梁娜，陳寧，黃帥，馬海鵬

（邯鄲市眼科醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

0 引言

先天性下瞼內(nèi)翻在臨床上較為常見，是指先天性下眼瞼特別是瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常。先天性下瞼內(nèi)翻常見于兒童及青年，多伴有倒睫、內(nèi)眥贅皮及眼輪匝肌肥厚等癥狀[1-2]。雖然隨著年齡的增長，內(nèi)瞼贅皮會逐漸消失，但是當(dāng)患者存在明顯的角膜刺激癥需要手術(shù)矯正治療[3]。我們認(rèn)為先天性下瞼內(nèi)翻倒睫的原因是:內(nèi)眥贅皮，瞼板前眼輪匝肌異常和下瞼縮肌錨定缺失三因素共同導(dǎo)致的下瞼張力失衡[4]。目前對于下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮的患者單純行下瞼內(nèi)翻的矯正手術(shù)很難松解內(nèi)眥贅皮對下瞼的牽引力，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，我院采用改良內(nèi)眥L型切口聯(lián)合皮膚切開下瞼板固定術(shù)矯正先天性下瞼內(nèi)翻合并中、重度內(nèi)眥贅皮，根據(jù)下瞼內(nèi)翻類型在內(nèi)眥部位做大或小“L”型切口，同時聯(lián)合下瞼皮膚切開，剪除瞼板前適量眼輪匝肌，皮下組織與瞼板中下緣固定縫合，此術(shù)式取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年6月至2021年6月在本院手術(shù)的先天性下瞼內(nèi)翻患者30例，( 57只眼) ，年齡4～ 21歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均確診為下瞼內(nèi)翻合并中重度內(nèi)眥贅皮；患者均為首次發(fā)?。换颊呔橛姓Ｑ?、異物感、疼痛、發(fā)紅、流淚、分泌物等癥狀。眼部查體: 雙眼或單眼下瞼呈不同程度的內(nèi)翻狀態(tài)，內(nèi)眥部或下瞼睫毛接觸摩擦眼球，內(nèi)眥部伴有中重度贅皮，不同程度的角膜上皮點狀剝脫。排除標(biāo)準(zhǔn): 痙攣性瞼內(nèi)翻，外傷瘢痕畸形形成的瞼內(nèi)翻。所有患者采用改良內(nèi)眥“L”型切口聯(lián)合下瞼內(nèi)翻切開內(nèi)固定矯正術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

30例患者根據(jù)年齡及配合程度選擇在全身麻醉或局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。手術(shù)方式：切口設(shè)計畫線: 首先美蘭距下瞼緣1.5～2mm沿瞼緣弧形畫第一條線，下瞼內(nèi)翻如僅為內(nèi)側(cè)型劃線可不必達(dá)眼瞼全長，畫線外側(cè)端延長到倒睫外1～2mm即可。如為全眼瞼型第一條線畫線延伸至外眥切跡后斜向下120°延長3mm。然后根據(jù)去皮量畫出第二條線，根據(jù)下瞼內(nèi)翻的程度及皮膚松弛度確定下瞼皮膚的去皮量并畫出皮膚去除線，可用鑷子輕夾皮膚確定去皮量，劃線內(nèi)眥端與第一條劃線融合，交匯融合后內(nèi)眥部畫線呈小“L”型，“L”上端位于內(nèi)眥中央位置。如贅皮呈重度或呈反向贅皮，“L”上端順內(nèi)眥贅皮皺褶向上延伸到上瞼上方3～4mm處。外側(cè)尾端逐漸向上呈銳角與第一條線終點連接。沿畫線先切開內(nèi)眥及下瞼第一條劃線，然后切開第二條劃線并去除內(nèi)眥及下瞼多余皮膚，分離瞼板前眼輪匝肌，暴露瞼板前輪匝肌，切除一條約2mm～3mm寬的眼輪匝肌。內(nèi)眥部充分分離皮下組織對下瞼的牽拉，牽拉完全解除后在顯微鏡下再次進(jìn)行內(nèi)眥部皮膚修剪，達(dá)到雙眼對稱后內(nèi)眥部皮膚先間斷對位7-0尼龍線縫合一針形成內(nèi)眥。以6-0可吸收線先從皮下組織出針，再在瞼板中下1/3處帶瞼板組織出針然后固定結(jié)扎，松緊度可根據(jù)下瞼矯正程度調(diào)節(jié)松緊，靠近內(nèi)眥部皮下因無瞼板固定，并且一般內(nèi)眥部倒睫最為嚴(yán)重，可進(jìn)行皮下加強(qiáng)縫合，固定完后觀察下瞼睫毛外翹睫毛與瞼緣呈90°角，下瞼位置正常并有輕度過矯狀態(tài)，調(diào)整好下瞼位置后，7-0尼龍絲線連續(xù)縫合法對位縫合皮膚。（圖1～5）

