王蓓， 熊雨晴， 張珊， 范亞維

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 肝臟外科，湖北 武漢，430030)

門靜脈高壓癥是原發(fā)性肝癌常見的合并疾病，也是造成原發(fā)性肝癌患者死亡的重要因素之一，脾切除術(shù)是目前臨床針對門靜脈高壓癥功能亢進、占位性病變、外傷性脾破裂、脾原發(fā)性疾病以及某些造血系統(tǒng)疾病的主要治療方式[1]?；颊叩男g(shù)后康復(fù)情況是決定其生活質(zhì)量的關(guān)鍵性因素，而科學(xué)且合理的護理干預(yù)措施對促進患者的手術(shù)治療效果和術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要[2]。循證護理以客觀證據(jù)和臨床護理經(jīng)驗為基礎(chǔ)，結(jié)合護理研究及實踐，可以有效規(guī)避護理內(nèi)容的主觀性及盲目性，確保護理工作有據(jù)可依、有證可循[3]。本研究對行脾切除術(shù)治療的門靜脈高壓癥患者采用循證護理干預(yù)的效果進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年12月至2020年12月于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院行脾切除術(shù)治療的90例門靜脈高壓癥患者作為研究對象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。納入標準：① 經(jīng)胃鏡、B超、計算機體層成像和肝穿刺活體組織檢查等確診為門靜脈高壓癥，且伴脾腫大；② 符合脾切除術(shù)指征；③ 手術(shù)治療成功；④ 研究遵循知情同意原則。排除標準：① 合并心力衰竭或惡性心律失常等心腦血管疾??；② 伴有凝血功能異常或患有血液系統(tǒng)疾?。虎?治療依從性較差；④ 合并精神系統(tǒng)疾病、溝通障礙或視聽障礙。將所有患者按隨機數(shù)字表法劃分為對照組和觀察組，各45例。比較2組的性別構(gòu)成比等資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組給予常規(guī)護理，持續(xù)至患者出院。① 術(shù)前護理：門靜脈高壓癥患者于手術(shù)治療期間可能存在多種負性情緒，護理人員在對患者進行體征檢查的同時需主動對其進行疾病及手術(shù)知識的宣教。② 術(shù)前準備：術(shù)前備皮、備血，做青霉素皮試，術(shù)前1 d給予患者流質(zhì)食物，常規(guī)禁食、禁水。③ 體征監(jiān)測：護理人員于術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)測和觀察患者的體征變化情況，保持引流管通暢。④ 術(shù)后護理：手術(shù)結(jié)束后，指導(dǎo)患者進食易消化的食物，補充機體營養(yǎng)物質(zhì)，密切監(jiān)測病情變化，告知患者保持絕對臥床休息，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗凝藥物。分析并評估患者的疼痛程度，采取對應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。針對跌倒、脾破裂和大出血等癥狀采取預(yù)防措施?；颊叱鲈汉?，護理人員對其隨訪2個月，以電話隨訪為主，了解患者的病情發(fā)展情況。

1.2.2 循證護理 觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上落實循證護理，持續(xù)至患者出院。

1.2.2.1 提出護理問題 門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，術(shù)后護理目標主要在于降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，綜合評估患者的實際情況后提出具體的護理問題，主要問題包含腹腔出血、靜脈血栓、腹腔出血和膈下膿腫。

1.2.2.2 循證方法 應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)平臺檢索相關(guān)的護理文獻，尋求護理證據(jù)，評價篩選資料的可靠性和實用性，將獲得的護理證據(jù)、臨床經(jīng)驗、護理專業(yè)技能與患者的護理需求相結(jié)合，制定護理方案。

