唐瑤 ，葉海燕

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

0 引言

痤瘡又謂粉刺，是一種好發(fā)于青春期的毛囊皮脂腺部位的慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)可為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、瘢痕等多形性皮損，常有皮脂溢出，好發(fā)部位為面部及胸背部[1]。相關(guān)研究提示，痤瘡發(fā)病率高達85%[2]。痤瘡不僅是臨床的常見病、多發(fā)病，而且影響容貌美觀及身心健康，存在病程長、易反復、頑固難愈等難點。

葉海燕，女，成都中醫(yī)藥大學碩士生導師，全國名中醫(yī)李孔定主任醫(yī)師學術(shù)經(jīng)驗繼承人，四川省拔尖中醫(yī)師，綿陽市名中醫(yī)，綿陽市中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專委會主任委員，四川省中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專委會腸胃病。葉海燕老師勤求古訓，博采眾長，臨床經(jīng)驗豐富，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病，對痤瘡、黃褐斑、甲狀腺結(jié)節(jié)、睡眠障礙、亞急性甲狀腺炎的中醫(yī)治療上進行了深入研究。在國家、省市級刊物上發(fā)表論文10余篇，獲得科學技術(shù)進步獎、并開展名醫(yī)工作室。

目前認為痤瘡的發(fā)病與雄激素異常、痤瘡丙酸桿菌過多、毛囊皮脂腺導管的角化異常、炎癥、免疫失常、飲食及基因等密切相關(guān)，根據(jù)嚴重程度可分為輕中重度，目前治療主要以藥物療法（方式為局部及口服給藥）為主。藥物類型主要包括維A酸類藥物、抗菌藥物及激素類藥物[1]，目前痤瘡的西醫(yī)治療不僅存在容易耐藥且不良反應多等問題，而且目前痤瘡的治療上面臨很多難點。

痤瘡在中醫(yī)也被稱為肺風粉刺、面瘡。《圣濟總錄》指出皶即粉刺，其皮疹形如米粒，《外科正宗》認為其病因病機為風熱外襲、感受濕熱、血熱郁滯、體虛感邪[3]。中醫(yī)認為痤瘡發(fā)病與體質(zhì)導致血熱壅盛，故血熱外壅，氣血阻滯，蘊阻肌膚；或肺胃熱盛，血與熱行，上蒸壅于胸面；青春期后痤瘡還與肝腎密切相關(guān)[4]。根據(jù)對當代中醫(yī)家治療痤瘡病案組方的相關(guān)研究，提示痤瘡常與瘀、熱為主[5]。據(jù)尋常痤瘡的中醫(yī)證候研究進展中關(guān)于近5 年的文獻發(fā)現(xiàn)，尋常痤瘡中醫(yī)證型主要分為：肺經(jīng)風熱、腸胃濕熱、痰瘀互結(jié)、沖任失調(diào)、肝腎陰虛等，病位主要涉及肺、脾、肝、腎、胃、大腸等臟腑[6]。但痤瘡的病因病機仍較復雜，其臨床證候分型仍缺乏一致標準。在痤瘡的治療上，中醫(yī)具備很大的優(yōu)勢，中醫(yī)不良反應少、有效性高、復發(fā)風險低且可調(diào)節(jié)免疫。葉老師在長期醫(yī)療實踐中對本病進行了細致深刻的研究，且臨床療效明顯，現(xiàn)將葉海燕老師關(guān)于痤瘡診療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

葉老師認為痤瘡雖為皮膚類疾病，但多為內(nèi)在疾病的外在表現(xiàn)，病性多為熱、毒、濕。其因多為脾虛濕阻蘊而化熱；亦可為食積蘊化為濕熱；亦可為肝氣郁結(jié)，氣郁化火，或肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運，水濕內(nèi)停；亦可為脾腎兩虛，水濕內(nèi)停等。總之該病應四診合參，從因而治。