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中下瞼和內(nèi)眥畫線

圖3 術(shù)中切開

圖4 術(shù)畢

圖5 術(shù)后一周

術(shù)畢術(shù)眼皮膚切口涂妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包術(shù)眼1天。1天后左氧氟沙星眼水點術(shù)眼，切口涂妥布霉素地塞米松眼膏，7d天后拆除皮膚縫線。

2 結(jié)果

術(shù)后隨診患者3～6個月，57眼下瞼內(nèi)翻倒睫均矯正無倒睫復(fù)發(fā)，100%治愈，術(shù)后隨訪觀察所有患者下瞼皮膚切口無遺留明顯手術(shù)瘢痕，內(nèi)眥部對稱，瘢痕不明顯，下瞼未明顯出現(xiàn)皮膚雙層皺褶，無下瞼外翻畸形。

3 討論

先天性下瞼贅皮合并內(nèi)眥贅皮是亞洲兒童常見的一種典型的眼瞼位置異常。內(nèi)眥贅皮褶皺延伸至瞼板前，瞼板前輪匝肌堆積于下瞼邊緣。這些眼輪匝肌解剖異常導(dǎo)致了下瞼水平張力失衡，進(jìn)而引起下瞼內(nèi)翻倒睫[5]。嬰幼兒患者因睫毛細(xì)軟，且角膜耐受性較強(qiáng)，可無癥狀，輕者隨年齡增長而自愈，因此5歲以內(nèi)兒童多采取保守治療而不急于手術(shù)[6]。重者因長期的倒睫及過硬的睫毛長期摩擦角膜可致角膜炎、角膜潰瘍、角膜血管翳進(jìn)而影響視力，甚至導(dǎo)致失明，中重度的倒睫常需要手術(shù)進(jìn)行矯正。亞洲人在發(fā)生下瞼內(nèi)翻的同時，常合并不同程度的內(nèi)眥贅皮。在進(jìn)行內(nèi)眥贅皮合并下瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)時，如果對內(nèi)眥贅皮矯正方法及處理不當(dāng)，會導(dǎo)致內(nèi)眥部遺留瘢痕明顯或下瞼內(nèi)翻術(shù)后欠矯或者復(fù)發(fā)。目前比較常見的矯正瞼內(nèi)翻的手術(shù)有下瞼穹隆皮膚縫線法矯正下瞼內(nèi)翻，此術(shù)式主要針對輕度瞼內(nèi)翻并且內(nèi)眥贅皮不嚴(yán)重的低齡幼兒，雖具有不形成皮膚瘢痕，操作簡單的優(yōu)點，但實踐證明其術(shù)后易復(fù)發(fā)[7]。尤其對于中、重度瞼內(nèi)翻伴有內(nèi)眥贅皮的患者矯正效果差，下瞼易形成雙層皺褶。還有一種是單純眼輪匝肌縮短術(shù)，手術(shù)操作較復(fù)雜，兒童術(shù)后外觀會出現(xiàn)瞼緣下方臃腫現(xiàn)象從而影響外觀和手術(shù)效果[8]，另外一種就是單純行下瞼皮膚切開法矯正下瞼內(nèi)翻，其中又包括去皮單純眼輪匝肌去除術(shù)，去除完眼輪匝肌及皮膚后直接縫合皮膚，還有對去除眼輪匝肌術(shù)式進(jìn)行改良，縫合皮膚時中間帶上瞼板組織，雖然效果較牢靠，但術(shù)后下瞼形成皺褶，影響外觀。對于伴有中重度內(nèi)眥贅皮的患者，瞼內(nèi)翻往往近內(nèi)眥處最嚴(yán)重，且不易矯正，以上方法都只是單純行下瞼縫線或切開矯正下瞼的內(nèi)翻狀態(tài)，由于內(nèi)眥部牽引力量未解除，術(shù)后無法矯正頑固的下瞼內(nèi)側(cè)倒睫，內(nèi)眥部倒睫容易復(fù)發(fā)。因此，對于瞼內(nèi)翻合并中重度內(nèi)眥贅皮患者解除內(nèi)眥贅皮異常牽引，重置瞼緣眼輪匝肌，恢復(fù)下瞼張力平衡狀態(tài)才是治療下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮的根本有效方式。