任培才

股骨脛骨骨折是臨床常見的骨科疾病，目前多用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。麻醉方案的選擇在手術(shù)操作、患者體征、術(shù)后恢復(fù)等方面均有較為重大的影響。為進(jìn)一步探討腰-硬膜外聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中效果，現(xiàn)選擇2010年1月至2012年3月期間在湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院擬行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的80例患者行CSEA，效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年3月在本院擬行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的80例患者為研究對(duì)象，男39例，女41例，年齡28～86歲，體重45.5～75.5 kg。ASA分級(jí):Ⅱ～Ⅲ級(jí)。包括股骨頸骨折27例，粗隆間骨折21例，股骨頭無菌壞死18例，骨性關(guān)節(jié)炎14例。術(shù)前常規(guī)檢查，血紅蛋白水平低于100 g/L者占20%，心電圖異常者占89%，伴有心腦血管病史者9%。隨機(jī)將所有患者分為腰-硬膜外聯(lián)合麻醉組(CSEA組)和硬膜外麻醉(EA組)，各40例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁止飲食，肌肉注射0.1 g魯米那，留置尿管。進(jìn)入手術(shù)室后建立留置針靜脈通道，輸注晶體液200 ml，椎管內(nèi)穿刺，嚴(yán)格檢測(cè)患者ECG、無創(chuàng)血壓(BP)以及血氧飽和度(SpO2)。

CSEA組采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺包，取側(cè)臥位，患側(cè)向上，選擇L2-3或L3-4椎間間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后采用25 g腰穿針經(jīng)18 g硬膜外穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔。穿刺成功后20～30 s內(nèi)以1%羅哌卡因混合10%葡萄糖比重液，按照2:1注入2.0～2.2 ml。頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3～4 cm，調(diào)整麻醉平面。硬膜外腔注入2%利多卡因3～5 ml，將麻醉平面控制在T10以下。

EA組患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，選擇L2-3椎間間隙為穿刺點(diǎn)。用18 g腰穿針刺入硬膜外腔，穿刺成功后向頭端置入導(dǎo)管，留置3～4 cm。平臥位，給予2%利多卡因3 ml試驗(yàn)劑量，出現(xiàn)階段性平面后繼續(xù)給予2%利多卡因5～10 ml，將麻醉平面控制在T10～L5節(jié)段。術(shù)中每隔1 h追加一次4～5 ml，2%利多卡因以維持麻醉效果。

手術(shù)過程中持續(xù)面罩吸氧，靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液，根據(jù)出血量的多少輸注200～400 ml的紅細(xì)胞懸浮液。

1.3 麻醉效果測(cè)定 鎮(zhèn)痛效果:優(yōu):切皮時(shí)無痛覺，未用任何輔助藥物;良:切皮時(shí)有感覺但無痛覺，需要應(yīng)用安定類藥物;中:切皮時(shí)有輕微疼痛，必須靜脈輸注安定類和阿片類藥物輔助;差:鎮(zhèn)痛效果不能滿足手術(shù)需要，要改行全身麻醉。肌松效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu):肌肉松弛，手術(shù)操作順利;良:肌肉較緊，手術(shù)尚可進(jìn)行;差:肌肉緊張，手術(shù)無法進(jìn)行。

術(shù)中監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR、SpO2變化，血壓下降＜20%者不用特殊處理，下降＞20%者應(yīng)用降壓藥物;心率下降＜20%者無需特殊處理，心率下降＞20%且＜50次/min時(shí)，靜脈輸注阿托品;以SpO2＜90%或呼吸頻率＜10次/min為呼吸抑制，需要輔助呼吸。術(shù)后2 h內(nèi)觀察患者有無惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、頭痛等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況

表1 兩組患者麻醉效果比較(，例)

表1 兩組患者麻醉效果比較(，例)

分組 起效時(shí)間(min)鎮(zhèn)痛效果 肌肉松弛效果優(yōu)良中差優(yōu)良差CSEA 4.5±0.9 32 8 0 0 40 0 0 EA 12.8±3.6 25 11 2 2 28 9 3

兩組麻醉起效時(shí)間具有顯著性差異(P＜0.01);CSEA組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率100%(40/40)，而EA組則為90.0%(36/40)，有顯著性差異(P＜0.01);肌肉松弛程度 CSEA組優(yōu)100%(40/40)，EA組優(yōu)70.0%(28/40)，兩組相比具有顯著性差異(P＜0.01)。在手術(shù)過程中，兩組麻醉最高平面無顯著性差異，且并未出現(xiàn)改行全麻的患者。

2.2 術(shù)中輔助藥物應(yīng)用情況 CSEA組15例(37.5%)患者術(shù)中應(yīng)用杜冷丁或咪唑安定，EA組31例(77.5%)患者使用杜冷丁、芬太尼或咪唑安定等，相比有顯著性差異(P＜0.01)。CSEA組術(shù)中18例(45.0%)輔助應(yīng)用局麻藥物，EA組39例(97.5%)應(yīng)用，有顯著性差異(P＜0.01)。

2.3 麻醉前后SpO2變化情況

表2 兩組患者麻醉前后SpO2變化對(duì)比

兩組患者術(shù)前、麻醉后10 min內(nèi)血氧飽和度均無顯著性差異(P＞0.05);持續(xù)面罩吸氧后，兩組需氧飽和度仍無顯著性差異(P＞0.05)。在本次手術(shù)中，未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象。

2.4 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行72 h隨訪，CSEA組1例患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，EA組2例有輕微的腰痛，其他患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

目前，我國(guó)臨床上對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)主要采用硬膜外阻滯麻醉，主要依賴于其阻滯平面容易控制、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小等優(yōu)點(diǎn)。硬膜外麻醉具有感覺阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，側(cè)入法穿刺成功率較高，尤其是在L2～3和L3～4間隙穿刺更順利，硬膜外麻對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較少，術(shù)中用藥極易控制，術(shù)后恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛效果好。但硬膜外阻滯麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，往往存在麻醉不完善的情況。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉比單純硬膜外麻醉起效迅速，效果優(yōu)良，本組中CSEA組患者麻醉起效時(shí)間較EA組顯著縮短(P＜0.01)，同時(shí)術(shù)中鎮(zhèn)痛優(yōu)良率、肌肉松弛情況顯著優(yōu)于EA組(P＜0.01)。臨床證明，CSEA能夠充分發(fā)揮腰麻與硬膜外麻醉的雙重優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)單純腰麻帶來的頭痛、頭暈等癥狀，同時(shí)能夠減少術(shù)中輔助用藥，減輕對(duì)患者心腦血管循環(huán)的影響，從而降低麻醉后不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］袁文華.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(36):180-181.

［2］楊安波，杜玲.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的觀察應(yīng)用分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，10:69.

［3］毛劍霞，許靖.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(4):359-359.

［4］盛卓人，王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué).第4版.北京:科學(xué)出版社，2009:742-745.

［5］許文軍.腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)35例效果觀察.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(2):320-321.