常言“內(nèi)傷法東垣”、“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，痤瘡病因病機可根據(jù)李東垣的《脾胃論》分析，“陰火論”即內(nèi)傷雜病專家李東垣的核心學說，“陰火論”也汲取了中醫(yī)經(jīng)典理論著作內(nèi)經(jīng)中關(guān)于臟腑病特點，如脾胃的重要作用及氣血生成、輸布，四時升降浮沉的內(nèi)容?！端亻g.調(diào)經(jīng)論》言 “ 陰虛生內(nèi)熱，……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下院不通，胃氣熱，熱氣薰胸中，故生內(nèi)熱”，指出了陰火的機理。李東垣將內(nèi)傷脾胃之火統(tǒng)稱為“陰火”，《脾胃論》云：“火與元氣不兩立”，“脾胃即虛，不能升浮”，即陰火病機為脾胃虛弱、清陽不升?！胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病，……陰血受火邪則陰盛，陰盛則上陽分?！保雌⑽柑撊蹩蓪е玛幓鹜?，而上乘頭面而發(fā)病。脾胃論也指出，陰火的表現(xiàn)形式可為心火、腎火、氣郁化火、伏留化火、凝滯生火、濕火相合、內(nèi)燥化火。這與痤瘡的發(fā)病是十分吻合的。痤瘡可以大致分為血熱壅盛，氣血阻滯，血熱可為素體熱甚導致的熱實證，或脾胃虛弱導致的陰火證。

2 治法方藥

2.1 治法

痤瘡多為內(nèi)部調(diào)理失當引起內(nèi)傷病而外現(xiàn)于皮膚，與外感病重視驅(qū)邪不同，內(nèi)傷病重在調(diào)和陰陽，使氣血通暢調(diào)和。葉老師指出在臨床上使用時核心治法有清熱解毒、活血化瘀、健脾祛濕，且清熱解毒、活血化瘀、健脾祛濕都屬于中醫(yī)較西醫(yī)所獨有的特色療法。若為熱實證，則先用清熱解毒藥配合活血化瘀藥，以求急祛其邪，后再緩扶正祛邪，使氣血調(diào)和而病愈；若為陰火偏盛，則在健脾祛濕藥的基礎(chǔ)上配合清熱解毒、活血化瘀藥，以緩祛其邪扶其正，使氣血調(diào)和。臨床上根據(jù)其病情及兼證的情況加減化裁藥物及劑量。

濕熱辨證關(guān)系：葉老師指出，痤瘡病人病性常為濕、熱、瘀，且三者可錯雜。濕熱兩邪治療方法相背，《金匱要略》言“病痰飲者，當以溫藥和之”，即濕邪需用健脾、運脾類溫藥，然熱邪需用傷脾類清熱藥，濕熱膠著則病勢纏綿難愈。濕熱類若呈濕熱，慎用苦寒藥，尤其不可用大劑量苦寒藥；可借鑒《濕熱論》言“或滲濕于熱下，不與熱相搏，其勢必孤也”，先主祛濕熱之邪的其中一邪，則能順利祛除濕熱之邪。

2.2 常用方劑

在治療痤瘡的熱證上，老師主張使用五味消毒飲，而非黃連解毒湯；五味消毒飲的組成藥物有金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子，黃連解毒湯的組成藥物有黃連、黃芩、黃柏、梔子。從藥物組成可以看出，黃連解毒湯四味藥皆為大苦大寒之藥，過于苦寒傷脾。五味消毒飲五種藥物均質(zhì)輕，《溫病條辨》言“治上焦如羽（非輕不舉）”，該方蒲公英、紫花地丁為治療癰瘡疔毒之要藥；金銀花可解中上焦之熱毒，野菊可清肝膽之火，紫背天葵善清三焦之火，蒲公英利水通淋擅除下焦之濕熱；金銀花、野菊花可清熱解毒散結(jié)，擅清氣分熱結(jié)；蒲公英、紫花地丁清熱解毒，擅清血分熱結(jié)。該方治療痤瘡的熱證療效明顯。

老師臨床上據(jù)病人病情處方，常用處方包括五味消毒飲、補中益氣湯、歸脾湯、逍遙散、柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯、當歸四逆湯、溫膽湯、桂枝湯、四君子湯、理中丸、六味地黃丸、越鞠丸等方的加減。

2.3 兼證用藥

痤瘡?？沙霈F(xiàn)便秘、失眠、食積、瘢痕疙瘩、瘙癢等問題。若大便排出不暢，加入火麻仁潤腸通便；大便燥結(jié)不通，采用中醫(yī)所獨有的急下之法，加入大黃后下通便；眠差，常配合實用茯神、首烏藤；食積常加入山楂、雞內(nèi)金、神曲、建曲等消食化積；若有面部瘢痕疙瘩，乳香、沒藥常配合使用活血化瘀生?。火W者，加入荊芥、炒蒺藜活血祛風止癢。

