商鑫飛，喬彩娜，曹凱，劉克敏

作者單位：1．首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京100068；2. 中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京100068；3. 北京同仁醫(yī)院，北京100730

踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷(lateral ankle sprain ，LAS)是運(yùn)動中最常見的損傷之一[1]， LAS對韌帶的結(jié)構(gòu)完整性和各種機(jī)械感受器造成損害。75%的踝關(guān)節(jié)損傷患者容易復(fù)發(fā)且40%的踝關(guān)節(jié)損傷患者會發(fā)展成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability，CAI)[2]。在運(yùn)動員中踝關(guān)節(jié)殘余疼痛和不穩(wěn)定感是最常見的主訴[3]，發(fā)生率分別為30.2%和20.4%。隨著復(fù)發(fā)性損傷次數(shù)的增加，殘余癥狀的頻率也會增加[4]。CAI癥狀包括肌力弱、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和慢性疼痛等[5]。相關(guān)的損傷如踝關(guān)節(jié)背屈活動范圍(dorsiflexion range of motion,DFROM)障礙、關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)改變和感覺運(yùn)動障礙可能存在數(shù)十年導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[5-6]。踝關(guān)節(jié)DFROM受限與CAI患者的姿勢控制和平衡障礙相關(guān)[7]。根據(jù)患者情況選擇不同的彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練的效果很明顯[8]。徒手治療是很有效的CAI治療方式，肌肉能量技術(shù)便是一種徒手治療方法[9-10]。肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique,MET)是整骨療法學(xué)的一種[11-12]。MET通過調(diào)動關(guān)節(jié)和拉伸緊繃的肌肉筋膜來改善肌肉骨骼功能，減少疼痛，并改善血液循環(huán)和淋巴回流[12-13]。MET使用輕柔的等長收縮，通過自發(fā)抑制或交互抑制，放松并拉長肌肉[14-15]。MET中患者在一個(gè)精確控制的位置和方向上產(chǎn)生收縮，對抗治療師施加的反作用力[16]。本文旨在探索踝關(guān)節(jié)自我主動訓(xùn)練聯(lián)合MET能否改善慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的踝關(guān)節(jié)的背屈活動度、靜態(tài)平衡、姿勢控制能力、疼痛及主觀不穩(wěn)定感。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年9月～2022年3月北京博愛醫(yī)院慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者40例，均符合國際踝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～50歲；在研究前6個(gè)月曾有踝關(guān)節(jié)扭傷且不伴有其他骨關(guān)節(jié)疾病；坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)評價(jià)量表(Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT)評分24分或更低；無其他下肢骨骼肌損傷史；自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：前庭或平衡相關(guān)功能障礙；研究前6個(gè)月內(nèi)曾有踝關(guān)節(jié)骨折或肌肉韌帶撕裂；研究前6個(gè)月內(nèi)動過外科手術(shù)；年齡>50 歲。本研究經(jīng)過中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No. 2021-128-1)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 本研究中使用的彈力帶長2080mm、寬28.5mm、厚4.5mm。阻力值35kg，力值范圍9.1～45kg。

1.2.1 對照組 采用自我主動訓(xùn)練，包括以下3種訓(xùn)練內(nèi)容：a.帶有阻力帶的踝關(guān)節(jié)自我主動訓(xùn)練，受試者在距小腿關(guān)節(jié)處放置一個(gè)彈力帶，患足踩上一個(gè)臺階，對側(cè)腿伸展成弓步姿勢。束帶向后綁在支架上，告知受試者在避免膝外翻的同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈。b.Kettlebell背屈，受試者采取單膝弓步姿勢，患足穩(wěn)固地放在地面上，同時(shí)將一個(gè)重8kg的壺鈴放在患側(cè)膝關(guān)節(jié)上方，告知受試者進(jìn)行最大范圍的踝關(guān)節(jié)背屈。c.拉帶訓(xùn)練，在這個(gè)練習(xí)中，需要兩根彈力帶。受試者坐在地板上，患側(cè)下肢伸直。其中一根彈力帶環(huán)繞踝關(guān)節(jié)并水平系在固定架上，對關(guān)節(jié)施加牽拉力；另一根彈力帶環(huán)繞腳掌，告知受試者雙手向頭部方向牽拉彈力帶。以上3種訓(xùn)練，受試者重復(fù)做3組，每組10次，每組間休息1min，完成上述所有練習(xí)，每周3次，持續(xù)6周。

