管慧琴，龍 云，張 玉，郎 捷

1.上海市第五康復(fù)醫(yī)院藥劑科,上海 201620；2.上海市松江區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康科，上海 201620；3.上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心信息科,上海 201620；4.唐山市人民醫(yī)院藥劑科,唐山 063000

急性心肌梗死(AMI)是常見的急危重癥，主要是心肌持久缺血導(dǎo)致的部分心肌急性壞死所致，具有起病迅速、病死率高的特點(diǎn)[1]。在其早期實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是最有效的方法，而術(shù)后抗血小板治療是預(yù)防支架內(nèi)血栓及動(dòng)脈粥樣硬化血栓的關(guān)鍵[2]。硫酸氫氯比格雷是噻吩吡啶類制劑，能抑制腺苷二磷酸與相應(yīng)血小板受體結(jié)合，阻斷抑制血小板聚集，發(fā)揮良好療效；但其通常會(huì)導(dǎo)致消化道出血，損傷胃黏膜。既往研究表明，合并胃腸道出血的AMI患者病死率高達(dá)37%，因此臨床通常口服質(zhì)子泵抑制劑以降低胃腸并發(fā)癥[3]。奧美拉唑是脂溶性藥物，可對(duì)H+-K+-ATP酶的活性起到一定的抑制效果，從而有效抑制胃酸分泌[4]。本研究對(duì)AMI患者PCI術(shù)后用奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷進(jìn)行治療，探究其效益及風(fēng)險(xiǎn)，以期為AMI的臨床治療提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇AMI患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療前均未使用過質(zhì)子泵抑制藥；③患者均知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他心臟疾病患者；②伴有惡性腫瘤或肝、腎功能障礙患者；③有不規(guī)則出血史、存在消化道潰瘍或痔瘡出血患者；④伴有嚴(yán)重精神類疾病患者；⑤對(duì)本研究藥物過敏患者；⑥合并慢性感染或免疫系統(tǒng)疾病患者。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

2組患者入院后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧等治療，并進(jìn)行PCI治療。對(duì)照組采用硫酸氫氯比格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：25 mg)治療，首次300 mg，次日改為75 mg，同時(shí)使用阿司匹林(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格：25 mg)300 mg，并皮下注射低分子肝素5 000 IU，間隔12 h。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合奧美拉唑(北京太洋藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 mg)治療，奧美拉唑40 mg，2組均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①2組臨床療效比較：治療后，比較2組臨床療效[6]。顯效：患者臨床癥狀基本消失，心電圖可見明顯改善，抬高ST～T段恢復(fù)至等電位水平；有效：患者臨床癥狀有所改善，心電圖提示心功能好轉(zhuǎn)，抬高ST段下移0.05～0.2 mV；無效：未達(dá)到以上治療效果?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。②2組患者心功能比較：治療前后采用Philips7500型超聲儀，S3經(jīng)胸探頭，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心輸出量(CO)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。③2組患者前列腺素E2(PGE2)水平比較：治療前及治療3、7 d后，清晨取患者靜脈血3 mL，以3 000 r·min-1離心10 min，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者血清中的PGE2水平。④2組患者臨床終點(diǎn)事件及其他不良事件比較：采用門診或電話隨訪1年，記錄2組患者臨床終點(diǎn)事件及其他不良事件發(fā)生情況。主要不良心臟事件(MACE)包括心源性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、血運(yùn)重建；胃腸事件：出現(xiàn)顯性或隱性出血，癥狀性潰瘍等；30 d內(nèi)再入院率：出院30 d因急性冠狀動(dòng)脈綜合征再入院。不良事件：觀察2組患者發(fā)生腹瀉、院內(nèi)獲得性肺炎、穿刺部位出血等情況。⑤2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：記錄2組患者治療期間便秘、過敏、腎功能下降等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療后，觀察組與對(duì)照組患者的總有效率分別為93.33%、91.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 (n=60)

2.2 2組患者心功能水平比較

治療后，2組患者LVEF、CO水平均高于治療前，LVESD、LVEDD水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組心功能各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者心功能水平比較

2.3 2組患者PGE2水平比較

治療3、7 d后，觀察組患者的PGE2均高于治療前，且均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前及治療3、7 d后，PGE2水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者PGE2水平比較

2.4 2組患者臨床終點(diǎn)事件及其他不良事件比較

治療后，2組患者的MACE、30 d內(nèi)再入院、腹瀉和穿刺部位出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組胃腸終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組，院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床終點(diǎn)事件及其他不良事件比較 (n=60)

