焦愛(ài)菊，趙瑋婧，文淑梅，劉佳，尤紅，李永平

作者單位：甘肅省人民醫(yī)院中法神經(jīng)康復(fù)科，蘭州730000

我國(guó)每年有超過(guò)200萬(wàn)的卒中新發(fā)病例，已成為居民死亡的首位原因，帶來(lái)沉重的疾病與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。在幸存的患者中仍然有70%～80%的患者經(jīng)歷持續(xù)的平衡與運(yùn)動(dòng)障礙，多數(shù)患者合并感覺(jué)和軀干控制能力受損，這導(dǎo)致患者步行能力下降，有大約30%的患者無(wú)法獨(dú)立行走，70%的患者在卒中后1年內(nèi)發(fā)生跌倒[4]。步態(tài)是由平衡、本體感覺(jué)、關(guān)節(jié)和肌肉之間的完整性和協(xié)調(diào)性構(gòu)成的一種復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，與平衡彼此關(guān)聯(lián)又相互影響，對(duì)于大多數(shù)卒中患者，它們主要是由運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙引起的，如肌無(wú)力、肌肉過(guò)度活動(dòng)和痙攣，以及平衡障礙的額外有害作用[5-6]。對(duì)于卒中后的患者，改善其步行能力，增加社會(huì)活動(dòng)的參與度和重返工作崗位的機(jī)會(huì)是康復(fù)的首要目標(biāo)[7]。有研究表明，通過(guò)增加視覺(jué)反饋和改善本體覺(jué)的輸入和輸出可以促進(jìn)平衡和協(xié)調(diào)功能的恢復(fù)，提高步態(tài)穩(wěn)定性，改善平衡和步態(tài)功能[8-10]。Pro-kin平衡訓(xùn)練儀是一套利用視覺(jué)反饋對(duì)人體進(jìn)行全面的動(dòng)靜態(tài)平衡評(píng)估及訓(xùn)練系統(tǒng)，可提供即時(shí)的視覺(jué)反饋，使患者及時(shí)地調(diào)整重心的偏移以及姿勢(shì)的對(duì)稱性，提高下肢的本體覺(jué)和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及軀干控制能力。本研究探討Pro-kin視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡與步態(tài)的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年2月～2021年12月到甘肅省人民醫(yī)院中法神經(jīng)康復(fù)科住院并符合入院標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后偏癱且下肢Brunnstrom分期達(dá)Ⅳ期及以上的患者50例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定和推薦的中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019版中缺血性腦卒中(腦梗死)、腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，并經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診。本研究通過(guò)甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件編號(hào)：2021-080)，所有患者自愿參與并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程6個(gè)月內(nèi)；年齡≥45歲；單側(cè)、初次發(fā)病；下肢Brunnstrom分期達(dá)Ⅳ期及以上；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)分<16分；生命體征平穩(wěn)，神志清楚，病情穩(wěn)定，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)≥27分，能夠理解治療師或儀器指令，并能完成所要求的動(dòng)作；沒(méi)有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：除腦卒中外的其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如周圍前庭系統(tǒng)疾病、脊髓亞急性聯(lián)合變性、周圍神經(jīng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病等；嚴(yán)重骨骼肌肉系統(tǒng)問(wèn)題影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；嚴(yán)重視覺(jué)(包括患側(cè)忽略)和認(rèn)知功能障礙；小腦卒中；未簽署知情同意書者。采用SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)字，再隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各25例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組均接受腦卒中的對(duì)癥支持治療和常規(guī)訓(xùn)練，常規(guī)訓(xùn)練包括平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移、核心肌群訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，20min/次；功能性電刺激，脈沖寬度50μs、輸出頻率20 Hz，20min/次；四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練，NUSTEP型治療儀；參數(shù)設(shè)置Level5，20min/次，以上治療均每日2次，每周6d，連續(xù)2周。觀察組在此基礎(chǔ)上采用PK254型Pro-kin視覺(jué)反饋平衡儀進(jìn)行視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練?；颊哒居谄胶馀_(tái)上，雙足的中軸位于平衡臺(tái)的A1、A5標(biāo)線上，雙側(cè)足弓最高點(diǎn)分別位于平衡臺(tái)的A3和A7標(biāo)線上，兩足之間的夾角為60°。靜態(tài)平衡功能訓(xùn)練：將系統(tǒng)自帶的4個(gè)固定鎖置于平衡臺(tái)下方，患者站立于平衡臺(tái)上，采用系統(tǒng)內(nèi)置的訓(xùn)練方案“穩(wěn)定極限”、“康復(fù)描跡”進(jìn)行訓(xùn)練?；颊咄ㄟ^(guò)自身重心的移動(dòng)來(lái)控制屏幕上的光標(biāo)位置。動(dòng)態(tài)平衡功能訓(xùn)練：去除平衡臺(tái)下的固定鎖，調(diào)節(jié)平衡臺(tái)阻力閥至系統(tǒng)推薦的5，即患者單足置于平衡板上，另一足置于地面上，保持上身不動(dòng)，根據(jù)屏幕上光標(biāo)的指示，通過(guò)踝關(guān)節(jié)控制平衡臺(tái)的移動(dòng)。訓(xùn)練方法采用系統(tǒng)內(nèi)置的“均衡”、“技巧”、“多關(guān)節(jié)”等。訓(xùn)練難度循序漸進(jìn)。每次20min，每天2次，每周6d，持續(xù)治療2周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患者入院接受治療前后由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的同一康復(fù)治療師在安靜環(huán)境下對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定并記錄各項(xiàng)評(píng)定數(shù)據(jù)。