1.2.2.3 護理實施 以循證問題和證據(jù)為依據(jù)，實施護理方案。① 病情觀察：密切觀察患者的體征、痛苦感和腹部情況，幫助患者定時翻身。告知患者于活動期間注意保護留置的導(dǎo)尿管，避免出現(xiàn)折疊、脫落和感染等現(xiàn)象，在出現(xiàn)異常現(xiàn)象后及時報告醫(yī)護人員。② 基礎(chǔ)護理：護理人員注意保持患者的皮膚清潔，確保床單整潔及干燥，落實皮膚護理，給予患者一定的飲食指導(dǎo)。③ 留置導(dǎo)尿管護理：確?；颊叩哪虻揽诤蜁幉壳鍧?，定期使用濃度為0.5%的碘伏對導(dǎo)尿管近端和尿道口進行消毒處理，每周2次。于大便污染后及時對導(dǎo)尿管進行消毒和清潔，定期更換尿袋。④ 疼痛護理：患者術(shù)后切口疼痛劇烈，肢體活動受限，很容易誘發(fā)不良心理，護理人員注意分散患者的注意力，緩解其疼痛癥狀。對于疼痛閾值較低的患者遵照醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施，如合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵等。⑤ 并發(fā)癥護理：a. 肝性昏迷，此癥狀的影響因素包含高蛋白飲食等，護理人員于術(shù)后及時給予患者保肝藥物，囑其嚴格控制高蛋白飲食。此外，于護理期間積極預(yù)防低血鉀、便秘及消化道出血，保證患者的腸道處于酸性環(huán)境。b. 腹腔出血，密切觀察患者的體征變化，每隔1 h監(jiān)測患者的脈搏、血壓、呼吸頻率和體溫，詳細記錄其24 h出入量。妥善固定胃腸減壓管和腹腔引流管，保證引流通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色以及量。當發(fā)現(xiàn)引流液呈鮮紅色、保持2 h以上，且引流量大于100 mL時，及時向醫(yī)師反饋，作緊急手術(shù)準備。c. 頑固性腹水，為有效預(yù)防頑固性腹水，于患者手術(shù)治療后，確保腹腔引流管處于通暢狀態(tài)，避免發(fā)生管道扭曲和受壓，護理期間準確記錄引流液的顏色和性質(zhì)，遵照醫(yī)囑補充白蛋白及血漿，定期檢查電解質(zhì)情況。d. 深靜脈血栓，術(shù)后評估患者深靜脈血栓的高危因素，例如激素、手術(shù)、靜脈血栓栓塞史等。觀察患者的下肢皮膚溫度、顏色以及足背動脈搏動情況，于患者的小腿下放置軟枕，避免影響小腿深靜脈血液回流。臥床休息期間，護理人員對患者的下肢進行按摩(由遠端至近端)，或指導(dǎo)家屬進行按摩，鼓勵患者開展下肢主動活動。此外，還可采取機械預(yù)防方式，如下肢穿戴醫(yī)用彈力長襪等。對于血液高凝狀態(tài)的患者，需積極采取藥物進行干預(yù)。e. 膈下膿腫，護理人員定時擠壓引流管，在發(fā)生引流不暢時，及時應(yīng)用無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗引流管?；颊叱鲈汉?，責任護理人員對其隨訪2個月，以電話、上門或微信等隨訪方式為主，了解其病情，對于患者存在的疑問進行耐心解答，以解決其護理過程中遇到的問題。

1.3 觀察指標

① 統(tǒng)計2組患者的首次下床活動時間、肛門排便時間、術(shù)后引流量、術(shù)后出血量和住院治療時間。② 統(tǒng)計患者發(fā)生肝性昏迷、腹腔出血、頑固性腹水、深靜脈血栓及膈下膿腫的情況。③ 護理前、護理 24 h、護理48 h和出院前，應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)[4]對患者的疼痛程度進行評估，評分范圍為0～10分，所得分值越高表示為疼痛程度越嚴重。④ 于術(shù)前、出院前，測定患者的白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、血清總蛋白(PT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般治療情況對比

相比于對照組，觀察組的首次下床活動時間和肛門排便時間均更早(P均<0.05)，住院治療時間更短(P<0.05)，術(shù)后引流量和術(shù)后出血量均更少(P均<0.05)，見表2。