2.5 2組不良反應(yīng)情況

治療期間，觀察組出現(xiàn)1例便秘、1例過敏、1例腎功能下降，對(duì)照組出現(xiàn)2例便秘。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

AMI是一種嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈綜合征，發(fā)病突然，預(yù)后較差，近年來我國(guó)每年新增AMI發(fā)病人數(shù)超過50萬[7-8]。通常采用PCI進(jìn)行治療，而術(shù)后的抗血栓治療是很有必要的。

硫酸氫氯比格雷是血小板表面腺苷二磷酸(ADP)受體拮抗劑，能緩解心肌梗死，并減少血小板的聚集[9]。但其通常會(huì)對(duì)胃腸道有較強(qiáng)刺激，影響患者預(yù)后，因此需采用適應(yīng)的藥物防止胃腸道損傷[10-11]?？诜|(zhì)子泵抑制劑能降低胃腸道潰瘍和出血風(fēng)險(xiǎn)，奧美拉唑能有效抑制胃酸及胃蛋白酶分泌，在服藥6 h后，即可達(dá)到血藥峰濃度，藥效可維持24 h以上，從而有效改善消化道潰瘍及出血情況[12]。但也有研究[13]表明，質(zhì)子泵抑制劑會(huì)對(duì)硫酸氫氯比格雷的藥效產(chǎn)生一定影響，會(huì)減弱其抗血小板聚集，進(jìn)而增加心血管事件的再發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，故特行此研究，以評(píng)估奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷治療AMI的效益及風(fēng)險(xiǎn)。

AMI患者發(fā)病后常表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛、心絞痛、心律失常等癥狀，同時(shí)出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難等情況，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克[14]。本研究治療后，觀察組與對(duì)照組患者的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)治療后2組間LVEF、CO、LVESD和LVEDD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷治療AMI不會(huì)影響其療效，且對(duì)AMI心功能無明顯影響。硫酸氫氯比格雷可促進(jìn)血栓溶解，并能增強(qiáng)花生四烯酸、膠原、凝血酶等誘導(dǎo)的血小板聚集，從而減少梗死相關(guān)冠脈再閉塞而增強(qiáng)溶栓效果，有效改善患者的心功能[15]。硫酸氫氯比格雷的使用存在胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，PGE2是由前列環(huán)素-1產(chǎn)生的胃黏膜保護(hù)因子，能夠強(qiáng)化修復(fù)胃黏膜，抑制胃酸，保護(hù)其上皮細(xì)胞[16]。本研究顯示，治療3、7 d后，觀察組患者的PGE2高于對(duì)照組，而對(duì)照組治療前后PGE2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷可提高患者的PGE2水平，預(yù)防及改善消化道損傷。奧美拉唑能有效促進(jìn)PGE2合成及分泌，保護(hù)胃黏膜[17-18]。

本研究治療后，2組患者的MACE、30 d內(nèi)再入院、腹瀉和穿刺部位出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而觀察組胃腸終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組，院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高于對(duì)照組，證實(shí)奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷未增加其心血管事件發(fā)生概率，能有效降低胃腸終點(diǎn)事件發(fā)生率。分析其原因可能為：硫酸氫氯比格雷是經(jīng)CYP2C19及CYP3A4途徑發(fā)揮作用，即使CYP2C19受奧美拉唑影響，也可以通過其他代謝進(jìn)行[19]；本研究使用奧美拉唑的劑量較少，時(shí)間較短，其血藥濃度可能不足以使CYP2C19的結(jié)合位點(diǎn)飽和，因而并未增加不良心血管事件，反而因其對(duì)胃腸道的保護(hù)作用，能夠降低胃腸終點(diǎn)事件[20]。但奧美拉唑的使用增加了院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率，推測(cè)可能是因?yàn)閵W美拉唑降低了胃酸濃度，而使細(xì)菌得以增殖，導(dǎo)致肺炎發(fā)生。本研究也存在一定不足，樣本量較少，缺少奧美拉唑及硫酸氫氯比格雷代謝血藥濃度等數(shù)據(jù)，因此后期將擴(kuò)大樣本量，并增加血藥代謝濃度研究。

綜上所述，奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷治療AMI具有較好的效果，能提高患者的PGE2水平，保護(hù)胃黏膜，降低胃腸終點(diǎn)事件發(fā)生率，且不會(huì)增加MACE、30 d內(nèi)再入院的發(fā)生率，具有一定的安全性。