìn)行有效融合，讓不同的“候鳥老人”享受到兼具異地特色和家鄉(xiāng)風(fēng)格的個性化服務(wù)，以增強(qiáng)老年人異地養(yǎng)老理念，推動異地養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。另一方面，做好異地養(yǎng)老的社會保障工作：關(guān)于醫(yī)療，應(yīng)簡化其異地就醫(yī)備案手續(xù)，全面實現(xiàn)醫(yī)保即時結(jié)算。例如黑龍江省醫(yī)保局針對去往海南省的“候鳥人群”推行的“無條件備案，兩城一家”政策。關(guān)于養(yǎng)老，應(yīng)建立不同地區(qū)間養(yǎng)老保障制度的有效銜接，綜合考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和老年人收入水平，動態(tài)調(diào)節(jié)養(yǎng)老金、退休金、政府津貼等發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)[11]，確?！昂蝤B老人”在異地與來源地享受同樣的養(yǎng)老保障。

4.2 逐步構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)保一體化的養(yǎng)老模式

由本研究結(jié)果可知，健康狀態(tài)與醫(yī)療保障均是老年人選擇養(yǎng)老方式的重要影響因素對此，政府應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，逐步構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)保一體化養(yǎng)老模式[12]。首先，要明確醫(yī)養(yǎng)保結(jié)合過程中的管理主體，做好統(tǒng)籌規(guī)劃與資源整合[13]，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)或機(jī)構(gòu)的醫(yī)保覆蓋范圍和報銷比例，同時鼓勵其與商業(yè)保險合作，推出個性化的惠民醫(yī)保套餐，以滿足多樣化的養(yǎng)老需求，進(jìn)而形成養(yǎng)老、醫(yī)療、保險三方機(jī)構(gòu)互相監(jiān)督、互利共贏的聯(lián)動機(jī)制。同時，應(yīng)盡快落實家庭醫(yī)生制度和長期護(hù)理保險制度[13]，并將遠(yuǎn)程醫(yī)療與上門照護(hù)相結(jié)合，根據(jù)個人健康檔案，定期開展免費(fèi)體檢或義診服務(wù)，全方位做好老年人的保健與保障工作。此外，要加大對社會養(yǎng)老的政策支持和財政投入力度，針對低收入老年家庭給予住房、日常生活、醫(yī)療等一攬子養(yǎng)老補(bǔ)貼，并通過發(fā)展互助養(yǎng)老模式[14]，減輕其養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。

4.3 注重養(yǎng)老服務(wù)中的人文關(guān)懷

本研究中，那些缺少精神慰藉的老年人更傾向于擺脫家庭養(yǎng)老的束縛，轉(zhuǎn)向選擇候鳥式、社區(qū)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式。對此，首先要加強(qiáng)家庭醫(yī)生與護(hù)理人員的專業(yè)培養(yǎng)，提升其人文關(guān)懷意識與能力[15]，并做好相關(guān)服務(wù)人員的待遇保障，提高其工作積極性。此外，應(yīng)針對獨(dú)居、喪偶、與子女關(guān)系不和等特殊老年群體進(jìn)行定期的心理輔導(dǎo)，同時搭建多樣化的展示平臺，豐富其精神文化生活[16]，提高老年人的獲得感與幸福感。最后，應(yīng)堅持以人為本的養(yǎng)老服務(wù)理念，營造敬老、愛老的社會氛圍，杜絕年齡歧視，增強(qiáng)老年人對自身社會價值的認(rèn)同感，以促進(jìn)健康老齡化社會的加速形成[17]。

利益沖突無