衡智彬 ，李風

（1.四川省南充市川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；2.重慶市萬州區(qū)重慶大學附屬三峽醫(yī)院，重慶 404000）

0 引言

輸尿管狹窄是輸尿管官腔部分或全部變窄而導致尿路梗阻，其病因包括腎盂輸尿管連接部梗阻、手術損傷、結石崁頓、炎癥刺激、腹腔惡性腫瘤侵犯、放療后輸尿管損傷等。在早期輸尿管狹窄常無明顯癥狀，當狹窄進行性加重時可能出現腰痛，但部分患者在腎臟重度積水時也無明顯癥狀。因此，輸尿管狹窄的診斷依賴于影像學檢查。腹部超聲是最常用的檢查，無創(chuàng)且經濟實惠，能在早期發(fā)現腎積水。靜脈尿路造影或逆行尿路造影檢查可大致了解輸尿管狹窄的部位及長度。泌尿系CTU不但可以確定輸尿管狹窄段的具體情況，還能了解輸尿管周圍情況。對于小孩、孕婦等有禁忌的患者可選擇核磁共振尿路造影。輸尿管鏡檢查直接觀察輸尿管腔內情況，必要時還可以取活檢。腎積水較重的還需行腎功能檢查，了解總腎功能及分側腎功能。檢查需判斷輸尿管狹窄的部位、長度、程度及病因等，為治療提供支持。

輸尿管狹窄的治療是為引流尿液，保護腎功能，根據狹窄的具體情況、腎功能受損情況、患者身體情況及醫(yī)院醫(yī)療條件等多方面綜合考慮治療方式，不能單純以治愈為目的。目前在國內外都沒有明確的輸尿管狹窄的診療指南。治療方式主要包括外科重建手術及腔內治療，外科重建手術是輸尿管狹窄手術治療的金標準，腔內治療對于狹窄段短、程度輕；不能耐受大手術或預期壽命短等輸尿管狹窄患者是非常好的選擇。

目前腔內治療多用于小于2cm的輸尿管狹窄，包括有輸尿管鏡硬性擴張術、輸尿管支架植入術、球囊擴張術、輸尿管內切開術等。

輸尿管鏡硬性擴張術操作簡單，在直視下進行，視野好，創(chuàng)傷小，對設備要求低。對于＜1cm、狹窄程度較輕的良性狹窄，可采用該方式。直視下見纖維環(huán)開裂和管腔擴張認為手術有效。吳開俊等采用輸尿管鏡硬性擴張術治療108例輸尿管狹窄的患者，隨訪1年，綜合療效達82%，證明其短期療效較好[1]。但該術式可能會導致輸尿管管腔穿孔、撕裂、形成假道及鏡體嵌頓等，術后狹窄復發(fā)率高，遠期效果也不理想。對于狹窄段較長、程度較重的患者，一般不選擇該方式。

輸尿管支架植入術能解除大多數輸尿管梗阻，支撐輸尿管，引流尿液，保護腎功能。目前有傳統(tǒng)高分子支架、金屬支架。傳統(tǒng)高分子支架臨床應用較多，但因其材質及管徑，對嚴重狹窄達不到理想的支撐效果，還存在支架感染、結殼、出現尿路刺激癥狀、需反復更換等問題[2]。而金屬支架具有支撐力好、通暢性好、留置時間長、機體刺激小等優(yōu)點。目前常見的金屬支架有Resonance支架、Memokath 051支架、Uventa支架、Allium支架[3]。Resonance支架是一種盤繞金屬支架，專為輸尿管狹窄開發(fā)，它無端孔，通過螺旋纏繞金屬線圈的間隙排出尿液，具有耐腐蝕及結殼的特性，還具有較好的拉伸強度和柔韌性。Memokath 051支架是鎳鈦合金制成的螺旋型、熱膨脹支架。在10℃時會變軟，45℃時變成預定的形狀。Uventa支架是一種雙層膜覆蓋的節(jié)段自膨脹金屬網支架。由兩個鎳鈦合金自膨脹支架和中間的聚四氟乙烯膜層組成，可避免組織向內生長，外支架可防止遷移，內支架可加強支撐力，從而保持其通暢性。Allium輸尿管支架亦是節(jié)段性支架，具有三層結構，中間層為鎳鈦合金，內外是聚胺酯膜。其兩端設計有一個錨定段，可置于腎盂或膀胱，降低支架移位的風險。但金屬支架在使用過程中也會出現支架阻塞、移位、結殼，支架尖端反應性增生，支架相關疼痛等并發(fā)癥[3]。且金屬支架在組織相容性、抗腐蝕性、金屬自身活性等是較難處理的難題，在國內其價格較貴，成本需納入考慮，目前還沒有不同金屬支架在不同疾病的療效對比，還需更多的臨床研究。