1.2.2 觀察組 采用肌肉能量技術(shù)聯(lián)合自我主動訓(xùn)練。受試者在完成以上3種自我主動訓(xùn)練的同時(shí)還要接受專業(yè)康復(fù)治療師的MET治療。肌肉能量技術(shù)包含5個(gè)治療項(xiàng)目，即等長收縮后放松、收縮放松、交互抑制、收縮放松拮抗肌收縮、離心性收縮。訓(xùn)練的主要肌群為脛骨前肌、腓骨長肌、腓骨短肌、腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌。針對踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈和內(nèi)外翻，每種運(yùn)動模式患者抵抗治療師的阻力5～10s，重復(fù)20次。每次30min，每周3次，持續(xù)6周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別在受試者接受治療前及治療6周后采用CAIT評價(jià)量表進(jìn)行評定；采用Active Balancer EAB-100平衡儀測量受試者重心移動軌跡的總長度和重心移動范圍的總面積；利用負(fù)重弓步試驗(yàn)(Weight-bearing lunge test，WBLT)評估受試者的踝關(guān)節(jié)背屈活動度。

1.3.1 CAIT CAIT問卷一共包含9個(gè)問題，分左踝和右踝兩側(cè)，總分30分。CAIT具有較高的診斷特異度和靈敏度，同時(shí)可以預(yù)測出Freeman[18]提出的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的最小標(biāo)準(zhǔn)。問卷主要涉及的方面有日常行走運(yùn)動、急轉(zhuǎn)彎、上下臺階、單腿站立、單腿跳躍、對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主觀控制能力以及發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷后的恢復(fù)時(shí)間。27.5分為該量表的臨界分值，如果評分高于27.5分則表示受檢的踝關(guān)節(jié)不存在功能性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。27.5分以下則提示受檢踝關(guān)節(jié)發(fā)生過扭傷，存在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。評價(jià)得分越低表示受檢踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差，因此該量表既可以用來鑒定踝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，也可以用來診斷踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)的程度[19]。

1.3.2 WBLT 測試時(shí)，受試者面朝墻壁站立，患足平行于一個(gè)卷尺，卷尺固定在地面上，另一條腿以前后串聯(lián)的姿勢放在后面。向前弓步直到前膝接觸到墻壁，足跟不可離開地面。在保持足跟平放在地面、膝關(guān)節(jié)接觸墻壁的同時(shí)，受試者患足離墻壁最近的部分與墻壁之間的最大距離即為WBLT試驗(yàn)的參數(shù)。

1.3.3 Active Balancer EAB-100平衡儀檢測 采用Active Balancer EAB-100平衡儀進(jìn)行檢測。這一系統(tǒng)由壓力平板傳感器、圖像顯示器、ABS20專用平衡處理和分析軟件構(gòu)成。系統(tǒng)收集壓力傳感器上的力學(xué)信號然后轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號傳入電腦進(jìn)行自動分析。本研究采集的參數(shù)為重心移動軌跡總長度(Whole Path Length,WL)和重心移動范圍總面積(Circumference Area,CIRCU A)。

2 結(jié)果

治療前，2組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6周后，2組CAIT評分及WBLT參數(shù)均較治療前顯著增加(均P<0.01), 且觀察組均高于對照組(均P<0.05)；2組WL和CIRCUA均較治療前顯著降低(P<0.01)，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表2，3。

表2 2組治療前后CAIT評分及WBLT參數(shù)比較

表3 2組治療前后WL及CIRCUA參數(shù)比較

3 討論

本研究2組受試者都表現(xiàn)出了較高的治療依從性且均未出現(xiàn)身體不適。結(jié)果表明兩種干預(yù)措施都能有效的改善慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者踝關(guān)節(jié)的背屈活動度、靜態(tài)平衡、姿勢控制能力、疼痛及主觀不穩(wěn)定感，然而2組間各項(xiàng)指標(biāo)的改善程度是不同的。踝關(guān)節(jié)背屈受限普遍存在于CAI患者中，與傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)角度測量相比，本研究中選用的負(fù)重弓步試驗(yàn)具有較高的內(nèi)因子和內(nèi)因子可靠性，且以往的CAI患者研究表明負(fù)重弓步試驗(yàn)與踝關(guān)節(jié)的姿勢控制能力相關(guān)[20-22]。而且踝關(guān)節(jié)背屈受限可能是增加其他結(jié)構(gòu)如前交叉韌帶或跟腱損傷的危險(xiǎn)因素[23]。踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊和軟組織損傷、本體感覺障礙、踝關(guān)節(jié)跖屈肌(特別是腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體)的緊張等都與踝關(guān)節(jié)背屈受限相關(guān)[24-26]。有證據(jù)表明，無論是手法治療還是器械治療，增強(qiáng)距骨后側(cè)滑動都可以改善踝關(guān)節(jié)背屈活動度，而且負(fù)重抗阻運(yùn)動可以有效地改善踝關(guān)節(jié)背屈活動度[7，20，27]。本研究中的肌肉能量技術(shù)及以增強(qiáng)距骨后側(cè)滑動為重點(diǎn)的自我主動訓(xùn)練，均改善了CAI患者的踝關(guān)節(jié)背屈活動度，這與以往的研究結(jié)果是一致的。