1.3.1 Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)測(cè)試 內(nèi)容包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、起立、上臂前伸、單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目，每一評(píng)定項(xiàng)目分為0、1、2、3、4五個(gè)功能等級(jí)予以計(jì)分。最高分56分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高代表平衡能力越強(qiáng)。

1.3.2 計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試(Timed "Up and Go" Test,TUGT) TUGT是一種快速定量評(píng)定平衡和步行功能的方法，簡(jiǎn)單易行，記錄受試者從準(zhǔn)備好的椅子上站起，行走3米后轉(zhuǎn)身回到椅子坐穩(wěn)所需要的時(shí)間，測(cè)試2次，取其平均值。測(cè)試前告知受試者注意事項(xiàng)，進(jìn)行練習(xí)，測(cè)試過(guò)程中不能給予任何軀體的幫助。

1.3.3 Pro-kin平衡訓(xùn)練儀對(duì)靜態(tài)平衡功能的評(píng)定 將系統(tǒng)自帶的固定鎖置于平衡臺(tái)下方，選擇靜態(tài)平衡測(cè)試，患者穿軟皮的運(yùn)動(dòng)鞋，雙手握住手柄適應(yīng)平衡臺(tái)的移動(dòng)度，掌握自身重心的轉(zhuǎn)移范圍。具體方法：測(cè)試時(shí)患者的雙足足跟并齊使中線位于A5標(biāo)線上，兩足之間的夾角為60°，雙足分別位于平衡臺(tái)的A3和A7標(biāo)線上，雙上肢自然下垂，雙眼注視前方墻面上的藍(lán)色標(biāo)示線，患者通過(guò)自身重心的移動(dòng)來(lái)控制屏幕上的光標(biāo)位置，使身體盡量保持穩(wěn)定維持30s；之后囑患者閉眼，維持30s。每位患者需進(jìn)行2次測(cè)試，取平均值。測(cè)試完成后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成測(cè)試時(shí)睜眼、閉眼狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積，數(shù)值越小，說(shuō)明平衡功能越好。