3 常用治法

3.1 清熱解毒法

清熱解毒法來自于《素問·至真要大論》之“熱者寒之”“治熱以寒”，清熱解毒法即通過清熱瀉火、解其毒邪。本法適用于熱毒之證，痤瘡是一種具有熱象且郁毒邪的疾病，所以也是是治療痤瘡之常用之法。根據(jù)現(xiàn)代研究，清熱解毒法不僅能解除“外源性之毒”,如細菌、病毒和內(nèi)毒素,而且能解“內(nèi)源性之毒”,即氧自由基和炎性細胞因子[7]，這與痤瘡的現(xiàn)代病理學相關(guān)研究也是非常吻合的。

3.2 活血化瘀法

根據(jù)中醫(yī)學理論，活血化瘀法即通過活血化瘀使血脈暢通來治療血瘀證的治療方法。血瘀證可為多種原因?qū)е拢鐨馓?、氣滯、血虛、外傷、寒邪等。“瘀”最早見于《楚辭》，書中描述為“形銷鑠而瘀傷”。即瘀血可阻滯氣血，氣血阻滯，則營血不能營養(yǎng)周身，使機體消瘦。根據(jù)現(xiàn)代相關(guān)研究，血瘀證可能與能量狀態(tài)、微循環(huán)障礙、血液流變學異常、炎癥及免疫性炎癥反應等有關(guān)。血瘀狀態(tài),可能進一步會導致各組織器官水腫、血栓形成及炎癥滲出等情況[8]。久病從瘀，怪病多瘀，活血化瘀法也是治療疑難雜癥、慢性疾患的重要方法。活血化瘀法的相關(guān)研究也取得了較大進展，廣泛運用于臨床各科，

本次研究共納入161例2021年1月至12月至葉海燕老師門診上就診的痤瘡病人進行總結(jié)。發(fā)現(xiàn)大多病人痤瘡病程常較長且頑固難愈，且痤瘡顏色多紫暗，膚色偏暗，舌苔偏紫暗，甚者有瘀點、瘀斑。現(xiàn)代人的主要死因如惡性腫瘤、心腦血管病、呼吸疾病，均出現(xiàn)明顯血液流變障礙，相關(guān)研究也指出現(xiàn)代人群普遍具有氣虛血瘀傾向[9]。

痤瘡慢性且頑固，為內(nèi)在疾病的外在表現(xiàn)，且為皮膚病，也可根據(jù)久病入絡的思想診治，善用活血化瘀治療該?。磺茵畀彶≡凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤?！?，也說明痤瘡是氣血的一種郁阻狀態(tài)，在痤瘡的診療上活血化瘀法極具價值。

3.3 健脾祛濕法

脾胃為后天之本、氣血生化之源，也是氣機運化轉(zhuǎn)輸?shù)年P(guān)鍵，如果嗜肥甘厚味超出脾胃運化的能力，水谷精微不能轉(zhuǎn)化為精血，反轉(zhuǎn)化為痰濕濁邪。脾主肌肉，適當運動，可使陽氣輸布全身，氣血通暢，臟腑功能強健[10]。激發(fā)臟腑功能平時懶怠少動，則脾之陽氣不能舒展，脾運化失常，也會產(chǎn)生痰濕濁邪。痰濕濁邪郁久則化熱。

健脾祛濕，重視脾氣虧虛的體質(zhì)，即通過健脾、運脾，使脾氣得以發(fā)揮激發(fā)與推動作用，人體氣機順調(diào)，升降有序，臟腑功能正常；則痰濕濁邪得以消散。

葉老師認為痤瘡雖為皮膚類疾病，但多為內(nèi)在疾病的外在表現(xiàn)，其因多為脾虛濕阻蘊而化熱；痤瘡病人多為內(nèi)傷疾病，內(nèi)傷疾病易損脾胃，故其因多為脾虛濕阻蘊而化熱；即痤瘡病人常有脾氣虧虛的體質(zhì)。