疼痛以及主觀不穩(wěn)定感是困擾CAI患者的又一個(gè)難題。研究表明，在踝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感之間存在正相關(guān)關(guān)系，而且CAI患者的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感通常與對急性扭傷的恐懼有關(guān)[28]。本研究采用CAIT量表來評價(jià)CAI患者的疼痛及主觀不穩(wěn)定感。有研究表明，關(guān)節(jié)運(yùn)動和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練可以有效的改善CAI患者的疼痛及主觀不穩(wěn)定感[27,29]。之前Shih等[30]的研究結(jié)果表明僅在關(guān)節(jié)運(yùn)動聯(lián)合神經(jīng)肌肉訓(xùn)練組中CAIT是有改善的，與之相比，本研究中經(jīng)過6周的治療后觀察組和對照組的CAIT評分均有明顯的提高。肌肉能量技術(shù)治療效果的生理機(jī)制涉及多種神經(jīng)和生物力學(xué)機(jī)制，包括痛覺減退、本體感覺增強(qiáng)、反射性肌肉松弛、運(yùn)動系統(tǒng)編程和控制，以及炎性液體的變化等[31]。我們的研究結(jié)果表明了肌肉能量技術(shù)治療CAI患者疼痛及主觀不穩(wěn)定感是有效的，而研究中無論有無應(yīng)用肌肉能量技術(shù)，治療后CAIT值均不能達(dá)到27.5分以上，是否因?yàn)橹委煏r(shí)間問題而影響踝關(guān)節(jié)的治愈，需要進(jìn)一步研究探討。

CAI是一種本體感覺障礙，表現(xiàn)為平衡和姿勢控制障礙[32]。平衡是通過髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動來維持的，當(dāng)關(guān)節(jié)位置不能被正確感知或矯正動作不能以協(xié)調(diào)的方式執(zhí)行時(shí)，就會出現(xiàn)平衡障礙[33]。從軀體感覺、視覺和前庭系統(tǒng)獲得的感覺信息首先傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，然后發(fā)出信號傳遞到軀干和四肢的肌肉以保持姿勢穩(wěn)定[34-36]。姿勢控制的維持還與運(yùn)動系統(tǒng)預(yù)編程反應(yīng)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍和肌肉力量等因素有關(guān)[37-38]。肌肉能量技術(shù)在肌肉收縮時(shí)通過自發(fā)抑制和交互抑制放松并拉長肌肉，同時(shí)刺激高爾基腱器官和肌梭產(chǎn)生肌肉抑制，從而對肌肉進(jìn)行協(xié)調(diào)控制促進(jìn)本體感覺和運(yùn)動的整合[39]。在EAB-100平衡儀測試中，重心移動軌跡總長度越長表示重心擺動越大，重心移動范圍總面積越大表示平衡障礙越嚴(yán)重，重心移動范圍總面積還能反應(yīng)受試者踝關(guān)節(jié)的姿勢控制及細(xì)微調(diào)節(jié)能力[40]。對比觀察組和對照組的研究結(jié)果可以看出肌肉能量技術(shù)可以有效的改善CAI患者的平衡和姿勢控制障礙，在臨床應(yīng)用中是值得推廣的。從重心的轉(zhuǎn)移范圍來看，治療后重心轉(zhuǎn)移范圍有所下降，但是否這些治療方法僅僅改善了踝關(guān)節(jié)背屈功能，并未改善踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，需要進(jìn)一步研究探討。

本研究的局限性在于樣本量小，干預(yù)時(shí)間和觀察周期較短，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)從而無法反映出長期療效。且臨床治療過程中MET與自我主動訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用的先后順序及各自所占比重是否存在差異，日后有待于進(jìn)一步研究探討。