為減少支架相關并發(fā)癥的發(fā)生，一些新型支架在不斷研究。如抗菌支架，Szell 開發(fā)了一種涂層劑，能防止支架上生物膜形成，在實驗中證明粘附的大腸桿菌顯著減少了五倍[4]。Lim等研發(fā)了一種藥物洗脫輸尿管支架，可以隨著時間的推移持續(xù)釋放藥物，可能用于治療尿路上皮的疾病如腫瘤或狹窄，但目前藥物釋放及濃度控制是其研究的難點[5]?？山到廨斈蚬苤Ъ苣茉隗w內自行降解，能避免二次手術，目前以高分子合成材料PLA、PGA及其共聚物為主要原材料，但支架的支撐效果和支架的降解是研究的難道，降解后的碎片可能導致輸尿管堵塞[6]。雖然這些支架有較好的潛在臨床應用價值，但目前多處于體外研究，且制作復雜，成本較貴。希望這些技術不斷發(fā)展，盡早應用于臨床。

球囊擴張術具有安全、簡單易操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于治療狹窄段小于2 cm的良性、非缺血性輸尿管狹窄。從開始運用到現在有90余年，對于球囊擴張直徑、擴張壓力、擴張的持續(xù)時間及術后放置支架數量都沒有標準化推薦，多根據臨床醫(yī)生的經驗。狹窄的長度、持續(xù)時間、狹窄段的血供及腎積水程度等均影響治療效果。Reus等報道了49例行球囊擴張術的病例，隨防3年，總成功率72%，他們認為狹窄時間在3-6 個月內或狹窄段＜2cm的治療效果較好[7]。但球囊擴張術沒有去除狹窄段，擴張后可能導致狹窄段缺血及再次狹窄可能，其遠期療效欠佳。

輸尿管內切開術適用于近端或遠端的短段非缺血性狹窄。術中需注意切割深度，如果切割過深，易造成穿孔，如果切割過淺，容易復發(fā)，一般認為切割深度需達到脂肪層。對于輸尿管中上段狹窄，切口通常在外側；輸尿管下段狹窄，切口通常在內側，以避免損傷輸尿管血管[8]。切開可選用冷刀、電刀或鈥激光。冷刀受限于輸尿管鏡的大小，術中不能止血，影響視野，現臨床少用。電刀有止血作用，但其切割能量較大，切割精度不易掌握，容易損傷輸尿管，臨床少用。鈥激光具有良好的切割、止血及組織凝固作用，且切割精度高，術后狹窄發(fā)生率低，能同時處理結石、息肉等，臨床常用[9]。歐洲泌尿外科協會推薦鈥激光輸尿管內切開術作為輸尿管狹窄的一線治療方式。Ibrahim等報道了用55 例行鈥激光內切開術治療的患者，隨訪25.7個月，總體有效率67.3%，他們認為＜1cm 的良性狹窄成功率更高[10]。由于切開后輸尿管可能再次出現纖維化，形成瘢痕和狹窄，導致治療失敗，因此需長期的隨訪觀察。

對于狹窄段大于2cm、狹窄程度較重、預期壽命長的患者，腔內治療效果欠佳，可采用外科重建的方式。手術需完全切除病變組織，術中減少對正常輸尿管的操作，以避免破壞輸尿管外膜鞘及其血供；縫合時保證無張力吻合，且需避免吻合口缺血壞死及再次狹窄；術區(qū)可用大網膜或腎周脂肪瓣加強重建，有利于降低漏尿風險，促進血供恢復及炎癥吸收[11]。除開放手術外，部分手術方式可在腹腔鏡及機器人輔助下完成，具有創(chuàng)傷小、恢復快、出血量少、住院時間短等優(yōu)點。術中準確判斷狹窄段位置，一般狹窄段以上輸尿管擴張，而狹窄段明顯變細；部分狹窄段周圍炎癥反應粘連重并增厚，不易分離[12]。Hung等人使用腹腔鏡聯合輸尿管鏡的方式明確狹窄段的位置及長度，以便更精準的切除[13]。Zhao等在術中使用近紅外熒光 (NIRF) 成像系統(tǒng)來幫助精確識別輸尿管狹窄，在NIRF下，灌注良好的輸尿管發(fā)出綠色熒光，而狹窄的輸尿管發(fā)出熒光較差或不發(fā)出熒光[14]。