4 注意事項

葉老師指出痤瘡的治療療程約為1-2月，使用中藥調(diào)理的同時配合適度運動，還要注意不用化妝品等刺激皮膚物品，飲食清淡，減少高糖、油膩及辛辣物質(zhì)的攝取。

若患者痤瘡紅腫熱痛明顯，可同時配合百多邦消炎處理。

5 驗案舉隅

患者蒙某，女，汽車銷售服務店庫房工作人員，41歲，2021年07月25日初診。主訴：面頸部紅色結(jié)節(jié)囊腫2月余。現(xiàn)病史：患者述2月前無明顯誘因出現(xiàn)面頸部紅色粉刺、丘疹，伴少許膿皰，無結(jié)節(jié)、無囊腫；患者未予重視，未行診治，癥狀逐漸加重，面頸部多個暗紅色結(jié)節(jié)、囊腫（較大位于頸部約3cm×3cm大?。?，且明顯腫大，伴粉刺、丘疹、膿皰，無疼痛、發(fā)癢。至今未接受治療?；颊呙娌考邦^發(fā)油脂分泌較多，其余無特殊不適，納眠可，大小便正常。

即往史：子宮全切術(shù)后7月。

輔助檢查：免疫全套、血糖（空腹）、性激素未見異常。舌脈：舌暗紅，苔薄白，脈弦細。

西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)辨證：濕熱毒證。

治則治法：清熱解毒，活血化瘀。方用：五味消毒飲加減。方藥如下：金銀花30g 野菊花20g 蒲公英30g 紫花地丁30g 天葵子20g紅花20g 淡豆豉20g 莪術(shù)10g 乳香20g 蒼術(shù)15g黃精30g 蘆根20g 3劑，兩日1劑，水煎服，每次150mL。

二診（2021年8月5日）：患者面頸部結(jié)節(jié)、囊腫明顯變小，自述無新發(fā)結(jié)節(jié)、囊腫，粉刺、丘疹、膿皰好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。大小便正常。予前方去金銀花、淡豆豉、黃精加南沙參30g、火麻仁30g、陳皮12g、白術(shù)50g、枳實20g，服3劑。

三診（2021年8月12日）：患者面頸部結(jié)節(jié)、囊腫明顯好轉(zhuǎn)，自述無新發(fā)結(jié)節(jié)、囊腫，粉刺、丘疹、膿皰好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。大小便正常。去枳實，加大黃6g（后下）服3劑。

用藥結(jié)束后患者病情基本緩解。

按：本案患者平素從事較多體力活動，屬陽氣素旺之體。且病人位于川渝之地，喜食辛辣刺激之物。發(fā)病之時正值立夏，就診之時正值大暑，患者病情隨氣候逐漸炎熱而加重?；颊呙娌考邦^發(fā)油脂分泌較多，綜上患者為濕熱之體?；颊呱喟导t，痤瘡呈暗紅色結(jié)節(jié)囊腫，可見瘀熱血停。治療上，先急清其熱，急予以具有清熱解毒、活血化淤的五味消毒飲為基礎(chǔ)方加減。方中蒲公英、紫花地丁為治療癰瘡疔毒之要藥；金銀花可解中上焦之熱毒，野菊可清肝膽之火，紫背天葵善清三焦之火，蒲公英利水通淋擅除下焦之濕熱；金銀花、野菊花可清熱解毒散結(jié)，擅清氣分熱結(jié)；蒲公英、紫花地丁清熱解毒，擅清血分熱結(jié)。紅花、乳香為治療痤瘡瘀血內(nèi)停的要藥，紅花活血散瘀，乳香活血生肌，再取莪術(shù)破血，淡豆豉解郁熱，蒼術(shù)燥濕健脾，黃精健脾補氣益腎滋陰，蘆根清熱生津。此方急解其熱毒，活破其瘀血，應用大量清熱解毒藥，故加用少許補氣健脾祛濕生津等顧其正氣藥物；方證一致，故患者癥狀明顯改善。治療上緊抓清熱解毒、活破其瘀血及顧其正氣，隨患者癥狀好轉(zhuǎn)，根據(jù)病情逐漸減用清熱解毒藥物，重視使用活血化淤藥物，顧其正氣類藥物加重；值得注意加入大黃、火麻仁通便，患者熱毒癥狀明顯，通便使其大便通暢，以使熱毒從大便解。該病例是治療痤瘡值得參考得一個病例。