1.3.4 數(shù)字化跑臺(tái)監(jiān)控儀對(duì)步態(tài)的評(píng)定 在進(jìn)行步態(tài)評(píng)定前向患者及家屬交代注意事項(xiàng)，囑患者注意安全、避免跌倒。受試者穿舒適、安全的鞋站在跑臺(tái)傳動(dòng)帶的中央，雙眼向前平視反饋屏幕，囑患者按照自身情況進(jìn)行行走，測(cè)試者在保證患者安全的情況下逐漸調(diào)整跑臺(tái)速度以達(dá)到符合該患者最舒適、最自然的行走速度即為最終測(cè)試速度。確定測(cè)試速度之后，給予患者3min熟悉跑臺(tái)行走模式。取平均步長(zhǎng)、步頻、步長(zhǎng)變異性分析步態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 BBS、TUGT評(píng)分比較 治療前，2組BBS及TUGT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周后，2組BBS評(píng)分均較治療前有明顯提高(均P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；2組TUGT評(píng)分均較治療前有明顯下降(均P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后BBS、TUGT評(píng)分比較 分，

2.2 Pro-kin平衡儀檢測(cè) 治療前，2組睜眼及閉眼狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組睜眼及閉眼狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積數(shù)值均較治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3，4。

表3 睜眼狀態(tài)下2組治療前后運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度及運(yùn)動(dòng)橢圓面積比較

表4 閉眼狀態(tài)下2組治療前后運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度及運(yùn)動(dòng)橢圓面積比較

2.3 數(shù)字化跑臺(tái)監(jiān)控儀步態(tài)評(píng)定 干預(yù)前，2組平均步長(zhǎng)、步頻、步長(zhǎng)變異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，2組平均步長(zhǎng)及步頻均較治療前明顯增加(P<0.01)，步長(zhǎng)變異性均較治療前明顯減小(P<0.01)，且觀察組平均步長(zhǎng)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，步頻及步長(zhǎng)變異性2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后平均步長(zhǎng)、步頻及步長(zhǎng)變異性比較

3 討論

平衡控制是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，包括保持姿勢(shì)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)平衡，為了保持身體的平衡，神經(jīng)系統(tǒng)的中樞和外周組成部分不斷地相互作用，控制著身體各部位和身體質(zhì)心相對(duì)于其支撐基礎(chǔ)的位置[12]。步態(tài)是人體行走時(shí)的姿勢(shì)，在靜止和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，平衡和姿勢(shì)的控制都與之密切相關(guān)；由來(lái)自外部刺激(如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和體感)的多種感覺(jué)信號(hào)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)區(qū)域的整合，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)[13]。腦卒中后，患者偏側(cè)肢體神經(jīng)功能缺損，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙，常常出現(xiàn)肌肉萎縮、肌張力異常、關(guān)節(jié)僵硬變形等問(wèn)題，隨之其本體覺(jué)障礙，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，其負(fù)重能力也受到影響，從而引發(fā)姿勢(shì)異常、平衡和步態(tài)障礙，最終使步行能力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。

已有研究證明，改善平衡是恢復(fù)步態(tài)最重要的決定因素[15]。有研究表明視覺(jué)通過(guò)影響人體重心分布和軀干控制間接影響平衡的穩(wěn)定性[16-17]，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)無(wú)論是在治療前還是治療后，睜眼狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積數(shù)值均小于閉眼狀態(tài)下的數(shù)值，而且經(jīng)過(guò)視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練，睜眼和閉眼狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積數(shù)值較前分別降低16.43%、6.83%、8.65%、3.64%，這也證明了平衡的姿勢(shì)控制在很大程度上依賴視覺(jué)的調(diào)整。我們的研究表明，治療前2組患者的平衡與步態(tài)指標(biāo)無(wú)明顯差異，治療后2組患者的BBS、TUGT、睜眼和閉眼狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積明顯改善，這與其他研究者的結(jié)果一致[17-18]；不同的是，我們的研究采用數(shù)字化跑臺(tái)監(jiān)控儀對(duì)步態(tài)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示平均步長(zhǎng)、步頻、步長(zhǎng)變異性也得到明顯改善。其原因主要是基于神經(jīng)的可塑性，進(jìn)行為期兩周的標(biāo)準(zhǔn)化的、反復(fù)的平衡與步態(tài)訓(xùn)練，包括重心轉(zhuǎn)移、核心穩(wěn)定訓(xùn)練，形成運(yùn)動(dòng)記憶，同時(shí)通過(guò)刺激肌肉神經(jīng)，增強(qiáng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)信號(hào)輸入，興奮大腦皮層，改善運(yùn)動(dòng)功能，再此基礎(chǔ)上進(jìn)行四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)偏癱側(cè)肢體肌肉力量和運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性和靈活度，提高平衡和步態(tài)能力。