輸尿管端端吻合術適用于狹窄長度在2cm-3cm的患者。手術將近端輸尿管剪裁呈斜形，遠端輸尿管裁剪呈袖口狀后無張力縫合，縫合后用大網膜包裹吻合口。目前可行開放手術或腹腔鏡或機器人輔助手術。陳華等報道了使用腹腔鏡完成輸尿管端端吻合術，手術均順利完成，術后平均隨訪12月，所有患者腎積水均未加重，他們認為狹窄段小于3cm較合適[12]。

輸尿管膀胱再植術適用于輸尿管下段長約4cm-5cm的狹窄。手術在無張力吻合的情況下進行，再植后的輸尿管應避免成角及扭曲。輸尿管與膀胱吻合可選擇經膀胱內術式，該術式不損傷膀胱周圍的神經，降低了術后尿潴留的危險性，如Politano-Leadbetter術式、Cohen術式、Glenn-Anderson術式、輸尿管乳頭植入術等。經膀胱外術式如Lich-Gregoir術式，手術簡單，創(chuàng)傷小，術后膀胱痙攣和血尿等并發(fā)癥少[15]。一般認為有效的抗反流在保護腎功能方面具有重要作用，如乳頭式植入法、黏膜下隧道法等抗反流術式，但有文獻報道抗反流在保護腎功能及狹窄復發(fā)上沒有明確優(yōu)勢，抗反流手術是否必要存在爭議[9]。

膀胱腰大肌懸吊術適用于輸尿管下段約6cm-10cm的狹窄或者輸尿管膀胱再植術后持續(xù)反流或梗阻的患者。膀胱容量不足是其禁忌證，因此術前需行膀胱鏡檢查評估膀胱容量。手術需充分游離膀胱，以提供懸吊空間，用可吸收縫線將膀胱頂部固定在腰小肌或腰大肌上，將輸尿管植入膀胱。需注意正常輸尿管游離不能太多，否則易出現輸尿管缺血而導致手術失敗，于腰大肌表面縫合時需盡量避開生殖股神經及股神經，避免造成術后“腰大肌綜合征”，同時行抗反流處理[16]。蔡龍俊等在腹腔鏡下完成膀胱腰大肌懸吊術治療15例輸尿管下端狹窄的患者，狹窄長度3.0cm-8.0cm，平均隨訪時間19.2個月，均無嚴重并發(fā)癥[17]。

膀胱瓣輸尿管成形術適用于狹窄段長度在12cm-16cm，無法進行輸尿管膀胱再植術或輸尿管遠端組織沒有活動性需要修補時。手術需游離輸尿管及膀胱，于膀胱頂部取合適大小的膀胱皮瓣，將其縫合成管狀，再與輸尿管無張力吻合，并行抗反流處理，植入的輸尿管的不能扭曲。經典膀胱瓣為方形瓣，其瓣長與基底長度比≤3:1，皮瓣基底不小于4cm，以保證膀胱瓣的血供，避免壞死。Stolzenburg在機器人輔助下完成了11例Boari皮瓣輸尿管再植入術，均獲得成功。認為是一種安全有效的輸尿管遠端長狹窄再植方法[18]。而螺旋形膀胱瓣在保留膀胱上動脈完整性的基礎上，沿血管分支裁剪成S形瓣，不破壞自身血供，再螺旋管狀縫合。楊嗣星報告了5例使用螺旋狀帶蒂膀胱肌瓣治療輸尿管損傷的患者，手術同時行膀胱腰大肌固定，輸尿管缺損長度在21cm-25cm，其中4例隨訪2～4年未見明顯異常，證明該方式的可行性[19]。另有一種似梯形的膀胱瓣，它是在膀胱前壁做弓形切口，根據輸尿管缺損情況適當增加瓣長，以保護皮瓣無張力吻合，其遠端較寬，能抗反流處理，皮瓣基底寬以保證皮瓣的良好血液供應。Radke等報告12例使用梯形膀胱瓣治療腫瘤相關輸尿管缺損的病例，平均缺損7.5cm，中位41個月的隨訪中84% 的患者腎功能有所改善或保持不變[20]。