表2 2組一般治療情況比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組發(fā)生1例腹腔出血、1例深靜脈血栓；對照組發(fā)生2例肝性昏迷、1例腹腔出血、2例頑固性腹水、3例深靜脈血栓、1例膈下膿腫。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率合計4.44%(2/45)，低于對照組的20.00%(9/45)，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.075，P=0.024)。

2.3 疼痛程度對比

護理24 h、48 h及出院前，2組患者的VAS評分均較護理前降低，且觀察組均低于同期對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組VAS評分比較分)

2.4 肝功能對比

出院前，2組的ALB和TBIL水平均高于護理前(P均<0.05)，PT、AST和ALT水平均低于護理前(P均<0.05)；觀察組的ALB、TBIL、PT、AST和ALT水平均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組肝功能指標比較

3 討論

門靜脈高壓癥因病程較長會導(dǎo)致患者肝功能存在不同程度的損害。治療門靜脈高壓的脾切除術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后可能引起不同類型的并發(fā)癥，包含頑固性腹水等[5-6]。為有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，落實有效的護理干預(yù)措施具有關(guān)鍵性的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后引流量和術(shù)后出血量均少于對照組(P均<0.05)，首次下床活動時間和肛門排便時間均早于對照組(P均<0.05)，住院治療時間短于對照組(P<0.05)，提示循證護理可促進患者盡早康復(fù)。分析其原因，常規(guī)護理局限于常規(guī)注意事項、營造護理環(huán)境及手術(shù)配合，護理措施缺乏針對性及科學(xué)性[7]。與常規(guī)護理模式相比，循證護理具有較強的科學(xué)性及針對性，能夠針對患者的不同情況落實個體化護理，完善體征監(jiān)測、切口護理和引流護理等內(nèi)容，有助于促進患者盡早康復(fù)，縮短康復(fù)進程[8]。本研究結(jié)果表明，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。分析原因在于，術(shù)后采用循證護理針對患者可能存在的并發(fā)癥進行積極預(yù)防，并在發(fā)現(xiàn)異常情況后及時采取對應(yīng)的處理措施，對緩解患者的痛苦感具有正向影響[9]。此外，循證護理以患者為整體，在提出并發(fā)癥護理的相關(guān)問題后尋找證據(jù)，展開最佳的護理服務(wù)，于護理期間強調(diào)臨床實踐中存在的問題，制定個體化的護理方案，對于減少并發(fā)癥的發(fā)生具有積極意義[10]。本研究中，出院前，觀察組的肝功能指標均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。原因在于，循證護理結(jié)合以往護理經(jīng)驗，總結(jié)護理期間的重要并發(fā)癥及護理問題，通過檢索相關(guān)文獻，將科研結(jié)果、臨床經(jīng)驗與患者的護理需求相結(jié)合，采取對應(yīng)的護理措施，對患者身體健康產(chǎn)生積極效應(yīng)。此外，循證護理可提高患者的免疫力，改善手術(shù)操作對遠期肝功能產(chǎn)生的負性影響，從而促進肝功能恢復(fù)[11]。本研究中，護理24 h、48 h后及出院前，觀察組的VAS評分均較同期對照組更低(P均<0.05)。分析原因，循證護理模式根據(jù)門靜脈高壓癥患者的肝功能受損程度、凝血功能障礙情況和術(shù)后疼痛癥狀采取對應(yīng)的干預(yù)措施，根據(jù)實際情況歸納護理問題，采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)尋求證據(jù)，分析資料，制定最佳的鎮(zhèn)痛方案，對于緩解患者的疼痛癥狀具有關(guān)鍵性作用。

綜上所述，門靜脈高壓癥患者行脾切除術(shù)后應(yīng)用循證護理干預(yù)對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有積極意義，且能夠促進患者術(shù)后康復(fù)及肝功能的改善，并減輕術(shù)后疼痛程度，值得借鑒和推廣。