近年來(lái)，Pro-kin平衡儀廣泛應(yīng)用于平衡功能的訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)Pro-kin平衡儀利用適時(shí)的視覺(jué)反饋和有效的本體感覺(jué)刺激改善患者的軀干和重心控制能力，促進(jìn)平衡姿勢(shì)和步態(tài)的穩(wěn)定性[19-20]。有研究結(jié)果表明Pro-kin平衡訓(xùn)練在感覺(jué)輸入和平衡姿勢(shì)控制方面有很好的促進(jìn)作用[20-21]。本研究觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用Pro-kin視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練后，患者的BBS、TUGT、睜眼狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積、閉眼狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度、平均步長(zhǎng)改善程度優(yōu)于對(duì)照組；其中平均步長(zhǎng)提高了62.75%，睜眼狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度提高了21.32%。這樣的平衡評(píng)估與訓(xùn)練結(jié)果與之前的研究結(jié)果一致[22-23]。其中的機(jī)制可能是：①視覺(jué)反饋、前饋?zhàn)饔茫耗挲g增加原本就可以使本體覺(jué)下降，卒中的患者除肌無(wú)力外還存在感覺(jué)異常，這更加需要視覺(jué)的輸入來(lái)維持自我平衡，Pro-kin平衡訓(xùn)練儀適時(shí)的視覺(jué)動(dòng)態(tài)反饋可以補(bǔ)償偏癱患者軀體感覺(jué)功能的喪失，幫助患者有效控制身體重心移動(dòng)，提高軀干的控制能力，及時(shí)糾正異常的姿勢(shì)；在動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練中，平衡臺(tái)左右、前后的活動(dòng)度增加，這就需要在視覺(jué)的輔助下，利用踝、膝關(guān)節(jié)策略來(lái)調(diào)整身體重心的分布，達(dá)到新的穩(wěn)定支撐面[9, 16]。②增加本體感覺(jué)的輸入、輸出：通過(guò)控制平衡板，激活了足及下肢關(guān)節(jié)周圍的本體感受器，再利用視覺(jué)反饋?zhàn)饔幂o助重建正常的本體感覺(jué)，增強(qiáng)神經(jīng)突觸的功能，誘導(dǎo)皮層重組神經(jīng)運(yùn)動(dòng)通路，這樣的運(yùn)動(dòng)過(guò)程在大腦中形成記憶并協(xié)助完成平衡姿勢(shì)控制，提高步態(tài)穩(wěn)定性，從而改善平衡和步態(tài)功能[9]。在訓(xùn)練中，平衡儀的動(dòng)畫圖像顯示增強(qiáng)了患者參與訓(xùn)練的主動(dòng)性和趣味性，對(duì)整個(gè)治療過(guò)程起到積極的促進(jìn)作用。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合Pro-Kin視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練，不僅可以改善腦卒中偏癱患者的平衡功能，而且可以提高步行能力。但是，該研究仍存在不足，樣本量小、治療周期短，且未能對(duì)不同部位的腦梗死進(jìn)行亞組分析，未來(lái)在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)需增加訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)，為臨床康復(fù)治療提供證據(jù)。