Iwaszko[21]等報道了63例輸尿管狹窄患者行輸尿管端側吻合術，該手術適用于遠端和中段較長的輸尿管狹窄，因膀胱容量減少或膀胱自身疾患不能行輸尿管膀胱再植術。可用的輸尿管太短、對側輸尿管病變、腹膜后纖維化、尿路上皮癌等是其禁忌證。手術在保護正常輸尿管血供的前提下分離雙側輸尿管，將患側輸尿管通過腹膜后隧道與對側輸尿管無張力縫合。他們平均隨訪5.8 年，在56名接受隨訪的患者中，54人通暢，證明了手術的長期安全性和有效性。但其術后并發(fā)癥多見，如吻合口處的尿漏、急性腎功能不全等。

自體腎移植術可為輸尿管提供足夠的吻合長度，以達到無張力吻合，主要適用于解剖性或功能性孤立腎，輸尿管嚴重梗阻，其他手術方法不成功的情況。前提是移植腎腎功能良好，腎臟無感染或腫瘤，腎臟血管功能正常。一項研究對2002年至2012年間接受自體腎移植的817名患者進行了評估。其中有 17% 的病例因輸尿管病變進行了自體腎移植，圍手術期死亡率和發(fā)病率分別為1.3%和46.2%。主要并發(fā)癥是移植失敗和出血，分別占10.7% 和9.7%。其他并發(fā)癥包括肥胖、液體和電解質變化、腎功能不全等[22]。

近年國際上出現了不少使用移植替代物治療輸尿管狹窄的病例，其優(yōu)點是很容易達到無張力縫合，且無需過多游離輸尿管及周圍組織。這些替代物包括口腔粘膜、闌尾、小腸、結腸、包皮等。其中口腔粘膜移植物治療輸尿管狹窄報道最早，其可替代3cm-5cm的輸尿管，其優(yōu)點是無毛發(fā)、能抗感染、與潮濕環(huán)境相容；具有固有層，可促進吸收和融合；血管從廣泛，用大網膜包裹后能保證其血供。但存在口周麻木、張口困難和潛在腮腺導管損傷等并發(fā)癥[23]。適用于良性輸尿管近端或中段狹窄，不適合單純吻合的長段輸尿管狹窄患者、及重建手術失敗后復發(fā)的患者。Zhao等在機器人輔助下完成19例頰粘膜替代治療，平均隨訪26月，成功率為90%[14]，體現其療效。

腸代輸尿管技術可用于治療長段或全段復雜輸尿管缺損，可與膀胱腰大肌懸吊術、膀胱瓣輸尿管成形術聯合運用，減少腸管的使用。炎癥性腸病、放射性腸炎、神經源性膀胱、膀胱出口梗阻以及肝腎功能不全是禁忌證。在行腸-膀胱吻合時，需行抗反流，手術方式包括粘膜下隧道法、回腸遠端乳頭瓣法或近端髂腰肌隧道法。目前臨床常用的移植物是回腸，可替代15cm-25cm的輸尿管，甚至可以代替雙側輸尿管。但其并發(fā)癥較多，短期并發(fā)癥如傷口感染、腸梗阻、出血、吻合口漏等；長期并發(fā)癥如反復感染，長期粘液形成和阻塞、代謝性酸中毒和吻合口狹窄等[15]。Armatys使用該手術治療91例輸尿管狹窄患者，平均隨訪時間36.0個月，74.7%的患者腎功能較術前好轉或保持穩(wěn)定，證明該手術方式是可行的治療選擇[24]。而改進型Yang-Monti手術在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在保留腸系膜血供基礎上將回腸進一步裁剪形成輸尿管替代物，重新與輸尿管吻合，優(yōu)點是其需要的回腸段短，裁剪后具有分泌和吸收的腸道面積減少，粘液產生和代謝性酸中毒的并發(fā)癥少見，且能在排尿時主動順行推進尿液排出。Steffens等報告了18例行Yang-Monti手術的患者，平均隨訪4.2年，10名患者的腎功能得到改善，8名患者的腎功能趨于穩(wěn)定，未出現代謝并發(fā)癥或粘液阻塞[25]。當患者無法使用回腸時，也可采用結腸替代，Lazica等報告了14例采用結腸替代輸尿管的患者，在中位隨訪52.4個月，10例患者腎功能良好，所有患者均未出現代謝紊亂、粘液阻塞和狹窄、腸梗阻等癥狀。他們認為該手術適用于腎功能受損和缺乏小腸的患者[26]。