我院采用改良的內(nèi)眥贅皮L型切口聯(lián)合下瞼板內(nèi)固定術(shù)，對傳統(tǒng)內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)進(jìn)行了改良，手術(shù)操作較簡單，術(shù)后內(nèi)眥瘢痕不明顯，眼瞼外觀良好，復(fù)發(fā)率低。我們在手術(shù)方法及技巧上進(jìn)行了如下改良：①對中重度內(nèi)眥贅皮合并瞼內(nèi)翻的手術(shù)皮膚切除畫線設(shè)計：在傳統(tǒng)內(nèi)眥成型V-Y畫線切開基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行了改良，內(nèi)眥設(shè)計“L”型畫線，內(nèi)側(cè)型下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮行小“L”型畫線設(shè)計，全眼瞼型內(nèi)眥贅皮伴下瞼內(nèi)翻合并反向內(nèi)眥贅皮設(shè)計大“L”型畫線設(shè)計，以上兩種手術(shù)切口設(shè)計畫線較V-Y畫線簡單，可在矯正下瞼內(nèi)翻的同時增加瞼裂長度，兼具美容的效果。有部分患者擔(dān)心矯正內(nèi)眥贅皮會遺留皮膚瘢痕，而懼怕內(nèi)眥矯正，為減輕內(nèi)眥部術(shù)后皮膚瘢痕，內(nèi)眥部去皮量可在顯微鏡下進(jìn)行再修剪，觀察雙眼對稱后，內(nèi)眥部皮膚用7-0尼龍線固定進(jìn)行縫合，術(shù)后觀察隨時間推移，半年后瘢痕明顯淡化。②內(nèi)眥部的牽拉應(yīng)徹底解除：伴有內(nèi)眥贅皮的下瞼內(nèi)翻患者，一般內(nèi)翻癥狀較重，其肥厚的眼輪匝肌鼻側(cè)端腱膜著位點越過內(nèi)眥韌帶向上移位，導(dǎo)致下瞼內(nèi)側(cè)皮膚及眼輪匝肌均向上牽拉移位，造成瞼緣內(nèi)翻，睫毛貼向眼球[9]。所以術(shù)中應(yīng)充分松解游離內(nèi)眥部對下瞼的牽拉，游離切除錯構(gòu)的眼輪匝肌，在充分解除內(nèi)眥部對下瞼的牽拉后，瞼內(nèi)翻得到改善，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。③皮膚與下瞼板固定的改良：傳統(tǒng)的皮膚切開去除眼輪匝肌固定瞼板術(shù)式，在對位縫合皮膚時中間帶上瞼板組織，雖然效果較牢靠，但術(shù)后下瞼形成皺褶，影響外觀。我們對瞼板固定方法進(jìn)行了改良，切口上緣皮下組織與下瞼板進(jìn)行內(nèi)固定縫合，術(shù)后觀察眼瞼形態(tài)美觀，無雙層皺褶出現(xiàn)?？p合的位置、深度可在手術(shù)中進(jìn)行靈活調(diào)整觀察，一般使下瞼緣翻轉(zhuǎn)呈輕度過矯狀態(tài)，睫毛與瞼緣呈90°角，由于內(nèi)眥部無瞼板組織，術(shù)后內(nèi)眥部倒睫易復(fù)發(fā)，內(nèi)眥部可內(nèi)固定加強(qiáng)縫合，我們皮下縫合采用6-0可吸收縫線，以增強(qiáng)下瞼內(nèi)翻矯正的力量。④皮膚切口的處理與縫合，如全眼瞼型瞼內(nèi)翻或成年患者下瞼皮膚存在松弛，皮膚切口向外 下方呈120°傾斜，避免術(shù)后外眥部遺留貓耳現(xiàn)象，去皮量根據(jù)內(nèi)固定后的瞼緣位置切除多余皮膚，皮膚外切口可用7-0尼龍線進(jìn)行連續(xù)縫合，避免術(shù)后雙層皺褶出現(xiàn)，減少皮膚愈合后瘢痕。

綜上所述，改良內(nèi)眥L型切口聯(lián)合瞼板固定術(shù)治療先天性瞼內(nèi)翻伴內(nèi)眥贅皮適合各年齡段患者，術(shù)后眼瞼形態(tài)良好，手術(shù)切口瘢痕不明顯，治愈率高，并發(fā)癥少，是一種理想的手術(shù)方法，值得臨床推廣。