闌尾代輸尿管術適用于中、下段輸尿管狹窄，因其長度有限，可替代的輸尿管不長。優(yōu)點是闌尾吸收黏膜的體積較小，可降低代謝性酸中毒等遠期代謝并發(fā)癥的發(fā)生，其直徑與輸尿管相似，不需要過多的裁剪。闌尾長度不足、闌尾炎等是其禁忌，因此必須對闌尾進行徹底評估。Komyakov等報告了26例闌尾代輸尿管術，術后隨訪 1～21 年，25名患者取得了長期較好的結果，他們認為手術成功需充分游離闌尾盲腸及其腸系膜，保證闌尾與輸尿管無張力吻合[27]。一般而言，因解剖因素闌尾可與右側輸尿管實現無張力吻合，但替代左側輸尿管技術難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高于右側。Shen X等結合闌尾替代術和腰大肌懸吊術重建了2例完整的左側輸尿管，患者隨訪10個月未出現明顯的尿路梗阻跡象，證明該手術方式的可行性[28]。

Bulen介紹了一例使用包皮治療長約5 cm的復雜性上段輸尿管狹窄患者，隨訪 12 個月，患者腎積水沒有進展。他們認為陰莖遠端皮膚是理想的移植材料，幾乎沒有毛發(fā)和脂肪，且容易獲得和使用。在長期隨訪中，包皮移植物的缺點是攣縮和再狹窄的高復發(fā)率[29]。該手術方式目前僅是個例報道，且是開放手術，要更多的病例來評估其效果。

惡性輸尿管狹窄的治療方式有外科重建手術或微創(chuàng)治療。手術能夠解除輸尿管梗阻，但常規(guī)手術風險大、并發(fā)癥多、術后恢復時間長，而患者多處于腫瘤晚期，身體基本狀況較差，常不能承受手術所帶來的創(chuàng)傷。因此，微創(chuàng)治療是較好的選擇，能保持輸尿管通暢，保護腎功能，提高患者生活質量。俞海濤對比常規(guī)手術和雙J管置入術治療惡性輸尿管狹窄患者的療效，結果表明雙J管置入術治療的效果優(yōu)于常規(guī)手術治療，其手術時間短、出血量少、并發(fā)癥低、術后恢復快，能明顯改善患者的腎功能[30]。但Radecka報道了在長期隨訪中發(fā)現雙J管治療惡性輸尿管狹窄梗阻失敗率高，主要原因是管腔堵塞，腫瘤的壓迫影響支架的引流，支架移位等[31]。為解決惡性輸尿管狹窄問題，可選擇兩根輸尿管支架植入或金屬輸尿管支架植入。Liu KL等進行了一項前瞻性研究，對比兩根輸尿管支架與單一輸尿管支架在治療惡性輸尿管狹窄的療效，結果顯示兩根輸尿管支架的通暢時間明顯延長[32]。傳統(tǒng)高分子輸尿管支架抗壓能力有限，對于嚴重狹窄達不到理想的支撐效果，且并發(fā)癥較多。因此可采用金屬輸尿管支架，Moskovitz 等采用 Allium覆膜支架治療49例惡性輸尿管狹窄患者，平均隨訪24月，總成功率為95%[33]。

組織工程替代材料是材料學與組織工程學的結合，通過組織工程支架與種子細胞結合修復受損的組織器官，避免自體組織移植。組織工程支架有三類，一是天然衍生的材料如膠原和藻酸鹽；二是生物衍生支架如小腸黏膜下層及膀胱細胞外基質；三是人工合成材料如聚乙醇酸、聚乳酸等[34]。其中生物衍生支架組織相容性較好，如小腸黏膜下層，它是一種異源的、生物相容的、非免疫原性的膠原基質，在動物實驗中它能誘導輸尿管再生[35]。另外血管細胞外在基質也在研究，利用脫細胞后的靜脈作為支架，將平滑肌細胞、尿路上皮細胞、干細胞等種子細胞接種于支架后移植在體內，以達到替代輸尿管的功能[36]。但目前組織工程替代材料在在支架的生物相容性、支架力學性能、種子細胞的增殖、免疫反應、保證自身的血供、重建輸尿管的神經、恢復輸尿管蠕動等方面存在巨大挑戰(zhàn)，該項技術基本處于動物實驗階段，而動物輸尿管與人類不盡相同，無法在動物模型上完全驗證再生輸尿管的功能，還需不斷研究。